Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 7/2003 ФАРМКРУЖОК

Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний


О.Н.Минушкин, Г.А.Елизаветина

Медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Что такое кислотозависимые заболевания?
   
Кислотозависимыми заболеваниями в настоящее время обозначаются как состояния, в которых соляная кислота выступает как реализующий фактор, так и ситуации, где соляная кислота поддерживает течение (прогрессирование) болезни и в лечении которых без блокады секреции (или связывании кислоты) обойтись нельзя.    

К таким заболеваниям относятся:

   В целом представление о кислотозависимых заболеваниях начало формироваться более 100 лет назад, тогда же были открыты и основные стимуляторы желудочной секреции. Однако первые препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию, появились около 50 лет назад, а наиболее эффективные средства, блокирующие протонную помпу, – только в последние годы.
   Сравнительно недавно также удалось уточнить роль Helicobacter pylori в генезе язвенной болезни. В связи с этим изменилась и тактика лечения язвенной болезни, которая на сегодняшний день базируется на двух основных подходах:
   1) эрадикационной медикаментозной терапии в случае обнаружения инфекции Helicobacter pylori и
   2) эффективном подавлении желудочной кислотной продукции современными антисекреторными препаратами.
   В настоящее время доказано, что рубцевание язвы происходит во всех случаях, когда удается поддержать показатели внутрижелудочного рН>3,0 в течение 18 ч на протяжении суток. Перечень препаратов, применяемых для подавления кислотно-пептической агрессии, представлен четырьмя группами средств: блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы париетальных клеток желудка, антихолинергические средства и антациды.
   Эти препараты различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение внутрижелудочного рН. Это удобно потому что уровень кислотопродукции у разных больных неодинаков, и они нуждаются в разной степени подавления кислотной продукции.
   Вторым после язвенной болезни наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием является ГЭРБ. Морфологическую сущность ее составляют изменения пищевода, обусловленные забросом и длительной экспозицией в нем желудочного (а в случае резецированного желудка – дуоденально-панкреатического) содержимого. В развитии ГЭРБ важную роль играют снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение пищеварительной перистальтики и механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (в случаях резецированного желудка – от желчных кислот и лизолецитина), снижение резистентности слизистой пищевода к ацидопептическому повреждению.

Как можно классифицировать антациды?
   Традиционно все антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся.
   К всасывающимся антацидам относятся:
   
• натрия гидрокарбонат (сода – NaHCO3);
   • магния окись (жженая магнезия);
   • магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;
   • кальция карбонат основной – СаСО3;
   • смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na, бикарбонат Na);
   • смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);
   • смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).
   Они нейтрализуют соляную кислоту, но их действие весьма непродолжительно; всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов; часть из них обладает феноменом “рикошета”, т.е. стимулирует желудочную секрецию, поэтому их использование носит симптоматический характер для купирования тех или иных симптомов желудочной дискинезии, а прием носит разовый характер.
   Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью. Продолжительность их действия достигает 2,5–3 ч. Они подразделяются на три группы –
   Первая – алюминиевая соль фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель – фосфалюгель);
   Вторая – алюминиево-магниевые антациды (алмагель нео и др.)
   Третья – алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (топалкан)
   Другим очень важным свойством антацидных препаратов является их протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов. Открытие этого феномена явилось очень важным фактором, повысившим интерес к использованию антацидов. Еще одним важным свойством антацидов является их способность к связыванию желчных кислот. И наконец, как выяснилось в последнее время, они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локально регенеративные процессы.
 Какое же место должны занимать антацидные препараты в современных

схемах лечения кислотозависимых заболеваний?
   Если говорить о язвенной болезни, то нет никакого сомнения в том, что в случаях, когда заболевание ассоциировано с Helicobacter pylori, лечение должно начинаться с эрадикации инфекции, а в дальнейшем должна быть продолжена терапия блокаторами секреции до рубцевания язвы. В этой ситуации антацидные препараты могут быть использованы в двух случаях: 1) при отмене блокаторов секреции с целью предотвращения феномена “рикошета”; 2) когда язва демонстрирует элементы резистентности рубцевания, антациды могут быть добавлены, исходя из их протективного эффекта и эффекта фиксации факторов роста с целью стимуляции клеточной регенерации и ангиогенеза. Если язва не ассоциирована с Helicobacter pylori, то антациды могут быть использованы и в виде монотерапии (речь идет о небольших, до 8 мм, дуоденальных язвах, у больных с коротким язвенным анамнезом), и в виде комбинированной терапии, там, где протективный эффект необходим; особые показания к введению антацидов в комплекс лечения имеются у больных с длительно не заживающими язвами (при этом используется феномен фиксации факторов роста).
   Что касается лечения ГЭРБ, то еще в 1990 г. антациды были предложены в лечении первых стадий болезни в виде монотерапии. Другие стадии болезни требуют иного подхода и, как правило, комплексного воздействия. Эффективность антацидов как монотерапии подтверждена в лечении ранних стадий ГЭРБ, особенно у пожилых больных и детей, где антацидам следует отдавать предпочтение. В ряде работ эффективность антацидов сравнивалась с действием блокаторов Н2-рецепторов гистамина. При этом показана высокая эффективность антацидов, не уступающая блокаторам Н2-рецепторов гистамина как по купированию клинических проявлений диспепсии, так и по динамике морфологического субстрата, что в первую очередь связано с протективным эффектом.
   Особое место антациды должны занять в педиатрической практике, так как детская патология развивается в растущем организме с “незавершенным” гормональным статусом; с неустойчивой секрецией и моторикой и несовершенной системой кровоснабжения. В двух наших работах проанализированы результаты лечения более 400 детей в возрасте от 6 до 15 лет (патология – эрозивный гастрит, дуоденит, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь). Показано, что невсасывающиеся алюминий/магний-содержащие антациды у детей являются эффективным средством лечения и профилактики кислотозависимой патологии. Они должны рассматриваться в качестве средства базисной терапии, так как обладают двойным механизмом действия (сочетание цитопротективной активности и способности нейтрализовывать соляную кислоту). При этом риск развития побочных эффектов оказывается минимальным (не влияют прямо на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, не вызывают вторичного увеличения желудочной секреции, метаболического алкалоза). Препараты хорошо переносятся. Если же требуется (из-за недостаточного эффекта) сочетанное лечение с использованием блокаторов секреции и прокинетиков, то доза антацидов может быть значительно меньше.
   В лечении рефлюкс-гастрита невсасывающиеся антациды являются препаратами выбора, так как они ингибируют желчные кислоты и лизолецитин, являющиеся основными повреждающими факторами.
   Если говорить о кислотозависимых заболеваниях протекающих с гипермоторикой кишечника и послаблением, то невсасывающиеся антациды весьма эффективны, но выбор должен быть в пользу препаратов с преобладанием алюминия (а при запорах – с преобладанием магния).
   В лечении панкреатитов и НПВП-гастропатий антациды имеют небольшое значение, так как при этой патологии блокада секреции должна быть максимальной на протяжении всех суток, что очень трудно обеспечить антацидами без серьезных побочных эффектов.   

Алмагель нео – в чем преимущества?
   
Среди широкого спектра антацидных препаратов, представленных на российском рынке, долгое время достойное место занимал алмагель, который некоторое время назад был изъят в связи с недостаточной сбалансированностью алюминия и магния, что приводило в процессе лечения к выраженным запорам. В последние три года появился новый препарат "Алмагель Нео", достоинством которого является оптимальное соотношение основных компонентов.
   Алмагель Нео – невсасывающийся антацидный препарат, имеющий в своем составе гидроокись алюминия и магния, представленные в оптимальном соотношении. Известно, что эффект гидроокиси алюминия развивается медленно и этот препарат может вызывать запоры. Напротив, гидроокись магния приводит к быстрому развитию лечебного эффекта и обладает послабляющим действием. Комбинация этих соединений в Алмагеле Нео оказывает оптимальное лечебное воздействие и обладает наибольшей антацидной емкостью, что обеспечивает высокий кислотонейтрализующий эффект. По сравнению с ранее известной суспензией алмагеля, в новом препарате "Алмагель Нео" увеличено в 3,9 раза содержание гидроксида магния и добавлен пеногаситель – симетикон. Симетикон благоприятно воздействует на отрыжку, метеоризм, способствуя быстрому всасыванию образующегося газа.
   На базе клиники гастроэнтерологии УНЦ МЦ УД Президента РФ было проведено изучение эффективности монотерапии Алмагелем Нео у больных хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом в фазе обострения. Препарат назначался в виде монотерапии в дозе два пакетика (20 мл) 3 раза в день в первые 3–5 дней, затем по 1 пакетику 3 раза в день через 1 ч после еды в течение 10–14 дней.
   Результаты проведенного исследования позволили оценить Алмагель Нео как весьма эффективный препарат в лечении больных хроническим гастритом, гастродуоденитом, протекающим с сохраненной и повышеной секрецией. Клинический эффект достигался в короткие сроки – в среднем на 5–7-е сутки. Достаточной дозой для купирования болей желудочной диспепсии является прием 30 мл препарата в день и только в случаях выраженных симптомов ацидизма следует начинать с применения 60 мл Алмагеля Нео в сутки.
   Таким образом, Алмагель Нео может активно использоваться в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта.



В начало
/media/provisor/03_07/8.shtml :: Wednesday, 15-Oct-2003 21:28:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster