Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 7/2003 ДИАГНОЗ ЗА 5 МИНУТ

Диагностический алгоритм 'Боль в пояснице'


Комментарий к диагностическому алгоритму “Боль в пояснице”
   
Более 80% людей разного возраста (чаще от 30 до 60 лет) хотя бы один раз в жизни испытывают боль в пояснице, при этом большая часть из них становятся нетрудоспособными по этой причине. Длительность болевого синдрома у половины больных не превышает двух недель, у остальных достигает месяца и более. Небольшие травмы во время работы и занятий спортом становятся ведущей причиной боли в пояснице, однако в этих случаях боль проходит самостоятельно или после применения местных (системных) обезболивающих и нет необходимости в обращении за медицинской помощью.
   Длительно существующая боль в пояснице, которая заставляет обратиться к врачу, обусловлена поражением самих позвонков, межпозвоночных дисков и суставов, связочного или мышечного каркаса позвоночника (рис. 1). При этом заболевание, приведшее к появлению боли, может быть как относительно благоприятным в отношении лечения и прогноза (например, остеохондроз), так и фатальным (метастазы в позвоночник, миеломная болезнь). Помимо этого, болью в пояснице могут сопровождаться заболевания внутренних органов, например пиелонефрит.    

Как разобраться во всех причинах боли в пояснице и дать пациенту обоснованные рекомендации?
   
Для этого необходимо задать несколько вопросов и обратить внимание на следующие признаки.
   1. Возраст
   Чем старше пациент, тем больше вероятность развития у него наиболее частых заболеваний позвоночника: остеохондроза и остеоартроза. Однако не следует забывать, что вместе с этими “возрастными” заболеваниями у пожилых увеличивается риск злокачественных новообразований.
   Для молодых пациентов наиболее частая причина боли в пояснице – небольшие травмы во время занятий спортом. Из собственно заболеваний позвоночника самая частая причина – спондилоартропатии. Помимо боли в пояснице у этих пациентов обязательно присутствуют другие проявления заболевания (псориаз, увеит, уретрит, диарея и др.).
   У детей в возрасте до 10 лет при появлении боли в пояснице в первую очередь исключают заболевания почек и органические заболевания позвоночника (опухоль, остеомиелит, туберкулез). У подростков наиболее частые причины боли в пояснице – те же, что и молодых людей.
2. Связь боли с предшествующей травмой, физической нагрузкой
   
Такая связь присутствует при развитии травм или проявлениях остеохондроза.

3. Сторона боли
   
Односторонняя боль характерна для остеохондроза, двусторонняя – для остеохондропатий.

4. Характер боли
   
Внезапное появление сильной боли, которая практически не уменьшается при приеме традиционных анальгетиков и сопровождается коллапсом, парезом со снижением чувствительности, свидетельствует о наличии разрыва аневризмы брюшной аорты или кровоизлияния в забрюшинную клетчатку. Эти ситуации требуют экстренной медицинской помощи.    
   5. Изменение боли при движении, в покое, в различных положениях
   При остеохондрозе боль усиливается при движениях и в положении сидя, проходит в положении лежа. Спондилоартропатии характеризуются прямо противоположным отношением к двигательной активности: боль усиливается в покое и проходит при движениях.
   6. Суточный ритм боли
   Большинство заболеваний позвоночника имеют суточный ритм боли. Исключение составляют злокачественные новообразования, остеомиелит и туберкулез позвоночника, когда боль постоянная в течение суток.

Рис. 1. Строение позвоночника на поясничном уровне.

Основные причины боли в пояснице

Остеохондроз
   
Самая частая причина острой боли в пояснице – остеохондроз. Причина боли – дегенеративное повреждение межпозвонковых дисков (рис. 2), что в дальнейшем приводит к изменению межпозвоночных суставов и связок. Боль возникает или усиливается после физической нагрузки (подъем тяжести или неловкий поворот), ослабевает в покое (в положении лежа), распространяется по задней поверхности ноги, сопровождается ограничением движений. В анамнезе у таких пациентов, как правило, уже наблюдались подобные приступы.
   При острой боли назначается покой на 2–3 нед и обезболивающие: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – "Дикловит" (диклофенак натрия) и комбинированный препарат "Цефекон Н" (напроксен, салициламид, кофеин), ненаркотические анальгетики – цефекон. После стихания боли рекомендуется специальный комплекс упражнений, при необходимости – мануальная терапия.   

Остеоартроз
   
Остеоартроз часто развивается у пациентов в возрасте старше 50 лет и может сопутствовать остеохондрозу. Основные изменения развиваются в межпозвоночных суставах, что приводит к выраженному ограничению движений. Боль в поясничном отделе позвоночника обычно тупая, ноющая, провоцируется физической или длительной статической нагрузкой (сидением, стоянием), ослабевает в положении лежа.
   В лечении применяются обезболивающие (Дикловит, Цефекон Н), назначаются специальные упражнения, водолечение, мануальная терапия.    

Спондилоартропатии
   
Спондилоартропатиями обозначается группа заболеваний, которая характеризуется поражением крестцово-подвздошных сочленений и суставов позвоночника.
   К ним относятся: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, псориатический артрит, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, реактивные артриты. Болеют чаще молодые мужчины. Боль локализованная, двусторонняя, возникает в покое (усиливается ночью и ранним утром) и уменьшается при движениях. Утром отмечается скованность суставов, которая долго не проходит.
   Для снятия боли и воспалительных явлений назначаются НПВП (Дикловит, Цефекон Н).    

Злокачественные новообразования (миеломная болезнь, метастазы в позвоночник, опухоли позвоночника)
   
Для всех злокачественных новообразований характерна постоянная, глубокая боль в позвоночнике, интенсивность которой не меняется в течение суток.
   Миеломная болезнь – опухолевое заболевание кроветворной ткани. Заболевание обычно начинается в возрасте 50–60 лет и сопровождается болью в позвоночнике и других костях. Выраженное разрушение кости в результате развития опухоли может приводить к спонтанным переломам.
   Метастазы в позвоночник чаще всего наблюдаются при раке легкого, молочной и предстательной желез. При первичных опухолях позвоночника симптомы появляются, когда опухоль сдавливает или прорастает спинномозговые корешки. Помимо выраженного болевого синдрома наблюдается изменение чувствительности, двигательные нарушения, которые неуклонно прогрессируют.
   Купирование боли у больных со злокачественными новообразованиями нередко требует назначения наркотических анальгетиков. Однако в начальной стадии заболевания для купирования болевого синдрома легкой и средней степени тяжести возможно использование Цефекона Н.    

Рис. 2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Тяжелое осложнение остеохондроза – грыжа межпозвоночного диска.

Сердечно-сосудистые заболевания
   
Разрыв аневризмы брюшной аорты или кровоизлияние в забрюшинную клетчатку проявляются сильнейшей болью, коллапсом, парезами и нарушениями чувствительности. В анамнезе у пациентов с кровоизлиянием есть указания на прием антикоагулянтов. Излившаяся кровь сдавливает спинномозговые нервы. Обе ситуации требуют экстренной госпитализации.    

Инфекции
   
Остеомиелит и туберкулез позвоночника хотя и относятся к редко встречающимся заболеваниям, тем не менее не следует забывать, что они могут быть причиной постоянной боли в пояснице, не меняющейся в течение суток. Имеются также общие признаки заболевания: лихорадка и интоксикация. Пациентам требуется лечение в специализированных стационарах.
   Одним из основных симптомов пиелонефрита служит тупая боль в пояснице. Заболевание особенно часто развивается у беременных, сопровождается частым, болезненным мочеиспусканием и появлением мутной мочи. Лечение проводится у специалиста.   

Гинекологические заболевания
   
Боль в пояснице может стать ведущим симптомом альгодисменореи и эндометриоза. При этом необходимо обратить внимание на то, что глубокая, ноющая, разлитая боль всегда связана с менструальным циклом.
   Лечение проводится гинекологом. Для облегчения боли применяются обезболивающие (Дикловит, Цефекон Н).

Повреждение мышц и связок
   
После небольших травм, произошедших во время выполнения физической работы, занятий спортом появляется постоянная поверхностная разлитая боль, которая значительно облегчается местным нанесением обезболивающих (Дикловит гель) или их системным приемом (Дикловит, Цефекон Н). Помимо выраженного обезболивающего эффекта, оба препарата обладают противовоспалительным эффектом, что сокращает время реабилитации.
   
Рис. 3. Тяжелый остеоартроз поясничного позвонка (справа). Обратите внимание на уменьшение размеров позвоночного канала и разрастание костных остеофитов (шипов и наростов) в области тела позвонка и суставных отростков. Слева показан нормальный позвонок того же уровня.



В начало
/media/provisor/03_07/11.shtml :: Wednesday, 15-Oct-2003 21:26:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster