Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 7/2003 ДЕРМАТОЛОГ – ПРОВИЗОРУ

Современное лечение


Игнатьев Д.В.

врач-дерматолог, ММА им. Сеченова, Москва псориаза

   Псориаз (чешуйчатый лишай) – один из наиболее распространенных хронических дерматозов, характеризующийся усиленным размножением клеток эпидермиса, нарушением процессов образования кератина и воспалительной реакцией в дерме. Заболевание имеет многофакторный характер с четкой генетической предрасположенностью. В развитии псориаза предполагается участие иммунных механизмов.
   Эпидемиология. Псориазом страдают около 3% всего населения земного шара, чаще в возрасте от 20 до 50 лет. В климатических зонах с преобладанием низкой температуры и высокой влажностью воздуха распространенность псориаза выше. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
   Этиология. Несмотря на многие проводимые исследования, этиология псориаза в настоящее время не уточнена. Общепризнано, что ведущая роль принадлежит наследственной предрасположенности. Существует несколько концепций происхождения псориаза: вирусная, генетическая (генетические механизмы повышенной способности клеток к размножению), нейрогенная (нейрогуморальный механизм предрасположенности), концепция врожденной нестабильности хромосом и врожденных дефектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации и обмена липидов.
   В возникновении псориаза определенную роль играют перенесенные инфекционные заболевания, очаги хронической инфекции, заболевания печени, травматизация кожи, нейроэндокринные нарушения, инсоляция, прием определенных лекарственных средств (в особенности препаратов лития, антималярийных средств, b-адреноблокаторов), употребление алкоголя, стрессы. Все это может служить пусковым фактором развития псориаза.
   Клинические проявления псориаза характеризуются появлением на коже узелковых (папулезных) высыпаний, которые локализуются на волосистой части головы, лице, туловище, на разгибательных поверхностях верхних конечностей, на бедрах и голенях. Узелки округлой формы с четкими границами, величиной 1–2 мм, розового или насыщенно – красного цвета, на нижних конечностях они часто приобретают синюшный оттенок. Уже с момента появления высыпаний их поверхность покрывается сухими, рыхло расположенными чешуйками серебристо-белого цвета. В результате роста узелки увеличиваются и сливаются друг с другом, образуя бляшки (см. рисунок). Часто при псориазе поражаются ногти и опорно-двигательный аппарат. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер.
   В течение псориатического процесса различают прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии.
   Прогрессирующую стадию характеризует появление мелких зудящих папул. На свежих узелковых элементах чешуйки располагаются в центре, по периферии остается узкий ярко-красный ободок, свободный от шелушения. Узелки имеют правильные округлые очертания и небольшой диаметр. По мере прогрессирования процесса псориатические узелки, увеличиваясь в размерах за счет периферического роста и слияния, образуют значительные по площади очаги поражения – бляшки. В процессе прогрессирования заболевания у одного и того же больного можно обнаружить папулы различных размеров – от милиарных до нескольких сантиметров в диаметре.
   В стационарную стадию шелушение усиливается и занимает всю поверхность папулы. Прекращается периферический рост узелковых элементов, свежие высыпания не появляются. Свидетельством остановки роста псориатических высыпаний является появление нежного ободка вокруг псориатического узелка шириной 2–5 мм, цвета нормальной кожи или несколько бледнее, чем окружающая здоровая кожа.
   В регрессирующей стадии сначала уменьшается шелушение на поверхности выступающих элементов, а затем полностью прекращается; папулы (узелки) уплощаются, значительно бледнеют, постепенно наступает разрешение элементов (либо с центра, либо по периферии) и процесс заканчивается образованием временно существующих депигментированных, реже гиперпигментированных пятен.
   Псориаз может поражать любые участки кожного покрова, однако его излюбленные локализации – разгибательные поверхности конечностей (особенно локтевые и коленные суставы), волосистая часть головы (“псориатическая корона”), область крестца. Нередко отдельные бляшки, особенно в области локтей и колен, держатся долгое время, остаются после разрешения остальной сыпи, в связи с этим их называют “дежурными”.
   У маленьких детей начало болезни бывает нетипичным. Как правило, вначале в складках кожи появляются очаги покраснения с мокнутием, что напоминает опрелость, экзематиды или кандидоз. И только когда высыпания перекидываются на типичные места, диагностика облегчается. Часто первые высыпания находятся на коже волосистой части головы.
   Различают вульгарный псориаз, себорейный псориаз, экссудативный псориаз, ладонно-подошвенный псориаз, псориаз ногтей. К тяжелым формам заболевания относят пустулезный псориаз, артропатический псориаз и псориатическую эритродермию.

Таблица 1. Терапевтическая лестница лечения псориаза

 

Таблица 2. Местная терапия псориаза

Прогрессирующая стадия

Стационарная стадия

 

Регрессирующая стадия

Противовоспалительные

Кератолитические

0,5–2% салициловый крем или мазь

2–5% салициловая мазь

1% серно-салициловый крем (при локализации на волосистой части головы)

Разрешающие

 

10–30% нафталановая мазь

 

5–10% ихтиоловая мазь

 

5–10% серная мазь

 

2,5–5% серно-дегтярная мазь

Раздражающие

 

Псориазин

 

Антипсориатикум

 

Средства с синтетическим аналогом витамина D3

 

Кальципотриол (мазь “Дайвонекс”)

 

Гидрооксиданты

 

Дитранол (палочки Дитрастик)

Все стадии
Кортикостероиды местного действия
(Акридерм, Акридерм СК)

   Клиническая картина вульгарного псориаза описана выше. Это наиболее частая форма псориаза.
   Себорейный псориаз отличается излюбленной локализацией на себорейных участках, т.е. на волосистой части головы, носогубных складках, за ушными раковинами, в кожных складках. При этом высыпания слабо инфильтрированы, их границы менее четкие, чем при вульгарном псориазе, пропитанные кожным салом, псориатические чешуйки приобретают желтоватый цвет и симулируют себорейный дерматит.
   При экссудативном псориазе узелки покрыты рыхлыми серовато-желтыми чешуйко-корками в результате пропитывания чешуек серозным экссудатом. У тучных людей, больных сахарным диабетом, а также у детей младшего возраста в крупных складках появляются очаги утолщения кожи багрово-красного цвета, почти без чешуек, с влажной поверхностью. Очаги поражения имеют четкие границы.
   Ладонно-подошвенный псориаз встречается у 10% больных, чаще у лиц, занятых физическим трудом. Может сопровождаться псориатическими высыпаниями на других участках кожного покрова, а может быть изолированным. Для этой формы характерны четкие границы высыпаний.
   Псориаз ногтей встречается у 2–21% больных псориазом, и может протекать в трех формах: 1) по типу наперстка (на поверхности ногтевых пластинок имеются точечные углубления), 2) пятнистая форма (под поверхностью ногтевой пластинки появляются небольшие пятна красного цвета), 3) псориатический онихогрифоз (ногтевая пластинка утолщается и искривляется, становится похожей на коготь)
   Пустулезный псориаз – тяжелая разновидность псориаза, сопровождающаяся повышением температуры и нарушением общего состояния. Начинается с появления эритематозных отечных очагов, быстро распространяющихся по кожному покрову. На их фоне располагаются множественные пустулезные элементы (содержимое которых на ранних этапах патологического процесса стерильно), а также серозно-гнойные корочки. Кроме кожи, нередко поражаются и другие жизненно важные органы и системы, что в ряде случаев может привести к смерти.
   Артропатический псориаз встречается, по разным данным, у 1–15% больных, протекает длительно, ремиссии короткие. Как правило, поражению суставов предшествуют типичные для псориаза высыпания на коже. В патологический процесс наиболее часто включаются дистальные межфаланговые суставы, развиваются остеопороз и постепенное сужение суставных щелей. Возникшие изменения в суставах носят необратимый характер.
   Псориатическая эритродермия наблюдается приблизительно у 1,5–3% больных, обычно развивается при использовании нерациональной наружной терапии в прогрессирующую стадию псориаза, а также при воздействии неблагоприятных факторов (обычно избыточная инсоляция). Поражение характеризуется инфильтрацией (утолщением) кожи, постепенно кожный покров приобретает красно-бурую окраску с синюшным оттенком, наблюдается обильное шелушение, могут выпадать волосы, разрушаться ногти.

Течение
   
Обычно заболевание длится всю жизнь с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет и обострениями в осенне-зимний период (зимняя форма псориаза) или весенне-летний период (летняя форма). У некоторых больных ремиссия может не наступать. У ряда пациентов постоянно имеются высыпания на излюбленных местах (“дежурные” высыпания). Поражение суставов возможно и при легком течении кожного процесса. Наиболее тяжелым является сочетание пустулезного и артропатического псориазов у одного больного.

Лечение псориаза
   
Подбор наиболее эффективного лечения псориаза зависит от множества факторов, среди которых наиболее важными являются клиническая форма псориатической болезни, распространенность поражения, стадия заболевания, общее состояние пациента. Следует также принимать во внимание возраст, пол больного, род занятий, особенности психики, интеллект, мотивацию, социальный статус.
   Из всего перечня существующих методов терапии псориаза необходимо выбрать наиболее подходящие для конкретного пациента и оценить риск возможных осложнений. Часто пациенты готовы избавится от псориаза любой ценой, невзирая на побочные эффекты от лечения, что недопустимо, ведь “лечение не должно быть тяжелее самой болезни”.
   Для правильного выбора терапии удобно использовать символическую терапевтическую лестницу. В основании ее находятся смягчающие средства. Чем выше, тем сложнее и ответственнее терапия, тем больше риск осложнений. Чем тяжелее протекает псориаз, тем выше стоит подняться для выбора лечения (табл. 1).
   Более подробно рассмотрим наружную терапию псориаза (табл. 2). В различные стадии болезни перед наружной терапией ставятся различные задачи.
   В прогрессирующей стадии необходимы противовоспалительные средства: 0,5–2% салициловый крем или мазь, 1% серно-салициловый крем (при локализации на волосистой части головы). Применение раздражающих препаратов и высоких концентраций действующих веществ может вызвать обострение процесса.
   В стационарную и регрессирующую стадии применяют кератолитические (2–5% салициловая мазь), разрешающие (10–30% нафталановая мазь, 5–10% ихтиоловая, серная мази, 2,5–5% серно-дегтярная мазь) и раздражающие средства (Псориазин, Антипсориатикум).
   На всех стадиях псориаза показаны кортикостероидные средства для местной терапии (Акридерм, Акридерм СК). Это наиболее распространенный метод лечения псориаза благодаря быстрому достижению эффекта и удобству в применении. Эффективность местной кортикостероидной терапии можно увеличить при нанесении мази под окклюзионную повязку, однако вместе с этим усилятся и побочные действия местных стероидных средств. При псориазе предпочтительнее использование стероидных кремов и мазей, содержащих салициловую кислоту (Акридерм СК).
   Профилактическое лечение включает седативную терапию, витаминотерапию, коррекцию имеющихся соматических и нервно-психических заболеваний, физиотерапевтические процедуры, повторные курсы санаторно-курортного лечения. Рациональное, нераздражающее местное лечение в прогрессирующей стадии является профилактикой псориатической эритродермии. Необходимо диспансерное наблюдение за всеми больными псориазом.



В начало
/media/provisor/03_07/20.shtml :: Wednesday, 15-Oct-2003 21:27:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster