Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 9/2003 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей у пожилых людей


В.М. Свистушкин

д.м.н., профессор, кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Со второй половины прошлого века проблемы старения занимают существенное место среди огромной массы медикосоциальных проблем. Прогрессирующее старение общества – объективный процесс, характерный для подавляющего количества стран и регионов, в последнее время становится чрезвычайно актуальным для нашей страны. Пожилые и престарелые люди нуждаются в особых медицинских подходах, касающихся всех сторон медицинского обслуживания, включая диагностику, амбулаторное и стационарное лечение, проведение на постоянной основе профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваемости и инвалидности.
   Безусловно доказанным является факт преобладания болезней системы кровообращения у больных в возрасте 60 лет и старше. Заболевания органов дыхания занимают следующее место наряду с болезнями костномышечной системы, соединительной ткани, нервной системы.   

Изменения, происходящие в верхних дыхательных путях у пожилых
   
Анатомо-физиологические изменения, происходящие в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, являются основой развития большинства воспалительных заболеваний у пожилых людей. Главными являются атрофические процессы в слизистой оболочке, железах, что приводит к уменьшению секреции, увеличению плотности и вязкости слизи, “подсыханию” слизистой оболочки носа.
   С возрастом отчетливо проявляются изменения в мукоцилиарном клиренсе слизистой оболочки дыхательных путей: существенно снижается скорость транспорта слизистого секрета. Это создает условия для развития или усугубления имеющегося воспаления и активации имеющихся колоний микроорганизмов. Развивается замкнутый круг: воспалительный процесс еще более угнетает мукоцилиарный транспорт.
   Кроме того, нарушения защитной функции слизистой оболочки полости носа у пожилых людей проявляются в снижении температуры в различных ее участках и, следовательно, нарушениях калориферной функции носа.
   С возрастом отмечаются выраженные изменения и со стороны других отделов верхних дыхательных путей – глотки, гортани. Наряду с дегенеративными процессами в слизистой оболочке развивается атрофия мышц глотки и мягкого неба, изменяются форма и положение носоглотки. Атрофические изменения слизистой оболочки носоглотки в сочетании с уменьшенным слюноотделением могут вызвать у пожилых людей нарушение глотания и аспирацию пищи.
   Изменения лимфаденоидной ткани глоточного кольца появляются уже в 30—40-летнем возрасте. Происходит угасание всех звеньев иммунной системы, в большей части клеточного, но также гуморального, фагоцитарного. Как следствие, увеличение у пожилых людей частоты аутоиммунных, аллергических, грибковых, вирусных, злокачественных и других заболеваний, в развитии которых существенная роль принадлежит иммунной системе.
   Следствием всех обозначенных изменений являются часто наблюдаемые у пожилых людей хронические воспаления каждого из перечисленных отделов дыхательных путей различного характера и степени выраженности.
   У лиц пожилого возраста происходит изменение видового состава микробной флоры ротоглотки. При этом увеличивается представительство таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, аэробных грамотрицательных энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae, Escherichia coli).    

Особенности заболеваний верхних дыхательных путей у пожилых
   
Клинические проявления воспалений верхних дыхательных путей также имеют свои определенные особенности у лиц пожилого и старческого возраста.
   В течение риносинусита четко прослеживается стертость клинической картины, склонность к рецидивированию процесса, поражение нескольких или всех околоносовых пазух (пансинусит). В отличие от больных риносинуситом молодого и среднего возраста, которые предъявляют несколько жалоб, ярко характеризующих происходящие изменения (затруднение носового дыхания, обильные выделения из носа, интенсивная головная боль и т.д.), пожилые больные, как правило, жалуются на что-то одно, либо доминантными являются жалобы общего характера. Нередко при обострении риносинусита жалобы на выделения из носа и головную боль отсутствуют даже при выраженном поражении околоносовых пазух.
   При фарингите основными местными симптомами заболевания являются сухость слизистой оболочки, першение, зуд, ощущение инородного тела в глотке. Обычно такие ощущения возникают после легкой травмы слизистой оболочки грубой пищей. Иногда у больных возникают затруднение или боль при глотании слюны.
   Нередко у больных хроническим фарингитом бывают повышенная утомляемость и изменение тембра голоса. Периодически возникает рефлекторный мучительный кашель.   

Лечение
   
В определении тактики медикаментозного лечения больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей необходимо помнить о возникновении парадоксальных реакций на лекарственные препараты у пожилых людей. Этому способствует ряд факторов: ухудшение кровоснабжения тканей, витаминная недостаточность, преобладание процессов возбуждения в нервной системе и др. Кроме того, в пожилом возрасте наблюдается изменение чувствительности к медикаментам.
   Следует особо подчеркнуть, что у пожилых увеличивается частота лекарственных осложнений. Так, в 60 лет она возрастает в 2 раза, а после 70 лет – в 7 раз. Это объясняется тем фактом, что в пожилом возрасте у одного пациента нередко диагностируется несколько болезней, в среднем 5–6 так называемых сопутствующих заболеваний, соответственно, увеличивается потребление медикаментов.
   В связи с этим для пожилых предпочтительнее моно-, а не полифармакотерапия, при этом совершенно необходимо учитывать взаимодействие лекарственных препаратов.
   Особенности фармакокинетики в пожилом возрасте обусловлены прежде всего функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, печени, почек и других органов. С возрастом замедляется абсорбция лекарственных препаратов, изменяется их распределение в организме, нарушается метаболизм лекарств в печени, уменьшается экскреция в связи с функциональными нарушениями в почках.
   В связи с этим одним из эффективных и безопасных способов лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста является использование топических средств. Данный вид лечения с доставкой препарата непосредственно к очагу поражения имеет крайне низкий процент побочных действий. В случае применения местных антибактериальных средств не отмечено развития перекрестной бактериальной устойчивости, не происходит селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.
   Естественно, при развитии синусита средней и тяжелой степени с наличием выраженных признаков интоксикации невозможно обойтись без системных антибиотиков (препараты выбора – аминозащищенные пенициллины – амоксиклав, цефалоспорины II–III поколения, последние фторхинолоны). Риск развития осложнений синусита у пожилых людей в данной ситуации заставляет обратиться к общей антибактериальной терапии без промедления. Но нельзя забывать и о достаточно большом проценте вирусного риносинусита (примерно в трети случаев), когда системные антибиотики могут оказаться вредными у больных данной возрастной категории.
   Также определенную осторожность необходимо проявлять при решении вопроса об антибактериальном лечении при развитии ангины. Бесспорно, что стрептококковая ангина требует назначения системных антибиотиков (препараты выбора – пенициллиновая группа, цефалоспорины II–III поколения, при непереносимости которых возможно использование макролидов). Но данный вид ангины у пожилых встречается гораздо реже, нежели в молодом возрасте. Значительно чаще острые воспаления глотки имеют нестрептококковую этиологию.
   Из местных препаратов по-прежнему актуальным является применение биопарокса при ранних проявлениях риносинусита, фарингита или ларингита вирусной и бактериальной этиологии. Противовоспалительный эффект препарата во многом позволяет ограничиться проведением именно монотерапии. Препарат прекрасно сочетается с системными антибиотиками, если этого требует клиническая картина заболевания.
   Необходимость влияния на мукоцилиарный транспорт диктует целесообразность применения мукорегуляторных препаратов, разжижающих вязкий секрет, налаживающих его отток, положительно влияющих на функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно в связи с этим применение местного препарата “Ринофлуимуцил”, обладающего прямым муколитическим действием, а также мягким сосудосуживающим эффектом.
   В последнее время все чаще в комплексном лечении больных с воспалительными риносинуситами применяют интраназальные стероиды, что позволяет добиться существенного уменьшения отека слизистой оболочки полости носа, способствует разблокированию естественных соустий и налаживанию аэрации околоносовых пазух. Особенно важно применение топических стероидов у больных с сопутствующими аллергическими проявлениями со стороны дыхательных путей, при наличии полипозных процессов в околоносовых пазухах.
   Учитывая частые жалобы пожилых больных на сухость в полости носа, глотке, образование корок, вязкого секрета, эффективно использование симптоматических средств, увлажняющих слизистую оболочку, способствующих удалению корок. В этой связи применение препаратов “Аква марис”, “Салин” и т.д. может быть достаточно длительным.
   Помимо этого, при воспалительных заболеваниях глотки по-прежнему актуальным является применение различных местных антисептических препаратов. Формы их различны: таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, аэрозоли, жидкости для полоскания, орошения и ингаляций.
   Данные лекарственные средства имеют мягкий антисептический, противовоспалительный и болеутоляющий эффекты. Но препараты, содержащие хлоргексидин, нельзя применять неограниченно и бесконтрольно из-за возможности его токсического эффекта.
   Ряд лекарств имеет определенное раздражающее действие. Их применение у пожилых людей может вызвать усиление боли в горле, першение, дискомфорт, сухость. Хотя они и обладают выраженным противовоспалительным действием, больным данной возрастной группы их назначают с определенными комментариями. Это в первую очередь препараты, содержащие производные йода, прополис, сульфаниламиды. Но использование традиционного средства для смазывания слизистой оболочки глотки 0,25% раствора йода в глицерине (раствор Люголя) у больных старшего возраста переносится адекватно.
   Смягчающее действие на слизистую оболочку глотки оказывает полоскание 2 раза в день смесью равных частей глицерина, ментоловой воды и 70% спирта. Одну десертную ложку смеси растворяют в 0,5 стакана теплой кипяченой воды.
   Эффективны, безвредны и хорошо переносятся лицами пожилого и старческого возраста препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией к пыльце растений.
   Однако лечение больных старшего возраста, страдающих заболеваниями глотки, требует от доктора немалого терпения, участия, такта для убеждения пациента в том, что у него нет тяжелого заболевания, а имеются возрастные изменения слизистой оболочки глотки, которые требуют консервативного лечения.    

Заключение
   
Возрастные изменения со стороны верхних дыхательных путей у лиц пожилого возраста, способствующие развитию воспалительных заболеваний данных областей, в процессе биологического старения имеют важное значение для организма в целом и дыхательного тракта в частности. Оптимальное и безопасное регулирование процессами воспаления возможно наряду с системной терапией при использовании топических средств. Свойства данных препаратов обеспечивают влияние на различные патогенетические звенья воспаления, что позволяет при проведении лечения учесть возрастные особенности пожилых людей.



В начало
/media/provisor/03_09/11.shtml :: Wednesday, 28-Jan-2004 23:28:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster