Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 8/2003 ДИАГНОЗ ЗА 5 МИНУТ

Диагностический алгоритм: кашель


   Кашель является одной из наиболее частых жалоб, по поводу которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Причины кашля многообразны: он может быть проявлением заболеваний не только дыхательной системы, но также заболеваний сердца, желудка и некоторых других состояний, что требует дифференцированного подхода к лечению. В большинстве случаев кашель служит симптомом нетяжелых заболеваний, однако он может быть первым проявлением рака легкого, туберкулеза, сердечной недостаточности.    

Как разобраться в причинах кашля?
   
Прежде всего установите длительность кашля. При длительности кашля менее трех месяцев (острый кашель) причинами его развития служат заболевания дыхательной системы и прежде всего инфекции: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и острый бронхит. Реже причинами острого кашля являются пневмония, коклюш и плеврит. Не следует забывать, что остро возникший кашель может появляться при попадании инородного тела в дыхательные пути или при вдыхании раздражающих веществ (дыма, пыли).
   Хронический кашель (продолжительность более трех месяцев) появляется как при заболеваниях дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма, синусит, рак легкого), так и при заболеваниях других органов и систем (сердца, желудочно-кишечного тракта). Побочное действие лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, b-блокаторы) также может служить причиной хронического кашля.    

Острый кашель
   
Для дифференцирования причин острого кашля необходимо выявить сопутствующие симптомы: наличие мокроты, ринит, лихорадку, слабость.
   ОРВИ – самая частая причина острого кашля, который сопровождается заложенностью и выделениями из носа, болью или чувством першения в горле, общим недомоганием. Для гриппа характерно острое начало с появления головной боли, высокой лихорадки, болей в мышцах, кашля, выраженной слабости. При этом боль в горле и проявления ринита выражены незначительно.
   Для облегчения симптомов ОРВИ и гриппа назначают аспирин, парацетамол, деконгестанты (для ОРВИ), амбробене, доктор МОМ.
   В связи с сохраняющейся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям после ОРВИ кашель может сохраняться несколько недель.
   Острый бронхит начинается с повышения температуры и проявляется кашлем с отделением слизистой мокроты. Проводится симптоматическая терапия: парацетамол, доктор МОМ. Для улучшения дренажной функции легких назначаются препараты с отхаркивающим и муколитическим действием, например, амбробене.
   У невакцинированных детей и некоторых взрослых причиной выраженного и мучительного непродуктивного кашля может быть коклюш.
   Пневмония обычно начинается остро с повышения температуры и характеризуется нарушением общего состояния: выраженной общей слабостью, недомоганием, головной болью. Для крупозной пневмонии характерно появление кашля с выделением ржавой мокроты. Назначается антибиотикотерапия с учетом предполагаемого или выделенного возбудителя, проводится симптоматическая терапия.
   Кашель при плеврите ассоциируется с болью в боку, которая усиливается при глубоком дыхании. После проведения специального исследования и установления причины плеврита назначается специфическая терапия.
   Аспирация у детей обычно обусловлена попаданием мелких предметов в дыхательные пути при
неосторожном обращении с ними. У взрослых появление кашля после приема пищи и алкоголя позволяет заподозрить болезнь Паркинсона, последствия инсульта, деменцию.
   Еще одной причиной острого кашля служит вдыхание раздражающих веществ (дыма, пыли). Поэтому необходимо расспросить пациента о возможности контакта с этими веществами.    

Воспаление структур, указанных на этом рисунке, может привести к развитию кашля

Не лишним будет разобраться с путаницей в понятиях (ангина, ларингит, тонзиллит, фарингит), которые используют врачи, говоря о боли в горле при ОРВИ

Глотка (или фарингс) делится на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Фарингит – это воспаление слизистой глотки.
Тонзиллит – это воспаление небных миндалин (чаще хроническое). Небные миндалины являются частью ротоглотки.
Ангина – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением небных миндалин и слизистой глотки.
Воспаление гортани (или, по–латыни, ларингса) называется ларингит.

Основные причины кашля

Сухой кашель

  • вирусные инфекции верхних дыхательных

путей (ОРВИ)

  • вдыхание раздражающих веществ (домашняя

и библиотечная пыль и др.)

  • рак легкого
  • плеврит
  • поражение легких при пневмокониозе

(силикоз у работников цементных заводов,

антракоз у шахтеров и другие

профессиональные заболевания легких)

  • туберкулез легких
  • сердечная недостаточность
  • инородное тело в дыхательных путях

(чаще у детей)

  • коклюш

Кашель с отделением мокроты (продуктивный кашель)

  • хронический бронхит
  • бронхоэктазы и абсцесс легкого
  • рак легкого
  • туберкулез легких
  • пневмония
  • бронхиальная астма

 

Опасные заболевания, сопровождающиеся кашлем:

Сердечная недостаточность
Рак легкого
Туберкулез
Бактериальная пневмония

Коклюш (детская инфекция, проявляющаяся характерным приступообразным кашлем с длинными, глубокими вдохами)
Нагноения легкого (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь)
Бронхиальная астма

Муковисцидоз (наследственная болезнь, при которой происходит кистозное перерождение слизистых желез, в том числе бронхов. Слизь при этом вязкая, плохо отделяется, что приводит к хроническому воспалению бронхолегочной системы)
Инородное тело в дыхательных путях (чаще у детей)
Желудочно-пищеводный рефлюкс (основным симптомом которого является изжога и отрыжка кислым содержимым желудка)


Доктор Мом
   Unique Pharmaceutical Laboratories

   Относится к комплексным растительным препаратам системного воздействия, оказывает общеукрепляющий, иммуностимулирующий, дезинтоксикационный, противовоспалительный эффект. Фармакологическое действие лекарственных растений определяется содержанием в них биологически активных веществ: эфирных масел, сапонинов и флавоноидов.
   Строго сбалансированное соотношение компонентов, входящих в состав Доктор Мом, обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность применения препарата.
   Препарат выпускается в различных лекарственных формах: Доктор Мом сироп от кашля, Доктор Мом растительные пастилки от кашля, Доктор Мом мазь от простуды, Доктор Мом роликовый карандаш-аппликатор.
   Доктор Мом сироп от кашля
   Режим дозирования и способ применения
   Детям: с 3 до 5 лет по 1/2 чайной ложке (2,5 мл) 3 раза в день; с 6 до 14 лет – по 1/2–1 чайной ложке (2,5–5,0 мл) 3 раза в день.
   Взрослым и детям старше 14 лет: по 1–2 чайных ложки (5,0–10,0 мл) 3 раза в день.
   Доктор Мом растительные пастилки от кашля
   Режим дозирования: взрослым по 1 пастилке каждые 2 часа, максимальная суточная доза составляет 10 пастилок.
   Доктор Мом мазь от простуды
   Применяется при насморке и заложенности носа (можно использовать одновременно с сиропом от кашля Доктор Мом). Мазь наносят на грудь, спину и шею, растирают легкими массирующими движениями до появления ощущения тепла (для достижения лучшего результата следует укрыться одеялом и повязать шею).
   При насморке для более выраженного эффекта мазь Доктор МОМ наносят на кожу спинки и крыльев носа, после этого делают несколько глубоких вдохов. Нанесение мази Доктор МОМ на виски облегчит головную боль.
   Доктор Мом роликовый карандаш
   Препарат рекомендуется для комплексного лечения острых респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлем, насморком, головной болью.

 

Характер кашля

Возможная причина

Громкий, звучный

Трахеит, бронхит, сдавление трахеи (например, опухолью)

Грубый, лающий

Поражение гортани (круп*)

Приступообразный кашель с длинными глубокими вдохами

Коклюш

Болезненный

Трахеит

Ночной кашель

Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, синусит, хронический бронхит, коклюш

Утренний кашель

Бронхоэктазы**, хронический бронхит, желудочно-пищеводный рефлюкс

Кашель и свистящее дыхание

Бронхиальная астма

Кашель и одышка

Бронхиальная астма, хронический бронхит, сердечная недостаточность

* Крупом называют острый ларингит, проявляющийся спазматическим сужением гортани (охриплость, лающий кашель, затруднение вдоха);
** бронхоэктазы представляют собой врожденные или приобретенные расширения бронхов, в которых скапливается инфицированная мокрота.

 

Характер мокроты

Возможная причина

Слизистая (белесоватая, прозрачная)

ОРВИ

Гнойная (желто-зеленая, содержит много лейкоцитов)

Бактериальные инфекции дыхательных путей

Тягучая, стекловидная

Бронхиальная астма

Ржавого цвета

Сердечная недостаточность

С прожилками крови

Пневмония, рак легкого, туберкулез

Розовая, пенистая

Отек легкого

   

Гнойная, зловонная, в большом количестве

Абсцесс легкого, бронхоэктазы

 

Причины кровохарканья

Наличие крови в мокроте (кровохарканье) встречается при следующих заболеваниях:

  • ОРВИ
  • Острый и хронический бронхит
  • Туберкулез легких
  • Бронхоэктазы
  • Рак легкого

 

Причины длительного кашля у детей
   
Грудные дети:
аспирация молока, желудочно-пищеводный рефлюкс, бронхиальная астма
   
Дети младшего возраста: бронхиальная астма, бронхит, коклюш, муковисцидоз, круп (характерны  лающий кашель, стридор, чаще по ночам), инородное тело в дыхательных путях, туберкулез
   
Дети младшего школьного возраста: бронхиальная астма, бронхит, микоплазменная пневмония
   
Подростки: бронхиальная астма, психогенный кашель, курение

 

 

Амбробене
   
Merckle (Германия); постав.: ratiopharm (Германия)

   
Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит амброксола гидрохлорида 30 мг; 1 капсула ретард – 75 мг; 1 мл раствора для приема внутрь и ингаляций – 7,5 мг; во флаконах по 40 и 100 мл, в коробке 1 флакон. 1 ампула с 2 мл раствора для инъекций – 15 мг; в коробке 1 контурная ячейковая упаковка с 5 ампулами.
   
5 мл сиропа – 15 мг; во флаконах темного стекла по 100 мл, в комплекте с мерным стаканчиком, в коробке
   
1 флакон.
   
Фармакологическое действие. Отхаркивающее, муколитическое. Стимулирует образование сурфактанта, нормализует бронхолегочную секрецию, улучшает реологические показатели мокроты (уменьшает вязкость и адгезивные свойства), увеличивает мукоцилиарный транспорт, облегчая выведение мокроты из бронхов.
   
Показания. Бронхиты (острые, хронические), пневмония, бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты, бронхоэктатическая болезнь, респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей и новорожденных.
   
Противопоказания. Гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ограниченные функциональные способности почек и/или тяжелые заболевания печени, беременность (I триместр).
   
Побочные действия. Слабость, головная боль, гастралгия, тошнота, рвота, диарея, экзантема; при быстром в/в введении препарата – интенсивные головные боли, слабость, адинамия.
   
Способ применения и дозы. Таблетки: взрослым и детям старше 12 лет – внутрь, после еды, в первые 2–3 дня по 30 мг 3 раза в сутки, затем по 30 мг 2 раза в сутки; детям в возрасте 6–12 лет – по 15 мг 2–3 раза в сутки.
   
Капсулы ретард: взрослым и детям старше 12 лет – по 75 мг ежедневно.
   
Раствор для приема внутрь и ингаляций: взрослым в первые 2–3 дня – по 4 мл 3 раза в сутки, затем – по 4 мл
   
2 раза в сутки; детям до 2 лет – по 1 мл 2 раза в сутки, 2–6 лет – по 1 мл 3 раза в сутки, 6–12 лет – по 2 мл 2–3 раза в сутки.
   
Раствор для инъекций: в/м, п/к или в/в (медленно струйно или капельно), взрослым – по 2 мл (в тяжелых случаях до 4 мл) 2–3 раза в сутки; детям: до 2 лет – по 1/2 ампулы 2 раза в сутки, 2–6 лет – по 1/2 ампулы 3 раза в сутки, старше 6 лет – по 1 ампуле 2–3 раза в сутки. Для в/в введения используют растворители с рН не выше 6,3, например, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы.
   
Сироп: взрослым в первые 2–3 дня – по 10 мл 3 раза в сутки, затем по 10 мл 2 раза в сутки; детям до 2 лет – по 2,5 мл 2 раза в сутки, 2–6 лет – по 2,5 мл 3 раза в сутки, 6–12 лет – по 5 мл 2–3 раза в сутки.
   
Срок годности. 5 лет
   
Условия хранения. При комнатной температуре

Хронический кашель
   Заболевания дыхательной системы

   При хроническом кашле в первую очередь исключают наиболее опасные заболевания дыхательной системы: рак легкого и туберкулез легких. Из сопутствующих симптомов обращают внимание на кровохарканье, боль в грудной клетке, лихорадку, одышку, слабость, похудание.
   Рак легкого – одна из основных причин смертности от злокачественных новообразований в мире. Чаще всего болеют люди в возрасте 50–70 лет. Основным фактором риска считается курение. Кашель при раке легкого мучительный, появляется боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка, похудание. Лечение проводится в специализированных отделениях.
   Туберкулез легких длительное время может проявляться только кашлем. В этих случаях обращают внимание
на социальный статус пациента, похудание, наличие слабости, боли в грудной клетке, лихорадки, кровохарканья. Лечение больных туберкулезом зависит от формы туберкулеза и проводится в специализированных медицинских учреждениях.
   Длительный продуктивный кашель служит основным симптомом хронического бронхита, который в большинстве случаев ассоциирован с курением. Лечение: бронхолитическая терапия, муколитики и отхаркивающие средства (амбробене, бромгексин, ацетилцистеин), симптоматическая терапия.
   При бронхиальной астме кашель малопродуктивный с выделением небольшого количества слизистой, вязкой мокроты.
   Синдромом “постназального затекания” обозначаются ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево, что приводит к появлению кашля. Заподозрить синдром “постназального затекания” следует у больных, которые жалуются на ночной кашель, выделения из носа и постоянную потребность в “очищении” носоглотки. Основные заболевания, которые приводят к развитию этого синдрома: синусит и ринит (аллергический, вазомоторный, постинфекционный).
   Внелегочные заболевания
   Левожелудочковая недостаточность, возникающая на фоне ишемической болезни сердца или пороков сердца, может проявляться кашлем. При этом кашель сопровождается отделением слизистой мокроты, нередко с примесью крови. Необходимо обратить внимание на наличие других признаков сердечной недостаточности (одышки, отеков, слабости) и заболевания сердца, лежащего в основе ее развития (стенокардия).
   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является довольно частой патологией в популяции. Одним из симптомов служит непродуктивный кашель. Наиболее типичной симптоматикой является боль и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно ночью и утром.
   Психические нарушения и симуляция (особенно у детей с боязнью школы) могут быть причиной кашля. Такой кашель характеризуется непродуктивностью, нередко возникает в стандартных для больного ситуациях (например, выступление перед аудиторией). Ожидание кашля неизбежно провоцирует его появление.    

Прием лекарственных препаратов
   
Ингибиторы АПФ – одна из самых частых причин “лекарственного” кашля. Частота подобного побочного эффекта достигает 20% среди всех больных, принимающих ингибиторы АПФ. Чаще кашель возникает у женщин. Развитие кашля возможно при приеме различных препаратов из группы ингибиторов АПФ. В ряде случаев кашель может возникать при приеме
b-блокаторов. Исчезновение кашля после отмены подозреваемых медикаментов позволяет достоверно считать, что кашель имеет в данной ситуации лекарственное происхождение. Прием некоторых цитостатиков сопровождается развитием пневмосклероза, и, как следствие, появлением кашля.    

Лечение кашля
   
Лечение кашля следует начинать с устранения его причины, следовательно, эффективность терапии прежде всего зависит от правильно и своевременно установленного диагноза. Учитывается, продуктивный или непродуктивный кашель. Непродуктивный кашель в основном характерен для заболеваний носоглотки. Особенностью такого кашля является то, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета, т.е. практически не несет функциональной нагрузки. Для лечения непродуктивного кашля назначают противокашлевые средства, которые в зависимости от механизма действия делятся на препараты центрального (наркотические и ненаркотические) и периферического действия.
   Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга. К ним относятся препараты с наркотическим эффектом (кодеин и другие) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим эффектом, такие как глауцин гидрохлорид (бронхоцин), преноксдиазин, бутамират и др. Препараты центрального действия также показаны при кашле, связанном с раздражением слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта (раздражение слизистых оболочек носоглотки
и ротоглотки). В этих случаях результат от назначения названных препаратов обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия, обладающими обволакивающим эффектом. Обволакивающие показаны при кашле, возникающем вследствие раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Их действие основано на создании защитного слоя на слизистой оболочке носоглотки. Обычно они представляют собой пастилки для рассасывания или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы и т.д., глицерин, мед и др.
   Лекарственные средства, улучшающие откашливание мокроты, разделяются на: средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитики. К отхаркивающим средствам относятся растительные экстракты (алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), терпингидрат, йодиды. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты, что в ряде случаев служит отрицательным эффектом. Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов.
   К препаратам растительного происхождения относится препарат “Доктор Мом”. В его состав входят эфирные масла, сапонины и флавоноиды. Всасывание эфирных масел через слизистую оболочку дыхательных путей (при проведении ингаляций) обусловливает непосредственное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, а также резорбтивное, муколитическое и противомикробное действие, обеспечивая в целом отхаркивающий эффект, который усиливается за счет повышения активности реснитчатого эпителия.
   Сапонины обладают бактерицидным и отхаркивающим действием, основанным на гастропульмональном мукокинетическом рефлексе, вызывающем усиление секреции слизи и эскалаторной функции мерцательного эпителия, уменьшение вязкости мокроты.
   Флавоноиды подавляют образование свободных радикалов, обладают антиоксидантной активностью, выполняют роль цитопротекторов и капилляропротекторов, вызывают спазмолитический эффект. Доктор Мом показан для комплексного лечения острых и хронических заболеваний респираторного тракта у взрослых и детей, в том числе сопровождающихся явлениями бронхоспазма.
   Муколитики в отличие от отхаркивающих средств не увеличивают объем мокроты, но хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним относятся: амброксол (амбробене) ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин. Муколитики могут широко применяться при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (ларинготрахеиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).
   Некоторые препараты из этой группы (амбробене) имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания.
   Амброксол (амбробене) относится к муколитическим препаратам нового поколения и обладает рядом преимуществ.
   Важной особенностью амброксола является его способность увеличить содержание сурфактанта в легких. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с мукокинетическим действием, дает выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол нормализует функцию измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, что особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию, не оказывает противокашлевого действия. Амброксол обладает противовоспалительным и противоотечным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита, усиливает местный иммунитет. Сочетание амброксола с антибиотиками, безусловно, имеет преимущество над одним антибиотиком в связи с тем, что амброксол способствует повышению концентрации антибиотиков в слизистой бронхов. Можно использовать препарат у детей любого возраста, возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности. К наиболее часто используемым препаратам амброксола относится амбробене.
   Таким образом, программу лечения кашля необходимо строить индивидуально с учетом диагноза, клинических проявлений заболеваний, индивидуальных особенностей пациента и свойств назначаемых препаратов.



В начало
/media/provisor/03_08/9.shtml :: Wednesday, 26-Nov-2003 22:35:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster