Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 7/2003 ИНТИМНО

Климактерий как с ним жить?


В.Д. Забелина

канд. мед. наук, врач-эндокринолог

Сегодня на российском фармацевтическом рынке появляется новый современный гормональный контрацептивный препарат “Белара” (фирма “Грюненталь”, Германия).
Белара представляет собой современный монофазный низкодозированный гормональный контрацептив, содержащий в качестве эстрогенного компанента этинилэстрадиол.
Второй компонент представлен 2 мг ХМА, который является производным натурального прогестерона. В отличие от гестагенов, производных 19-норстероидов, ХМА обладает лучшим профилем безопасности для печени: система цитохрома Р-450, которая используется в качестве метаболического пути для превращений большинства лекарственных препаратов не затрагивается при метаболизме ХМА, поэтому риск лекарственных взаимодействий минимален.
Одним из способов оценки контрацептивной надежности тех или иных средств, служит индекс Перля, который равен числу беременностей у 100 женщин/лет, применяющих определенный метод контрацепции (см. таблицу). Если этот индекс меньше 1, то надежность применяемого метода оценивается как очень высокая. Индекс Перля для препарата “Белара” составляет 0,34.
Белара не только обеспечивает высокий контрацептивный эффект, но и способствует нормализации ритма менструаций, причем цикл становится стабильным с самого начала приема препарата. Дополнительно к этому сокращается длительность и интенсивности менструальноподобного кровотечения, что предотвращает развитие анемии.
ХМА не имеет антиминералокортикоидного действия (отсутствует задержка жидкости в организме) и не оказывает андрогенного действия, более того, он проявляет антиандрогенные свойства, что особенно актуально при наличии сопутствующей патологии – себореи, угревой сыпи, умеренных проявлений излишнего роста волос на лице (гирсутизма).
Отдельно следует отметить хороший профиль безопасности препарата “Белара”: отсутствует клинически значимое влияние на углеводный обмен, артериальное давление, липидный обмен, настроение, аппетит, половое влечение и массу тела. Отсутствует повышенный риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими оральными контрацептивами второго поколения. С Беларой женщины чувствуют себя комфортно.
Таким образом, за счет высокой контрацептивной надежности, безопасности и наличия благоприятных дополнительных эффектов для кожи и волос, препарат “Белара” можно считать одним из перспективных и современых средств для всех женщин, которые хотят больше, чем просто эффективная контрацепция.
Климактерий – когда он наступает?
   
Переходный период в жизни женщины от репродуктивного возраста к старости получил название климактерия (от греческого слова, которое означает “ступеньки лестницы”). В этот период в репродуктивной системе постепенно снижается и “выключается” функция яичников. В климактерии выделяются следующие фазы:

   Выделение фаз климактерия важно для выбора лечения, хотя временные параметры это периода до некоторой степени условны и имеют индивидуальные особенности. Менопауза – этого одна из многих перемен, которые испытывают женщины, причем особенно знаменательная. В современном западном обществе менопауза наступает в среднем в возрасте около 50 лет, ранняя менопауза – прекращение менструаций в 40–44 года, преждевременная менопауза – прекращение менструации в 37–39 лет.
   Так как менопауза не является болезнью, а только физиологическим состоянием, то было бы ошибочно называть изменения, происходящие в организме, “симптомами”. На самом деле они – признаки перехода от репродуктивного состояния к нерепродуктивному, увы, неизбежного для каждой женщины в зрелом возрасте.   

Как поддерживается нормальный менструальный цикл
   
Регулярность менструального цикла женщины обеспечивается циклическими изменениями уровней гипоталамических и гипофизарных гормонов. Гонадотропин-рилизинг-гормон, вырабатываемый в гипоталамусе, регулирует активность гипофиза, продуцирующего фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ) в определенном ритме.
   В первой половине менструального цикла, так называемой пролиферативной фазе, преобладает ФСГ. Этот гормон стимулирует созревание фолликулов яичников и выделение ими эстрогенов (эстрадиола, эстрона и эстриола). Повышение концентрации этих гормонов приводит к утолщению слизистой матки (эндометрия), что является необходимой подготовкой к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки и вынашиванию плода. В момент созревания и выхода фолликула на поверхность яичника происходит изменение концентрации гормонов гипофиза в крови: резко повышается уровень ЛГ и снижается ФСГ. Значительный выброс гипофизом ЛГ в кровь вызывает разрыв фолликула и выход созревшей яйцеклетки в фаллопиеву трубу – овуляцию. Некоторые женщины даже ощущают момент высвобождения яйцеклетки как острую боль в середине цикла.
   Вторая половина менструального цикла называется “фазой желтого тела”, так как на месте разорвавшегося фолликула остается желтоватое образование. Оно начинает вырабатывать гормон прогестерон, который стимулирует образование все более толстых слоев эндометрия, возможного “ложа” для яйцеклетки в случае оплодотворения. Если оплодотворения не произошло, то желтое тело отмирает, прекращается выделение им прогестерона и эстрогенов, и уровни этих гормонов в крови падают. Поскольку эндометрий не получает гормональной поддержки, нужной для роста, то утолщенная слизистая оболочка матки разрушается и начинается менструация.    

Что происходит в эндокринной системе в климактерии
   
Пременопауза знаменуется истощением количества фолликулов и значительной вариабельностью концентрации гормонов яичников. Циклы могут колебаться от регулярных овуляторных до длительной задержки менструаций. Фолликулы теряют способность отвечать должным образом на стимуляцию ФСГ и ЛГ, и концентрация этих гипофизарных гормонов в крови растет. Так организм пытается стимулировать выработку эстрогенов, содержание которых снижено. Теряется цикличность и повторяемость выделения гипофизарных гормонов.    

Как изменения в эндокринной системе отражаются на состоянии здоровья
   
В период менопаузы здоровье женщины подвергается серьезным испытаниям. Конечно, степень выраженности и вид климактерических расстройств, их значимость для самочувствия женщины значительно варьируют и зависят от генетических особенностей человека, уровня эстрогенов на протяжении жизни, привычек и образа жизни. Однако установлено, что решающее значение в возникновении расстройств постклимактерического периода имеет уровень половых гормонов – чем он ниже, тем больше неполадок в организме.
   У 60–80% женщин в перименопаузе или постменопаузе могут появляться различные клинические проявление дефицита эстрогенов – климактерические расстройства, которые охватывают практически все органы и системы.   

Нервная система
   
Появляются беспричинное беспокойство, эмоциональные нарушения (вплоть до психоза, бреда ревности и суицидальных попыток), депрессия, бессонница, забывчивость, снижением мыслительных функций. Изменения функции гипоталамической системы проявляются приливами жара, повышенной потливости, гипертензии и/или ожирения, изменения аппетита. Подобные симптомы возникают раньше всего и очень тяжело переживаются женщинами, поскольку мешают привычным занятиям, снижают самооценку и работоспособность, изменяют межличностные отношения и могут привести к значительным эмоциональным проблемам в семье и на работе. Именно эти расстройства заставляют женщин в переходном возрасте принимать транквилизаторы и другие успокаивающие средства, использовать снотворные, но, увы, эффект от этих средств не всегда удовлетворителен.
   К поздним обменным нарушениям в постменопаузе, происходящим в нервной системе, относится развитие болезни Альцгеймера.   

Мочеполовая система
   
Климактерические изменения в мочеполовой системе проявляются сухостью, зудом и жжением во влагалище, болью при половом акте, рецидивирующими вагинальными кровотечениями, опущением стенок влагалища. Часто развивающийся атрофический цистоуретрит проявляется нарушением контроля и болью при мочеиспускании. Все это может способствовать снижению сексуальной активности женщины, отсутствию удовлетворенности сексуальными отношениями и может приводить к развитию глубоких психологических расстройств, депрессии, нарушению сексуальной гармонии, конфликтам в семье вплоть до ее распада. Естественно, такое развитие событий только усугубляет психологические проблемы женщины в климактерическом периоде и затрудняет ее адаптацию.   

Постменопаузальный остеопороз
   
Постепенно прогрессирующая потеря костной массы начинается с момента естественной или хирургической менопаузы и может привести к развитию переломов костей через 10–15 лет после “выключения” функции яичников. В развитии постменопаузального остеопороза наиболее важную роль играют два фактора: масса костной ткани перед наступлением менопаузы и скорость потери костной массы.
   В высокоразвитых странах остепороз (“молчаливый вор”) развивается у 25–40% женщин в постменопаузе. Остеопороз является причиной страданий и инвалидизации, значительного повышения частоты переломов костей и представляет собой важную социально-экономическую проблему. Сложность ранней клинической диагностики постменопаузального остеопороза в том, что течение его нередко бессимптомное или малосимптомное. Поэтому нередко это заболевание впервые выявляется при обследовании по поводу переломов костей. Общими признаками остеопороза для всех больных является сутулость и снижение роста (из-за снижения высоты позвонков) – так называемый вдовий горб. Начальные проявления остеопороза можно диагностировать только при проведении специального исследования, например денситометрии.   

Сердечно-сосудистая система
   
Дефицит эстрогенов в постменопаузе и после овариэктомии в молодом возрасте сопровождается появлением множества факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку исчезает защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, нарастают возрастные изменения – у женщин в постменопаузе прогрессивно увеличивается частота сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца. Неутешительно, но Россия лидирует в Европе по частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин и мужчин.    

Как корректировать климактерические расстройства и кому это особенно необходимо
   Поскольку большое количество заболеваний в климактерии возникает из-за недостаточности функции яичников, представляется логичным использовать для их лечения и профилактики заместительную гормональную терапию (ЗГТ).
   Цель ЗГТ – фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. При этом важно достижение минимальных и оптимальных уровней гормонов в крови, которые бы обеспечивали лечебный и профилактический эффект при минимальных побочных эффектах эстрогенов (особенно в эндометрии и молочных железах).
   Основные принципы ЗГТ:

  В последние годы наметилась тенденция к раннему применению ЗГТ в следующих случаях:

  Режимы и длительность заместительной гормональной терапии
   
В настоящее время разработано три основных режима ЗГТ:
   1. Монотерапия эстрогенами или прогестагенами.
   2. Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме.
   3. Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме.   
   Для каждого из режимов существуют свои показания, поэтому к назначению ЗГТ подходят индивидуально.

При исследовании опыта практического применения препарата “Сигетин” на кафедре акушерсва и гинекологии НГМА у пациенток с климактерическим синдромом и пациенток с синдромом после овариэктомии получены следующие результаты:

  • Препарат “Сигетин” обладает высокой терапевтической активностью в отношении астеновегетативных и психоэмоциональных нарушений у женщин с СПО и КС.
  • В результате 30-дневной терапии препаратом “Сигетин” у 31 (86,1%) женщины с КС и СПО приливы исчезли или значительно уменьшилось их количество, ночные поты – исчезли у 11 женщин (30,5%), уменьшилось их количество – у 21 (58,3%) больной; у 23 (63,8%) пациенток нормализовался или улучшился сон, у всех женщин стабилизировалось эмоциональное состояние и общее самочувствие. 26 (72,1%) женщин отметили общий положительный эффект от проводимой терапии.
  • Женщины, испытывавшие трудности в сексуальной жизни, связанные с возрастными изменениями слизистой оболочки влагалища, отметили значительные положительные изменения.


   Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначаются прерывистыми курсами по 21–28 дней с недельными перерывами или в непрерывном режиме. В последнее время все шире стали использоваться эстрогены в виде пластырей и гелей.
   Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) показана женщинам с интактной маткой в перименопаузе. Можно использовать готовые двух- или трехфазные препараты, или применять препараты эстрогенов с добавлением в течение 10–12 дней прогестагенов. Выбор конкретного препарата будет зависеть от индивидуальных особенностей протекания климактерия.
   В настоящее время существует мнение, что длительность ЗГТ должна составлять в среднем 5–7 лет, что дает реальную возможность профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, лечения урогенитальных расстройств.
   Перед назначением ЗГТ проводится тщательное обследование, которое поможет установить не только показания, но и выявить возможные противопоказания к лечению.    

Противопоказания к заместительной гормональной терапии
   
За последние 10 лет число противопоказаний к ЗГТ уменьшается, что связано с появлением новых гормональных препаратов с низким содержанием эстрогенов и прогестагенов, а также с накоплением новых данных об их действии в период климактерия.
   Абсолютными противопоказаниями к ЗГТ являются:

  Противопоказания к приему эстрогенов:

   Относительные противопоказания для ЗГТ – миома матки, эндометриоз, венозный тромбоз и эмболия в анамнезе, мигрень, эпилепсия, желчнокаменная болезнь, семейная гипертриглицеридемия, рак яичников и шейки матки в анамнезе, повышенный риск развития рака молочной железы.
   К побочным эффектам ЗГТ относят нагрубание молочных желез, снижение или повышение массы тела (у 4–5% женщин), тошноту, пастозность, задержку жидкости, головные боли. При нагрубании молочных желез лечение не отменяют, но для облегчения состояния можно назначить мастодинон или кламин.
   Что кроме заместительной гормональной терапии можно применять для лечения климактерических расстройств
   Сигетин (Нижфарм) – аналог женского полового гормона синестрола, хорошо известен в акушерской практике и используется в терапии климактерических расстройств, при постовариэктомическом синдроме (после оперативного удаления яичников, лучевой терапии), особенно при наличии абсолютных и относительных противопоказаний к ЗГТ, а также при отказе женщины применять ЗГТ. Сигетин связывается в организме с эстрогенчувствительными рецепторами гипофиза, гипоталамуса и миометрия и блокирует их соединение с натуральными эстрогенами. Взаимодействие Сигетина с рецепторами дает информацию в регуляторные центры гипоталамуса, соответствующую высокому периферическому уровню эстрогенов. По принципу отрицательной обратной связи это приводит к снижению избыточной продукции ФСГ (характерной для климактерического периода) и уменьшению вазомоторных и эмоционально-вегетативных расстройств.
   Сигетин (производное дифенилгексана) – структурно близок синестролу, но замена у фенольных колец гидроксильных радикалов на сульфокалиевые или натриевые группы обеспечила весьма значительные изменения свойств: нет канцерогенного влияния на миометрий и молочные железы, на фоне приема препарата снижается уровень холестерина и триглицеридов. При использовании Сигетина токсических явлений не выявлено, но возможна индивидуальная непереносимость. Применение Сигетина в дозе 50–100 мг/день (или через день) приводит к значительному ослаблению климактерических расстройств (потливости, приливов, расстройств сна, раздражительности, подавленности и др.) уже на 4–6-й день. В дальнейшем при поддерживающей терапии соматические и психические расстройства полностью купируются без назначения седативных средств.



В начало
/media/provisor/03_07/29.shtml :: Wednesday, 15-Oct-2003 21:28:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster