Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 8/2003 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Антибиотики при инфекциях дыхательных путей: всегда ли они нужны?


В.Е.Ноников

Центральная клиническая больница,Кафедра терапии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, Москва

Верхние дыхательные пути являются важнейшими входными воротами для патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции как верхних дыхательных путей (риниты, фарингиты, синуситы, ларингиты, трахеиты) так и нижних отделов дыхательного тракта (бронхиты, пневмонии).
   Ежегодно миллионы пациентов обращаются к врачам по поводу острого бронхита и инфекций верхних дыхательных путей, а выписываемые им рецепты составляют 75% от общего числа рецептов, выдаваемых врачами. Общеизвестно, что антибиотики неэффективны для лечения вирусных инфекций. Тем не менее, антибактериальная терапия необоснованно назначается половине пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей и 60–70 % больных острым бронхитом. Поэтому актуально уточнение показаний для антибактериальной терапии при этих заболеваниях.    

Инфекции верхних дыхательных путей
   
Назофарингиты чаще всего вызываются риновирусами и коронаровирусами. Риновирусная инфекция наиболее характерна для взрослой популяции. Антибиотики для лечения назофарингита не применяют. Используют симптоматические средства (нестероидные противовоспалительные препараты; антигистаминные средства; ипратропиум бромид интраназально или патентованные препараты, содержащие псевдоэфедрин с ацетаминофеном).
   Острый фарингит чаще всего (70%) вызывается вирусами и, соответственно, не является показанием для антибактериальной терапии. Вирусную природу фарингита можно предположить при наличии ринита, осиплости голоса, кашля, конъюнктивита, иногда диареи. Бактериальные (Streptococcus pyogenes) фарингиты, обычно сочетающиеся с тонзиллитами, характеризуются острым началом, высокой лихорадкой. При осмотре выявляют увеличение миндалин и шейных лимфатических узлов. При бактериальных фарингитах назначение антибиотиков необходимо. Используют пенициллин, амоксициллин, цефалексин. Альтернативными препаратами являются макролиды (эритромицин, азитромицин, джозамицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин) или клиндамицин.
   Острый бактериальный синусит развивается у 0,5–5% больных инфекциями верхних дыхательных путей, в то время как острый вирусный риносинусит встречается в 20 раз чаще. Половина всех случаев бактериальных синуситов вызвана S.pneumoniae и H.influenzae. У детей чаще вызывает синуситы M.catarrhalis. Более редкими возбудителями являются S.aureus и Streptococcus A, на долю которых приходится до 5% синуситов. Часть бактериальных синуситов вызывается хламидиями и микоплазмой. Клиническое течение бактериальных синуситов более тяжелое, с высокой лихорадкой. При лечении синуситов показано назначение антибиотиков (при бактериальных синуситах их применение обязательно). Исходными препаратами являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксимаксетил, макролиды, фторхинолоны последних генераций (левофлоксацин, моксифлоксацин).   

Острый бронхит
   
Острый бронхит служит наиболее частым заболеванием среди инфекций нижних отделов дыхательных путей. Заболевание начинается с появления лихорадки и проявляется кашлем, обычно сопровождающимся отделением мокроты. Мокрота сначала слизистая, затем слизисто-гнойная.
   Наиболее частыми причинами острого бронхита служат: вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, коронаровирусы, респираторно-синцитиальный вирус. В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают острый бронхит у людей с угнетенным иммунитетом и детей. Более частыми возбудителями острого бронхита стали Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.
   Распространенность микоплазменных бронхитов резко возрастает во время эпидемических вспышек, повторяющихся каждые 4–5 лет. Этот возбудитель чаще вызывает заболевания у молодых людей, клиническая картина обычно включает лихорадку, фарингит, миалгии, астению и внелегочные осложнения. Заболевание может излечиваться спонтанно в течение 1–2 недель, но нередко продолжается 4–6 недель со всеми проявлениями болезни, включая кашель со слизистой мокротой.
   Хламидийные бронхиты стали известны сравнительно недавно. Клиническая картина этой инфекции кроме проявлений собственно острого бронхита включает фарингит и ларингит. Обычными признаками являются осиплость голоса, субфебрилитет и постоянный кашель, который часто остается сухим, а отделяемая мокрота обычно слизистая и не бывает гнойной. У больных бронхиальной астмой хламидийная инфекция нередко провоцирует учащение приступов удушья.
   Коклюшные бронхиты до последнего времени практически не рассматривались, потому что считалось невозможным развитие коклюша при массовых прививках против этой инфекции. Доказано, что иммунизация надежно предупреждает тяжелые формы заболевания, в то время как развитие легких форм этой инфекции возможно у 40% привитых. Для коклюшных бронхитов типичны приступы непродуктивного кашля. Коклюшеподобное течение респираторной инфекции может отмечаться и в случаях, вызванных микоплазмой и хламидиями.
   Кроме инфекционных агентов среди причин острого бронхита можно выделить воздействие экстремальных температур воздуха, химических соединений (окислы азота, двуокись серы, кремний, отравляющие газы), различных аллергенов (пыльца растений, органическая пыль).

 

Заболевание

Этиология

Лечение

Антибиотики первого ряда

Антибиотики второго ряда

Назофарингит

  • риновирусы
  • коронаровирусы
  • симптоматическая терапия
   

Острый фарингит

Вирусы (70%) Streptococcus pyogenes

  • симптоматическая терапия
   
   
  • антибиотики (системный прием)

амоксициллин, цефалексин

макролиды, клиндамицин

   
  • антибиотики (местно)

фюзафюнжин (Биопарокс)

 

Острый синусит

Вирусы (чаще) S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis (дети) хламидии микоплазмы

  • симптоматическая терапия
  • антибиотики(системный прием)
  • антибиотики (местно)

амоксициллин, амоксицилин/клавуланат, цефуроксим-аксетил, макролиды, фторхинолоны фюзафюнжин

 

Острый бронхит

Инфекции:

     
 

Вирусы

  • симптоматическая терапия
   
 

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis

  • антибиотики (системный прием)
  • антибиотики (местно)

макролиды доксициклин фюзафюнжин

амоксицилин/ клавуланат, цефалоспорины II–III генераций

 

Другие факторы

     
 
  • экстремальные температуры химические соединения (окислы азота, двуокись серы, кремний, отравляющие газы)
  • аллергены (пыльца растений, органическая пыль)
  • симптоматическая терапия
   

   Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не применяют. При гриппозных бронхитах назначают противовирусные средства (ремантадин). При микоплазменных и хламидийных бронхитах лечение целесообразно начинать с макролидов (эритромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, азитромицин) или доксициклина. Эти препараты также активны и в отношении многих других бактериальных агентов. Новое поколение фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также действиует на внутриклеточных возбудителей, и поэтому может с успехом применяться при лечении острого бронхита. При малой эффективности препаратов первого ряда целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II–III генераций. Как правило, антибиотики при лечении острого бронхита используют перорально. Парентеральное применение антибактериальных средств показано при предполагаемом нарушении всасываемости или в тяжелых, осложненных случаях.
   Определенное значение имеет местное антибактериальное лечение, когда максимальные концентрации лечебного препарата создаются непосредственно на слизистой дыхательных путей. Одним из таких препаратов является фюзафюнжин, получивший в последние годы достаточно широкое распространение в нашей стране. Фюзафюнжин (биопарокс) выпускается в виде дозированного (20 мл – 400 доз) аэрозоля, снабженного адаптерами для пероральных ингаляций и эндоназального введения. Препарат получают из грибка миксомицета Fusarium lateritium.
   Фюзафюнжин активен в отношении грамположительных кокков (пневмококк, стрептококк, стафилококк), грамотрицательных палочек (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), а также микоплазмы, легионеллы и некоторых вирусов. Фюзафюнжин также подавляет дрожжевой грибок Candida albicans. Важной особенностью препарата является отсутствие к нему резистентности микроорганизмов, в том числе и перекрестной. Кроме антибактериального действия фюзафюнжин обладает и противовоспалительной активностью. Существенно, что в состав препарата не входят вазоконстрикторы и кортикостероиды.
   Показанием для применения фюзафюнжина являются инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей: риниты, синуситы, тонзиллиты, фарингиты, ларингиты, трахеиты и бронхиты. Режим дозирования: по 4 ингаляции через рот или в каждую половину носа 4 раза в день. Длительность терапии 5–7 дней. Отчетливый эффект отмечается в первые 1–3 дня лечения. Побочные эффекты развиваются редко: некоторые пациенты отмечают появление неприятных ощущений (сухость и жжение) в полости рта.
   Препарат можно назначать не только с целью подавления чувствительной к нему микрофлоры, но и в случаях острой респираторной вирусной инфекции как средство, препятствующее нисходящему распространению инфекции в трахеобронхиальное дерево и присоединению вторичной бактериальной суперинфекции.   

Заключение
   
Антибактериальную терапию следует применять только в тех случаях, когда от нее можно ожидать эффект – при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей и бактериальных бронхитах. При неосложненных вирусных инфекциях назначение антибиотиков безрезультатно. Течение вирусных инфекций часто осложняется бактериальной суперинфекцией, что нередко ведет к быстрому ухудшению состояния больного. Бактериальная суперинфекция особенно опасна у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому представляется оправданным применение антибиотиков при клинически очерченных острых респираторных вирусных инфекциях у лиц старше 55 лет при частом кашле, гнойной мокроте и выраженной интоксикации.



В начало
/media/provisor/03_08/15.shtml :: Wednesday, 26-Nov-2003 22:35:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster