Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 5/2003 ЛЕКЦИИ ПО ФАРМАКОЛОГИИ

Адренергические средства beta -Адреноблокаторы


Р.И.Елагин

канд. мед. наук, кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ № 23, Москва

  В предыдущем номере журнала мы рассмотрели роль вегетативной нервной системы в регуляции функций внутренних органов и фармакологию b-адреномиметиков. В данной лекции пойдет речь о препаратах, блокирующих b-адренорецепторы.   

Блокада b-адренорецепторов приводит к следующим сдвигам

  После того, как в 1948 г. R. Ahlquist предположил, что стимулирующее действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему опосредуется двумя типами адренорецепторов, в конце 50-х годов были проведены первые работы по созданию лекарственных препаратов, которые бы подавляли стимулирующие эффекты катехоламинов на сердце. Руководителем исследований, приведших к созданию в начале 60-х годов первых b-адреноблокаторов, был J.W.Black, который в 1988 г. за свои работы в этой области был удостоен Нобелевской премии.
   В клинической практике
b-адреноблокаторы применяются уже почти 40 лет. Перечень заболеваний, при которых с успехом используются b-адреноблокаторы, в настоящее время насчитывает несколько десятков наименований и постоянно пополняется:
   - ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда)
   - артериальная гипертензия
   - нарушения ритма сердца
   - поражение сердечной мышцы неишемического происхождения (гипертрофическая кардиомиопатия)
   - пролапс митрального клапана.
   Кроме сердечно-сосудистых заболеваний,
b-адреноблокаторы оказались весьма полезными при лечении тиреотоксикоза, мигрени, тревожных состояний, абстинентного синдрома, отдельных видов тремора и некоторых других состояний.
   

Торговые названия некоторых представителей группы b-адреноблокаторов

Эффективность b-адреноблокаторов при стенокардии (антиангинальное действие) обусловлена следующими механизмами:

  • b-адреноблокаторы подавляют влияния симпатической нервной системы на сердце, что приводит к уменьшению работы сердца и снижению потребности миокарда в кислороде;
  • b-адреноблокаторы улучшают кровенаполнение коронарных сосудов;
  • b-адреноблокаторы действуют как кардиопротекторы
 

Противоаритмическая активность b-адреноблокаторов связана:

  • с защитой сердца от избыточных симпатических стимулов;
  • снижением автоматизма синусового узла и патологических очагов возбуждения;
  • замедлением проводимости. Применяют b-адреноблокаторы при экстрасистолии, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии и других нарушениях ритма.

Эффективность b-адреноблокаторов при артериальной гипертензии обусловлена блокадой b-адренорецепторов сердца. При этом уменьшаются сердечный выброс и сократимость миокарда, тормозится центральное адренергическое влияние на сердце. В результате этого снижается систолическое и диастолическое давление.
   При артериальной гипертензии b-адреноблокаторы показаны прежде всего больным с высокой активностью симпатоадреналовой системы (повышенный сердечный выброс и тахикардия).

  Долгое вpемя исключением из списка показаний к приему b-адреноблокаторов была сеpдечная недостаточность, ее даже считали одним из главных пpотивопоказаний к приему этих средств. Однако постепенно накапливаются сведения о том, что b-блокаторы не yхyдшают, а, наобоpот, yлyчшают пpогноз пациентов сеpдечной недостаточностью. Это относится к карведилолу, метопрололу, бисопрололу. В основе благопpиятного действия b-адpеноблокатоpов лежит подавление активности симпатоадpеналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и уменьшение токсического влияния катехоламинов на миокаpд.

Классификация блокаторов b-адренорецепторов

 

  Кардиоселективные b-адреноблокаторы вследствие преимущественной блокады b1-рецепторов сердца вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов, бронхов, почек и поджелудочной железы, хотя при увеличении доз эти различия нивелируются.
   По степени селективности b-адреноблокаторы можно распределить следующим образом:
   небиволол = >бисопролол => бетаксолол => атенолол => талинолол => метопролол => ацебутолол => целипролол.
   К состояниям, при которых назначают преимущественно селективные b-адреноблокаторы, относят облитерирующие заболевания артерий, хронические обструктивные болезни легких, высокую физическую активность пациентов, сахарный диабет II типа, портальную гипертензию, беременность.
   Препараты, обладающие симпатомиметической активностью, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений, что имеет значение для больных с наклонностью к брадикардии.
   Необходимо отметить, что кардиоселективность и внутренняя симпатомиметическая активность не оказывают значимого влияния на антиангинальную активность препаратов этой группы. Практически все b-адреноблокаторы с небольшими различиями можно использовать для лечения больных со стенокардией и артериальной гипертензией.
   

Классификация блокаторов b-адренорецепторов в зависимости от их растворимости в жирах и воде

  Степень растворимости в жирах и воде в значительной степени оказывает влияние на фармакокинетические особенности препаратов.
   Липофильные b-адреноблокаторы (например, бетаксолол, карведилол, метопролол, окспренолол, пропранолол) быстро и полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте. Обычно они метаболизируются в печени, что следует учитывать при их назначении больным с нарушенной ее функцией, у пожилых пациентов, больных с сердечной недостаточностью.
   Гидрофильные b-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол) не полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте; обычно в незначительной мере метаболизируются в печени. В основном они экскретируются почками с мочой в неизмененном виде либо в виде метаболитов. При дозировании этих препаратов следует учитывать состояние почек. У больных со снижением клубочковой фильтрации дозу гидрофильных препаратов необходимо уменьшать.
   Некоторые b-адреноблокаторы растворимы как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол, целипролол). Жиро- и водорастворимые препараты имеют два пути элиминации – печеночный метаболизм и почечная экскреция. Половина дозы препарата, как правило, метаболизируется в печени, половина выводится почками в неизмененном виде.   

Побочные эффекты b-адреноблокаторов
   
Побочные эффекты b-адреноблокаторов следуют из их фармакодинамики. Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречаются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, артериальная гипотония, сердечная астма или отек легких, нарушение кровотока в конечностях; со стороны центральной нервной системы – слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, депрессии, нарушение сна, галлюцинации, головная боль, головокружение, парестезия, нарушение памяти; со стороны дыхательной системы – бронхоспазм; со стороны пищеварительной системы – дискинезии желчных путей, тошнота, диарея, запор, метеоризм, ишемический колит; со стороны эндокринной системы – угнетение гликогенолиза, гипер- или гипогликемия у больных сахарным диабетом; со стороны мочевыделительной и половой систем – уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижение либидо и потенции. Возможны такие метаболические нарушения, как повышение атерогенности плазмы крови, гиперурикемия, гиперкалиемия. После резкого прекращения приема b-адреноблокаторов может развиться синдром отмены, проявляющийся увеличением сердечного ритма, учащением приступов стенокардии, отрицательной динамикой артериального давления.    

 

Противопоказания к применению b-адреноблокаторов
   
Противопоказаниями к применению b-адреноблокаторов являются выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада (особенно II и III степени), выраженная артериальная гипотензия и кардиогенный шок, обструктивные заболевания легких, перемежающаяся хромота, синдром Рейно. К относительным противопоказаниям относят дислипидемии, расстройства центральной нервной системы (депрессия).



В начало
/media/provisor/03_05/7.shtml :: Wednesday, 17-Sep-2003 21:04:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster