Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 7/2003 ДЕРМАТОЛОГ – ПРОВИЗОРУ

Экзема


Д.В. Игнатьев

врач-дерматолог, ММА им. Сеченова, Москва

Определение
   
Экзема – хроническое рецидивирующее заболевание кожи аллергического генеза, клинически проявляющееся в виде пузырьков, пятен и узелков. Название заболевания происходит от греческого слова eczeo, означающего “вскипать”, и определяет характерное свойство экзематозных пузырьков быстро вскрываться, что напоминает пузырьки кипящей воды.

Причины
   
Экзема может вызываться как экзогенными (химические вещества, лекарственные средства, бактерии, физические факторы и т. д.), так и эндогенными (продукты обмена, антигены микроорганизмов из очагов хронической инфекции) факторами, но чаще всего сразу несколько причин вызывают этот патологический процесс. Поэтому экзему принято считать полиэтиологическим заболеванием.    

Симптомы заболевания
   
Клиническая картина экземы развивается вследствие серозного воспаления эпидермиса и дермы с образованием мелких полостей (пузырьков).
   Выделяют три периода течения экземы: острый, подострый, хронический.
   В остром периоде появляются высыпания мельчайших пузырьков на отечном эритематозном фоне, которые затем быстро вскрываются с образованием точечных эрозий, отделяющих каплями серозный экссудат, напоминающий росу.
   В подостром периоде процесс постепенно стихает, количество пузырьков уменьшается, в очаге выявляется мелкое шелушение, появляются расчесы и усиление кожного рисунка (лихенификация).
   Хроническая стадия характеризуется нарастанием лихенификации и уплотнением пораженного участка кожи.   

Формы экземы
   
В зависимости от причин и особенностей протекания заболевания разделяют несколько форм экземы: истинная, профессиональная, себорейная, микробная, детская, экзема сосков.
   Истинная (идиопатическая) экзема характеризуется высыпаниями в виде островоспалительного, отечного пятна, с последующим образованием на этом фоне множества мелких пузырьков, которые, не успев оформиться, быстро вскрываются. Вскрывшиеся пузырьки оставляют после себя точечные эрозии, из которых выделяется серозный экссудат. Постепенно серозная жидкость подсыхает и образуются корочки серовато-желтого цвета. Процесс протекает волнообразно, поэтому все перечисленные элементы высыпания присутствуют одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы – эволюционный полиморфизм, т.е. наличие различных по виду высыпаний в одном очаге.
   Процесс постепенно переходит в хроническую стадию, выражающуюся в утолщении и лихенификации кожи, появлении трещин. Окраска кожи принимает застойный синюшный оттенок, а помимо корок появляется значительное шелушение. Однако на этом фоне продолжают появляться новые пузырьки, которые в последующем вскрываются.
   Чередование острой и хронической стадии процесса характерно для течения истинной экземы. При этом субъективно при обострении процесса отмечается усиление зуда.
   Чаще всего процесс начинается с кожи кистей, предплечий, стоп и может распространиться по всему кожному покрову. Высыпания обычно симметричны. Больных беспокоит сильный зуд, который нередко бывает настолько интенсивным, что приводит к нарушению сна.
   Вариантом истинной экземы является дисгидротическая экзема, локализующаяся на ладонях, подошвах и боковых поверхностях пальцев, т. е. там, где роговой слой эпидермиса имеет наибольшую толщину. Вследствие этого высыпания представлены множеством мелких пузырьков с плотной покрышкой. Покраснение очага из-за большой толщины рогового слоя выражено слабо. Очаги дисгидротической экземы резко отграничены от окружающей здоровой кожи и нередко окружены ободком отслаивающегося рогового слоя. В центре очагов имеются также микроэрозии, корочки, чешуйки. Эта форма экземы имеет сходство с грибковым поражением кожи, поэтому до начала лечения необходимо дифференцировать эти заболевания.
   Профессиональная экзема развивается при контакте с раздражающими веществами на производстве. Вначале поражаются открытые участки кожи: кисти, предплечья, лицо, шея. Очаги поражения гиперемированы, отечны, с появлением на этом фоне мелких пузырьков, мокнутия; сопровождаются выраженным зудом. Течение процесса длительное, улучшение наступает лишь после устранения контакта с производственным аллергеном (например, во время отпуска). Каждое новое обострения тяжелее предыдущего.    
   Диагноз профессиональной экземы может быть поставлен только профпатологом на основании анамнеза заболевания, клинических проявлений, течения заболевания, выяснения условий работы и определения конкретного вещества, вызывающего аллергический процесс.
   Себорейная экзема развивается у больных себореей на себорейных местах (волосистая часть головы, ушные раковины, область грудины, межлопаточная область, носогубная и носощечная складки), т. е. в областях кожи, богатых сальными железами. Часто процесс усугубляется присутствием в очаге поражения грибов Malassezia furfur, Candida, а также стафилококков. Высыпания представляют собой гиперемированные бляшки или пятна с множеством серых отрубевидных чешуек, в центре имеются мелкие узелки желтовато-бурого цвета.
Дифференциальная диагностика экземы и микоза стоп

   Микробная экзема развивается на месте очагов хронической пиодермии: инфицированные раны, трофические язвы, свищи, ссадины, царапины, ожоги, микозы. Очаги поражения при этом часто располагаются асимметрично, представлены островоспалительными пятнами, на поверхности которых имеются мелкие множественные пузырьки и эрозии с каплями серозного экссудата. Кроме того, на поверхности высыпаний образуется массивное наслоение гнойных корок. Вокруг основного очага на здоровой внешне коже видны отсевы – мелкие пустулы. Чаще всего процесс локализуется в области нижних конечностей.
   Микробная экзема может развиваться у лиц с варикозной болезнью нижних конечностей (варикозная экзема) или после ранений (околораневая экзема).
   Нерациональное лечение микробной экземы или травматизация ее очагов приводит к возникновению вторичных аллергических высыпаний, которые могут быть представлены отечно-эритематозными пятнами, пузырьками, гнойничками. Они при прогрессировании процесса могут сливаться с образованием обширных мокнущих эрозивных участков. При этом происходит переход микробной экземы в истинную.
   Детская экзема отличается более выраженным экссудативным компонентом. Чаще бывает у детей, родители которых страдают аллергическими процессами (бронхиальная астма, аллергический ринит, нейродермит и т. д.). Наиболее часто экзема у детей имеет клинические признаки истинной, себорейной и микробной экзем, при этом на разных участках могут быть проявления различных форм.
   Экзема сосков характеризуется очагами пунцового цвета, местами покрытыми наслоениями корок и чешуек, сопровождающимися мокнутием, трещинами. Процесс резко отграничен от окружающей здоровой кожи и имеет довольно упорное течение. Нередко экзема грудных сосков является следствием травмы при вскармливании ребенка или в результате осложнения чесотки.    

Осложнения
   
Нередко экзема осложняется присоединением вторичной пиогенной инфекции: появляются гнойнички и гнойные корки. Особенно способствуют этому интенсивные расчесы высыпаний, появляющиеся вследствие сильного зуда.    

Экзема и грибковое поражение стоп: в чем отличия?
   
Проблема дифференциальной диагностики экземы и микотического поражения кожи особенно важна из-за принципиального различия в тактике лечения этих двух патологических процессов. При экземе показаны местные кортикостероидные средства (Оксикорт, Полькортолон ТС), а при микозах – антимикотические препараты (Тербизил, Экодакс и Фунготербин). Лечение микозов кортикостероидными мазями может привести к ухудшению процесса.
   При разграничении экземы и микотического поражения стоп обращают внимание на начало заболевания, симметричность поражения, границы очагов, вовлечение в патологический процесс ногтей. Обязательно проводится исследование на наличие патогенных грибов (см. схему).   

Лечение
   
Терапия экземы включает комплекс мероприятий. Всем больным назначается строгая гипоаллергенная диета. Для коррекции невротических расстройств проводится седативная терапия (экстракт валерианы, феназепам и др.). Гипосенсибилизирующая терапия включает внутривенные инъекции растворов хлорида кальция, тиосульфата натрия. Также назначают блокаторы Н1-рецепторов гистамина. При тяжелых формах применяются кортикостероиды внутрь.
   Выбор наружной терапии зависит от стадии процесса. При острой мокнущей экземе традиционно применяют примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом. К современным средствам относятся кортикостероидные средства в виде аэрозолей (Оксикорт, Полькортолон ТС). Они более удобны в применении, чем примочки, а в некоторых случаях при невозможности применения примочек (например, при локализации процесса на коже волосистой части головы), Оксикорт и Полькортолон ТС становятся средствами выбора.
   После прекращения мокнутия целесообразно перейти на масляные, водные или водно-спиртовые болтушки, затем на пасты и охлаждающие кремы или кремы и мази с кортикостероидами. При выраженной инфильтрации (утолщении) кожи в хроническую стадию назначают рассасывающие мази (5–20% нафталановая, 3–10% ихтиоловая, 5–10% АСД–III фракция).
   Особое внимание стоит уделить лечению микробной экземы и экземы, осложненной вторичной пиодермией. Здесь мы сталкиваемся с, казалось бы, неразрешимой задачей. С одной стороны, нужно уменьшить воспалительную реакцию в очаге поражения, что подстегнет патогенную микрофлору, с другой – необходимо проводить антибактериальную (в ряде случаев антимикотическую) терапию, что обострит течение экземы. Выход из этой ситуации есть. Необходимо использовать препараты, имеющие в своем составе глюкокортикостероиды и антибактериальные средства, например аэрозоли "Оксикорт" и "Полькортолон ТС".
   В ряде случаев при лечении этих патологий необходимо системное применение антибиотиков. Следует иметь в виду, что не все антибактериальные препараты можно применять при экземе. Одними из наименее аллергенных и обладающих широким спектром действия являются антибиотики группы макролидов (Хемомицин).



В начало
/media/provisor/03_07/15.shtml :: Wednesday, 15-Oct-2003 21:27:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster