Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 9/2003 БЕЗРЕЦЕПТУРНАЯ ГРУППА

Дефицит витаминов при диетотерапии ожирения: пути компенсации


В.Д. Забелина

к.м.н., врач-эндокринолог, Москва

“Никакой другой болезнью люди не болеют так часто, как ожирением”

Ожирение и избыточная масса тела превратились в огромную проблему современной человеческой популяции, приобрели все признаки эпидемии. По последним оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишнюю массу тела. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков. И эта проблема актуальна не только для промышленно развитых стран, но даже для стран, в которых значительная часть населения голодает. В Западной Европе 10–20% мужчин и 20–25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение; в России примерно 30% лиц трудоспособного возраста страдают ожирением и еще 25% имеют избыточную массу тела. Ожирение является существенным фактором риска в развитии многих заболеваний (сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, заболеваний опорно-двигательного аппарата, сексуальных расстройств и др.).
   Основным признаком ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10–15%, у женщин – более 20–25% от массы тела. В последние годы степень ожирения предложено определять по индексу массы тела (ИМТ, масса тела в килограммах/ рост в м2): ИМТ 21–25 соответствует нормальной массе тела, ИМТ до 30 – избыточной массе тела, ИМТ более 30 – ожирению различной степени тяжести. Ожирение – это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества и продолжительности жизни пациента. В настоящее время врачами в основном рекомендуется методика поэтапного, медленного снижения массы тела, что позволяет избежать “рикошетного” набора массы тела после похудания. Важно, что снижение массы тела даже на 5–10% от исходного положительно влияет на течение тяжелых заболеваний, с которыми часто сочетается ожирение (сахарный диабет типа 2, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, некоторые виды злокачественных новообразований, синдром апноэ во сне, нарушение менструальной функции, фертильности, дегенеративные заболевания суставов). ИМТ является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ним заболеваний, и чем выше показатель ИМТ, тем выше риск.   

Соблюдайте диету…
   
Ежедневно смотрясь в неумолимое зеркало, многие и многие женщины и мужчины могут вслед за героинями юмористической песенки Ю. Визбора пропеть: “Излишний вес, он словно бес… Чтоб он исчез – излишний вес!”
   Что мы думаем, критически разглядывая себя, что мы слышим от врача, когда сетуем на излишний вес? Конечно же, давно известное: “Надо соблюдать диету…”. В настоящее время докторами рекомендуется длительное использование индивидуально подобранных гипокалорийных диет с постепенным снижением калорийности пищи, что позволяет больному постепенно привыкнуть к новым условиям. Такой подход облегчает соблюдение рекомендаций по диете, увеличивает приверженность к ним пациента и дает гораздо лучший и долговременный эффект. Кроме того, для удержания достигнутого снижения массы тела нужна серьезная мотивация больного и существенное изменение пищевого поведения в целом, потому что лечение ожирения – долгий, пожизненный процесс.
   Но! Далеко не всегда и не сразу люди, страдающие ожирением или избыточной массой тела, обращаются за советом к врачу. Вопросы ухудшения здоровья из-за ожирения не всегда в полной мере осознаются людьми, особенно молодыми, а косметические проблемы ожирения и избыточной массы тела очевидны, поэтому первыми советчиками по борьбе с излишней массой тела оказываются подруги, знакомые, соседи, которым удалось быстро похудеть с помощью какой-нибудь “чудо-диеты”. Популярные журналы и книги полны советов по применению 7–10–12–14-дневных диет, в транспорте висят объявления с предложениями “похудеть быстро и навсегда за 10 дней”. Известны так называемые редуцированные диеты, при которых на короткий период времени (10–14–20–30 дней) рекомендуется прием в пищу только одного или ограниченного числа продуктов (например, риса, мяса курицы, избранных овощей и т.д.). Существуют поклонники курсов лечебного голодания различной длительности, хотя голодание, даже кратковременное, переносится некоторыми людьми крайне тяжело. Надо отметить, что лечебное голодание более 3 дней требует специальной подготовки, проводить его необходимо в стационарных условиях и под постоянным наблюдением врача. Имеются рекомендации по использованию так называемых высокожировых диет, когда в основном исключаются углеводы, но разрешается большое количество белка и жира. Соблюдение этих диет может быть затруднительно для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые нередко встречаются у людей с ожирением. Наиболее часто советуется резкое уменьшение калорийности пищи (до 1000–1200 ккал в день) за счет исключения продуктов с высоким содержанием жира, легкоусвояемых углеводов. Поскольку такие рекомендации, как правило, резко расходятся с пищевыми привычками больных ожирением, то соблюдение их оказывается очень трудной задачей. Пациенты чувствуют неудовлетворенность и после завершения курса с удовольствием возвращаются к более привычному для себя рациону. Это приводит, в конечном итоге, к прибавке массы тела, иногда даже более значительной. Понятно, почему люди (особенно прекрасная половина рода человеческого) готовы испробовать заманчивые предложения: ведь потом, как обещают проспекты, можно есть все подряд и при этом не прибавлять в весе, и гораздо легче только на короткое время отказаться от приятных вкусных излишеств, чем изменять свои привычкам надолго (практически – навсегда). Совет соблюдать диету воспринимается большинством пациентов как краткосрочный, и именно поэтому эффект от соблюдения диеты тоже оказывается кратковременным, а дальше в большинстве случаев следует “рикошетный” набор массы тела.    

Дефицит витаминов при диетотерапии ожирения
   
Исследованиями последних лет установлено, что у большинства населения России имеется дефицит макро- и микроэлементов (кальция, железа, йода, фтора, селена, цинка), дефицит витаминов: аскорбиновой кислоты – у 70–100% населения, тиамина, рибофлавина, фолиевой кислоты – до 60% населения, b-каротина – у 40–60%. При воздействии ряда химических факторов частота дефицита витаминов А и Е может возрасти до 10–30%. Дефициты носят сочетанный характер и затрагивают практически все возрастные и профессиональные группы населения во всех регионах страны. Несбалансированность питания, недостаточная обеспеченность витаминами и микроэлементами могут провоцировать нарушение жирового и углеводного обменов (так, дефицит хрома, марганца могут усиливать инсулинорезистентность – ключевое звено в развитии сахарного диабета типа 2), недостаточность йода, селена приводит к заболеваниям щитовидной железы, недостаток цинка, магния, кальция, витаминов А, Е, С приводит к ухудшению качества кожи, волос и ногтей и т.д. Известно, что в последнее время у большинства населения отмечаются резкое снижение энерготрат и такое же резкое снижение потребности в энергии и, соответственно, в пище как ее источнике. Но потребность в других жизненно важных пищевых веществах, в частности витаминах и минералах, изменилась незначительно! Поступления этих веществ в организм количественно уменьшилось, и поэтому современный человек не может даже теоретически получить с адекватным рационом из обычных продуктов микронутриенты (витамины и микроэлементы) в необходимых количествах. Основной причиной недостаточной адаптации (снижение неспецифической резистентности к неблагоприятным физическим, химическим, биологическим фактором окружающей среды, иммунодефициты и др.), которая наблюдается у значительной части населения, является недостаточная обеспеченность организма прежде всего микронутриентами.
   При использовании же редуцированных, несбалансированных диет, голодания, просто резкого ограничения калорийности пищи или исключения определенных видов продуктов питания неизбежно возникает и нарастает дефицит витаминов и/или микроэлементов. Если пациент не знает об этом или пренебрегает необходимостью компенсировать витаминную недостаточность, могут развиться различные патологические состояния (от легкого недомогания и синдрома хронической усталости до нарушения сердечного ритма, полинейропатий, анемии др.). Особенно актуальным это является для подростков в период бурного роста и созревания. Нередко девушки-подростки резко ограничивают в своих рационах продукты, которые считают “виновными” в прибавлении массы тела, и это приводит к значительной недостаточности витаминов и микроэлементов, проявлениям вегетативной дисфункции, головным болям, дезадаптации. Недостаточность какого вещества будет преобладать, выраженность его дефицита, клинические проявления зависят от того, какие продукты и на какое время исключаются из рациона. Соответственно, и переносимость диеты, долговременные последствия пищевых ограничений будут иметь существенные различия. В диетах, предназначенных для снижения массы тела, исключаются субпродукты (печень, почки), а они являются важными источниками витаминов группы В (В1, В2, В3, В5, В6, В9, В12), витаминов Е, D, К, Н, микроэлементов - меди, кобальта, цинка, железа. Ограничение молочных продуктов может привести к гиповитаминозам В2, В3, В5, В12, А, Е, дефициту кальция, кобальта. Резкое снижение количества жиров в диете влияет на всасывание в желудочно-кишечном тракте жирорастворимых витаминов и косвенно может способствовать развитию гиповитаминоза D, А, Е, D, ухудшению качества кожи, волос, ногтей. Отказ от приема высококалорийных орехов, семян подсолнечника, тыквы провоцирует недостаточность важных микро- и макроэлементов (магния, марганца, селена и др.), витаминов В1, В6. Ограничение, тем более – исключение приема злаков, круп и хлеба (особенного грубого помола) может привести к недостаточному поступлению в организм витаминов В1, В6, Е, селена, магния. Свежие овощи и фрукты являются важнейшими источниками витаминов С, Р, Е, К, В92, предшественника витамина А – каротина, микроэлементов. Поэтому исключение этих продуктов в редуцированных диетах (например, “рисовой”) не физиологично, отрицательно влияет на здоровье. Люди, которые часто и/или длительно использовали для регуляции своего веса несбалансированные диеты, нередко отмечают не улучшение, а ухудшение самочувствия. Да, масса тела снижается, но “почему-то” уменьшается выносливость к эмоциональным и физическим нагрузкам, учащаются простудные заболевания (а это – проявления недостаточной адаптации), ухудшается качество кожи, секутся волосы, ломаются ногти. И вот вместо ожидаемой радости от достигнутого снижения массы тела человек имеет усталость, скверное настроение, бесконечные насморки и, кроме того, “рикошетный” набор массы тела. В результате оказывается дискредитированной сама идея снижения массы тела, и человек готов мириться с ожирением.
   Однако эти негативные моменты можно или предупредить, или компенсировать, используя дополнительные источники витаминов и микроэлементов.    

Как преодолеть дефицит?
   
Для быстрой ликвидации дефицитов витаминов и микроэлементов, профилактики их развития во всем мире широко используются поливитаминные и поливитаминно-минеральные комплексы. При этом обоснованным является назначение микронутриентов в количествах, соответствующих физиологическим потребностям организма для восполнения недостаточного поступления их с пищей. Назначение этих веществ в повышенных (фармакологических) дозах возможно лишь для достижения лечебного эффекта и только по назначению врача в каждом конкретном случае.
   Очевидно, что большинство людей, приступающих к программам снижения массы тела, уже имеют в той или иной степени дефицит витаминов и микроэлементов. Если не компенсировать его специальными мерами (например, приемом витаминных препаратов или БАД), дефицит обязательно будет нарастать из-за уменьшения разнообразия и калорийности продуктов питания, особенно при несбалансированных диетах, их длительном, бесконтрольном применении. Проблема усугубляется тем, что ожирение часто сочетается с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (желчно-каменной болезнью, дискинезией желчевыводящих путей, гастритом, колитом), что затрудняет усвоение микронутриентов из пищи. Естественно, чем лучше обеспечен организм витаминами и минералами, тем лучше внутренний обмен веществ, тем устойчивее организм к стрессам. Необходимость изменить привычное пищевое поведение, характер и калорийность пищи, длительность этих ограничений являются, как правило, сильным стрессом для человека. Поэтому желательно перед началом диетотерапии провести подготовку – курс витаминных препаратов в течение 2–3 мес, что поможет пациенту легче переносить лечение. На этом этапе можно посоветовать прием поливитаминно-минеральных комплексов: Дуовит (“KRKA”), Мульти-табс классик (“Ferrosan А/С”), Мульти-табс макси (“Ferrosan А/С”), Витрум (“Unipharm”), Витрум перформенс(“Unipharm”), Теравит (“Sagmel”), Алфавит (“Аква-МДТ”), ФармаМед Лайф VIP (“Pharma-Med Naturales”), Олиговит (“ICN”). Все перечисленные препараты содержат суточную норму жизненно важных витаминов, но отличаются содержанием микроэлементов: так, Мультитабс, Витрум, Теравит, Алфавит имеют в своем составе 150 мкг йода, а в Олиговите, Дуовите йода нет, но содержится больше молибдена (100 мкг), в ФармаМед Лайф VIP дополнительно введены растительные компоненты. Для пациентов пожилого возраста можно рекомендовать специальные комплексы: Витрум-центури, Поливит-гериатрик (“Walsh”), Геримакс (“Nicomed Austia”), которые характеризуются большим содержанием селена или хрома (противоонкологический эффект и улучшение углеводного обмена), а в Геримакс добавлен экстракт корня женьшеня. Витаминотерапия особенно необходима подросткам, молодым людям, поскольку в этом возрасте повышена потребность в микронутриентах и дефицит их может очень сильно повлиять на состояние здоровья, особенно на генеративную функцию, в последующем. Несомненным достоинством перечисленных препаратов является удобство приема – по 1 таблетке в сутки, после еды, желательно в первой половине дня, только ФармаМед Лайф VIP назначается по 1 таблетке 2 раза в день.
   При непереносимости витаминов группы В можно использовать не содержащие их комплексы: Триовит (“KRKA”), Витрум Лайф (“Unipharm”), Антиокс (“Vision”), Окситекс (“Worwag Pharma”) (по 1 таблетке в день), в сочетании с минеральными добавками (Капли Береш+(“Beres”), Цинкит (“Worwag Pharma”), Цинктерал, Селцинк плюс (“PRO.Med.CS Praha a.s.”).
   При проведении курса диетотерапии прием витаминных комплексов просто необходим. Прием витаминов безусловно показан наиболее уязвимым группам – подросткам и людям старшего возраста. Выбор определяется индивидуальными особенностями диеты (вид, степень ограничений, длительность), предыдущим характером питания (сбалансированность, калорийность) и подготовкой пациента. Если в диете предусмотрены жесткие ограничения в разнообразии и количестве продуктов, если она длительная, то целесообразно использование препаратов, содержащих суточную норму большинства жизненно важных витаминов и микроэлементов, лучше с комплексом антиоксидантов: Мульти-табс макси (“Ferrosan А/С”), Мульти-табс классик (“Ferrosan А/С”), Дуовит (“KRKA”), ФармаМед Лайф VIP, Витрум, Витрум Центури (“Unipharm”), Витрум-центури, Поливит-Гериатрик и др. Применение диеты с меньшими ограничениями, особенно кратковременных, позволяет использовать препараты Олиговит (“ICN”), Дуовит (“KRKA”,) Комплевит. Если пациент использует диеты с высоким содержанием жира, то полезны антиоксидантные комплексы – Триовит (“KRKA”), Витрум Лайф (“Unipharm”), Антиокс (“Vision”), Окситекс (“Worwag Pharma”).
   Для успешного снижения массы тела можно использовать различные схемы так называемого Кэмбриджского питания (Vita Line). Конкретный режим диетотерапии, определяющий темпы снижения массы тела и длительность курса терапии, равно как и вспомогательные препараты, назначаются, конечно, врачом-диетологом. Отличительной чертой этой системы является то, что уже с порциями Кэмбриджского питания, которые заменяют привычные обед и/или ужин, пациент получает суточную норму витаминов и микроэлементов, а энергетическая ценность этого питания низкая, что и позволяет эффективно снизить массу тела.
   Чтобы не допустить в дальнейшем возникновения дефицита витаминов, целесообразно не только увеличивать в повседневном рационе долю свежих овощей и фруктов, морепродуктов, морских водорослей, молочных продуктов низкой жирности, зерновых, семян, но и проводить профилактические приемы поливитаминно-минеральных комплексов (например, Витрум, Мульт-табс, Поливит, Дуовит и др.), особенно в периоды повышенной потребности в микронутриентах. На современном фармацевтическом рынке есть широчайший выбор витаминных и поливитаминно-минеральных комплексов, что позволяет подобрать адекватную терапию практически любому пациенту.



В начало
/media/provisor/03_09/16.shtml :: Wednesday, 28-Jan-2004 23:28:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster