Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 8/2003 ФАРМКРУЖОК

Метаболический синдром:подходы к лечению


Чазова И.Е., Мычка В.Б.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ

Что такое метаболический синдром?
   
Основанием для выделения метаболического синдрома послужили исследования, показавшие патогенетическую связь и частое сочетание центрального ожирения, эссенциальной гипертензии, инсулинорезистентности и нарушений липидного обмена.
   В 1988 г. G.Reaven высказал предположение об участии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в патогенезе артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) типа 2 и ишемической болезни сердца (ИБС) и предложил термин – "синдром Х", или метаболический синдром, который включает следующие признаки:

   В 1989 г. N.M.Kaplan ввел термин "смертельный квартет", или синдром инсулинорезистентности, и объединил в его составе андроидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, АГ.

Почему так важно знать о метаболическом синдроме?
   
Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание широкого круга специалистов: эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено несколькими причинами:

Как развивается метаболический синдром?
   
До настоящего времени нет единого мнения о первопричине нарушений обмена веществ в патогенезе метаболического синдрома. Одни авторы считают, что наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяет развитие ожирения и тканевой инсулинорезистентности и как следствие этого – компенсаторной гиперинсулинемии. В результате гиперинсулиемии вначале снижается чувствительность, а затем наступает блокада инсулиновых рецепторов, вследствие чего поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью. Это еще больше усиливает инсулинорезистентность. С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Образуется порочный круг. Постоянная гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе.
   Согласно другой гипотезе центральный тип ожирения является причиной инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и других метаболических нарушений. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени. Их высокие концентрации подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к гиперинсулинемии и относительной инсулинорезистентности.
   Основными механизмами, приводящими к повышению артериального давления (АД) при метаболическом синдроме, являются гиперволемия, обусловленная повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных канальцах почек и вызывающая повышение сердечного выброса; активация симпатической нервной системы, также вызывающая рост сердечного выброса и приводящая к спазму периферических сосудов и повышению общего периферического сопротивления сосудов. Под воздействием инсулина происходит повышение выработки эндотелием вазоконстрикторных биологически активных веществ – эндотелина, тромбоксана А2 и снижение секреции таких мощных вазодилататоров, как простациклин и оксид азота.    

Как лечить метаболический синдром?
   Снижение массы тела

   Одним из основных лечебных мероприятий у больных с метаболическим синдромом является уменьшение массы тела, которое достигается немедикаментозными методами (низкокалорийная диета и повышением физической активности), при необходимости применением специальных лекарственных препаратов и в крайних случаях с помощью оперативных вмешательств.
   К лекарственной терапии метаболического синдрома относятся препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, – производные тиазолидиндиона, например троглитазон, и бигуаниды, наиболее популярным представителем которых является метформин; гиполипидемические препараты – статины и фибраты и антигипертензивные средства.
   Теоретически уменьшить избыточную массу тела нетрудно: если снизить калорийность пищи на 250 ккал в день и одновременно на 250 ккал в сутки увеличить физическую активность, то в итоге за неделю можно недосчитаться 3500 ккал, что эквивалентно потере около 500 г лишней массы тела. Но в действительности путь уменьшения лишней массы тела долог и тернист. Больным с ожирением необходимо рекомендовать соблюдение умеренно гипокалорийной диеты со сниженным содержанием жиров в потребляемой пище до 20–30% и повышение доли углеводов до 50–60%, которые способствуют уменьшению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля и снижению артериального давления.
   Соблюдение диеты должно сочетаться с увеличением физической активности, которую следует расценивать как важную часть программы по уменьшению массы тела, так как увеличение физической активности способствует не только большей потере массы тела, но и облегчает поддержание ее на оптимальном уровне.
   Целым рядом исследований было показано, что уменьшение массы тела даже на 5–10% достоверно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета у тучных больных. Поэтому сейчас считается целевым именно такое небольшое уменьшение массы тела. Но даже такая задача может быть недостижима при использовании лишь немедикаментозных методов. В таких случаях встает вопрос о присоединении лекарственных препаратов, способствующих уменьшению массы тела.
   История создания и внедрения в клиническую практику аноректиков – препаратов для уменьшения аппетита – драматична. Большинство из них было снято с производства из-за побочных эффектов, зачастую приводящих к гибели больных, наиболее грозным из которых была тяжелая легочная гипертензия. Эти эффекты возникали, как правило, вследствие системного действия препаратов, поэтому усилия фармацевтов были направлены на создание лекарства, действие которого носило бы локальный характер. Таким препаратом оказался орлистат, который ингибирует желудочно-кишечные липазы – ключевые ферменты, участвующие в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов. При его применении около 30% триглицеридов не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты.
   Назначение орлистата в течение 6 мес в дозе 120 мг 3 раза в сутки на фоне гипокалорийной диеты приводит к уменьшению массы тела больных (в среднем на 8,5 кг), улучшению липидного обмена, снижению систолического и диастолического АД. Высокая эффективность орлистата сочетается с его хорошей переносимостью.    

Коррекция артериальной гипертензии
   
К сожалению, лишь в единичных случаях при метаболическом синдроме удается добиться хорошего контроля АД, только уменьшая массу тела. Большинство пациентов требуют назначения антигипертензивных препаратов.
   Основными требованиями, предъявляемыми к гипотензивному препарату у пациентов с метаболическим синдромом, являются: высокая гипотензивная эффективность, "метаболическая нейтральность", органопротективные свойства. Основные классы современных препаратов для лечения АГ удовлетворяют в большей или меньшей степени всем перечисленным требованиям.
   Диуретики являются наиболее старыми антигипертензивными препаратами для лечения АГ. Они обладают высокой эффективностью, органопротективными свойствами, в крупномасштабных исследованиях было доказано, что при их применении снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. У больных с метаболическим синдромом их применение является патогенетически оправданным, так как в патогенезе АГ при этом состоянии немаловажную роль играет задержка жидкости. В то же время известно диабетогенное действие мочегонных препаратов, их неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмены. И все же применение диуретиков у больных с метаболическим синдромом стало возможным после создания новых препаратов данного класса, не нарушающих обмен глюкозы и липидов. В нашей стране таким препаратом является индапамид. При назначении в дозе до 2,5 мг в сутки он является метаболически нейтральным. Еще более безопасным в плане влияния на углеводный и липидный обмены считается индапамид-ретард в дозе 1,5 мг.
   b-Блокаторы длительное время ограниченно применялись у больных с метаболическим синдромом, так как при их назначении вследствие блокады b2-рецепторов отмечалось нарушение углеводного обмена. В то же время назначение этих препаратов для лечения АГ при метаболическом синдроме может быть патогенетически оправданным, так как в ее генезе определенную роль играет активация симпатической нервной системы. Выход из этой ситуации был найден с созданием высокоселективных b1-блокаторов, таких как метапролол, бисопролол, небиволол. Последний помимо высокой b1-селективности обладает очень важным дополнительным преимуществом – стимулирует выработку эндогенного оксида азота– мощного вазодилататора, поэтому небиволол можно считать одним из наиболее предпочтительных b-блокаторов для лечения пациентов с метаболическим синдромом. Целым рядом исследований было показано, что назначение b-блокаторов у пациентов с СД уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений.
   Антагонисты кальция можно смело назначать больным с метаболическим синдромом, так как эти препараты не обладают негативным влиянием на углеводный и липидный обмен. К дополнительным преимуществам данного класса препаратов относятся их высокая антигипертензивная эффективность и отсутствие серьезных побочных эффектов. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия, таким как амлодипин, фелодипин, лацидипин, или использовать длительно действующие формы нифедипина.
   Ингибиторы АПФ являются приоритетной группой антигипертензивных средств у пациентов с метаболическим синдромом. В многочисленных исследованиях было показано их органопротективное действие у этой категории больных, которое сочеталось с метаболической нейтральностью. Кроме того, при их назначении достоверно снижается риск развития СД типа 2. При уже существующем СД у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений добавление ингибитора АПФ (рамиприла) в дозе 10 мг в сутки к уже подобранной терапии приводит к снижению риска сердечно-сосудистой смертности на 37%, инфаркта миокарда – на 22%, мозгового инсульта – на 33%, общей смертности – на 24%, нефропатии – на 24%.
   В нашем отделе было проведено изучение эффективности ингибитора АПФ периндоприла и квинаприла у пациентов с метаболическим синдромом и СД типа 2. На фоне лечения как одним, так и вторым препаратом наблюдали выраженный гипотензивный эффект, достоверное улучшение показателей углеводного и липидного обмена. А терапия квинаприлом достоверно снижала уровень инсулинорезистентности.
   Антагонисты рецепторов к ангиотензину являются одной из самых молодых групп антигипертензивных препаратов. По своему терапевтическому действию, показаниям и противопоказаниям близки к ингибиторам АПФ. Эта группа препаратов также может быть рекомендована для лечения больных с метаболическим синдромом. Сейчас ведется активное изучение места антагонистов рецепторов к ангиотензину в лечении различных форм АГ, и надеемся, что скоро мы будем иметь новые данные о сфере применения этих препаратов у пациентов с АГ.
   a-Блокаторы несмотря на неоспоримые преимущества в отношении влияния на метаболические нарушения – способность снижать инсулинорезистентность, улучшать углеводный и липидный обмен, – в настоящее время являются антигипертензивными препаратами, которых лучше избегать, так как ряд исследований выявил повышение риска сердечно-сосудистых осложнений при их назначении.
   И, наконец, препараты центрального действия. "Старое" поколение этих препаратов, к которым относятся клонидин, метилдопа, обладают большим количеством побочных эффектов, наиболее опасным из которых является синдром "отмены". Поэтому применение их у пациентов с АГ нежелательно. Недавно созданные препараты центрального действия – агонисты I2-имидазолиновых рецепторов – лишены этих многочисленных недостатков. Наиболее известным представителем этой группы препаратов в нашей стране является моксонидин. Помимо достаточно высокой антигипертензивной активности в ряде исследований была показана способность препарата улучшать чувствительность тканей к инсулину, что делает данное лекарственное средство одним из приоритетных в лечении метаболического синдрома.
   Комбинированная терапия АГ. В силу целого ряда обстоятельств поддержание АД на необходимом уровне у пациентов с метаболическим синдромом при использовании одного препарата бывает невозможным в подавляющем большинстве случаев. Очевидно, это группа пациентов, которым комбинированное лечение может быть назначено уже на первом этапе медикаментозного лечения. В последние годы создано большое количество фиксированных комбинированных лекарственных средств, когда в одной таблетке содержатся два антигипертензивных препарата.
   Нами была изучена эффективность одного из таких препаратов у больных с крайней степенью выраженности метаболического синдрома – при наличии СД типа 2. Препарат "Логимакс", содержащий 50 мг беталока ЗОК и 5 мг фелодипина, назначали в течение 8 нед. На фоне его применения снижался уровень как систолического, так и диастолического АД. При этом частота сердечных сокращений, как минимальная, так и максимальная, тоже достоверно снижалась, достигая нормальных значений. Хотелось бы подчеркнуть, что логимакс не влиял на углеводный и липидный обмены – уровень глюкозы, холестерина, триглицеридов практически не менялся.
   Таковы в настоящее время представления о патогенезе и подходах к лечению метаболического синдрома. Мы еще очень многого не знаем об этом состоянии, поэтому усилия и эндокринологов, и кардиологов направлены на дальнейшее изучение этой патологии с целью выработки наиболее рациональных схем ее лечения.



В начало
/media/provisor/03_08/20.shtml :: Wednesday, 26-Nov-2003 22:35:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster