Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 9/2003 ФАРМКРУЖОК

Комбинированные средства в лечении простуды


Р.И.Елагин

к.м.н., кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ № 23, Москва

Острые респираторные заболевания являются наиболее распространенными в структуре инфекционных заболеваний: в России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инфекционных больных; из них до 90% случаев приходится на ОРВИ. Столь частые заболевания респираторного тракта объясняются многообразием этиологических факторов (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторно-синцитиальный вирус), а также легкостью передачи возбудителя от одного человека к другому (т.е., высокой контагиозностью). Помимо вирусов поражение верхних дыхательных путей может быть вызвано также микоплазмами, хламидиями, бактериальными агентами.
   Несмотря на прогресс в лечении самых разных заболеваний, этиотропная (т.е., направленная на возбудитель) терапия вирусной патологии остается недостаточно разработанной. В связи с этим решающее значение в лечении ОРВИ принадлежит своевременному использованию симптоматических и патогенетических средств, направленных на подавление механизмов развития клинических проявлений и облегчение симптомов болезни.
   Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия развивается местная воспалительная реакция. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к общетоксическим проявлениям. Результатом является типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание местных (насморк, кашель, заложенность носа, боль или першение в горле, изменения тембра голоса) и общетоксических (головная боль, боли в мышцах, слабость, вялость, повышение температуры) реакций.
   Симптоматические средства не действуют на вирус, но уменьшают выраженность того или иного симптома. В целом такие средства можно разделить по механизму их действия на болеутоляющие и жаропонижающие (в том числе нестероидные противовоспалительные препараты), антиконгестантные средства, противокашлевые, антигистаминные средства, антиоксиданты, психостимуляторы.
   Среди симптоматических средств много комбинированных рецептур, включающих средства, обладающие разными эффектами (например, жаропонижающее средство, антиконгестант и антиоксидант). Такие средства пользуются большой популярностью у населения. Наиболее популярные в нашей стране комбинированные препараты и их составляющие представлены в таблице.
   Как видно из таблицы, наиболее часто в состав комбинированных средств от простуды входят нестероидные противовоспалительные средства, а именно – ацетаминофен, метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен. Все НПВС обладают единым механизмом действия: блокируют фермент циклооксигеназу (простагландинсинтетазу) и снижают синтез простагландинов. Этот механизм обусловливает не только основные эффекты НПВС – противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающий, но и ряд нежелательных эффектов (например, поражения желудочно-кишечного тракта в результате снижения цитопротекторных простагландинов).
   Чаще других НПВС в состав комбинированных препаратов входит ацетаминофен (парацетамол). Он считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения лихорадки и болей при ОРВИ, в том числе у детей. Имеет хороший жаропонижающий эффект при слабом анальгетическом и противовоспалительным действии. По сравнению с другими НПВС обладает наименьшим количеством побочных эффектов; применение парацетамола не вызывает нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка, практически не вызывает изъязвления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и, следовательно, желудочно-кишечных кровотечений. Парацетамол может применяться при аспириновой астме. Максимальная суточная доза парацетамола составляет 1,5 г. У парацетамола есть свои негативные эффекты: он может, например, привести к поражению печени, особенно в случаях передозировки или при приеме в течение более 10 дней.
   Альтернативой парацетамолу является ацетилсалициловая кислота (аспирин), но не у детей, так как у них аспирин способен вызывать синдром Рея (сравнительно редкое состояние, характеризующееся острой жировой дистрофией печени и поражением ЦНС с высокой летальностью). Этот факт заставил ограничить применение аспирина у детей до 15 лет во многих странах.
   Метамизол (анальгин) – производное пиразолона – помимо других побочных эффектов, свойственных НПВС, обладает угнетающим действием на кроветворение, вплоть до развития агранулоцитоза с почти 50% летальностью, а также вызывает интерстициальный нефрит, часто – анафилактический шок. Все это послужило причиной ограничения его применения во многих странах. Анальгин полностью исключен также из использования в детской практике ряда стран.
   Ибупрофен входит в состав препарата “Нурофен-стопколд”. Как жаропонижающее средство ибупрофен по силе действия близок к ацетилсалициловой кислоте и парацетамолу, даже при применении его в более низких дозах. Разрешен к применению у детей. Однако частота побочных явлений при применении ибупрофена (диспепсические расстройства, желудочно-кишечные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.) выше и достигает почти 20%.
   Практически так же часто, как и НПВС, в состав комбинированных препаратов от простуды входят так называемые антиконгестанты. Они представляют собой сосудосуживающие средства, которые при простуде уменьшают заложенность носа. Одним из первых деконгестантов был эфедрин. Однако он, вызывая нежелательные центральные эффекты, способен сформировать патологическое пристрастие, в связи с чем входит в список А и не подлежит широкому использованию.
   В России среди сосудосуживающих средств в составе комбинированных препаратов от простуды применяются фенилпропаноламин, псевдоэфедрин и фенилэфрин. Механизм действия у них одинаковый – стимуляция b1-адренорецепторов, приводящая к сужению сосудов, снижению их проницаемости, уменьшению отека слизистой оболочки полости носа, уменьшению количества отделяемого из носа и как следствие облегчению носового дыхания. Однако эти средства отличаются друг от друга частотой и выраженностью побочных эффектов.
   До недавнего времени фенилпропаноламин считался очень перспективным деконгестантом, достоинствами которого являются быстрое наступление и достаточная продолжительность действия, слабое влияние на ЦНС и частоту сердечных сокращений. Однако недавно проведенные крупномасштабные исследования показали, что фенилпропаноламин повышает артериальное давление, существенно увеличивает риск геморрагического инсульта и сердечных аритмий, часто вызывает беспокойство, бессонницу.
   Псевдоэфедрин – стереоизомер эфедрина. Он не столь выраженно стимулирует нервную систему, как эфедрин, но также увеличивает число сердечных сокращений и повышает артериальное давление. Как и фенилпропаноламин, повышает сопротивление мозговых артерий и увеличивает риск геморрагического инсульта, особенно у пожилых лиц. Кроме того, известны случаи использования псевдоэфедрина в немедицинских целях.
   В связи с перечисленным Государственный фармкомитет в 2000 г. принял решение об ограничении применения фенилпропаноламина и псевдоэфедрина в Российской Федерации и переводе препаратов, содержащих эти вещества, в рецептурный список.
   Фенилэфрин (известный под названием “Мезатон”) сейчас рассматривается как безопасный деконгестант для приема внутрь. По фармакологическим свойствам он является селективным b1-адреноагонистом. В дозах, разрешенных для безрецептурного отпуска (10 мг), он практически не повышает АД и не имеет центрального стимулирующего эффекта. Каждое лекарственное средство имеет свои ограничения, однако среди системных деконгестантов фенилэфрин является наиболее безопасным средством, поэтому в России разрешен к безрецептурному отпуску в составе комбинированных средств от простуды. Тем не менее следует соблюдать осторожность при приеме фенилэфрина пациентам с артериальной гипертензией, гипертиреозом, сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, глаукомой.
   Симптомы простуды сходны с таковыми при аллергических состояниях, однако гистамин не принимает значимого участия в развитии этих симптомов и использование антигистаминных препаратов в лечении простуды нецелесообразно. Тем не менее довольно часто в состав комбинированных средств для лечения простуды входят антигистаминные средства – блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов. Этому есть несколько причин. Во-первых, многие антигистаминные средства обладают антихолинергическими свойствами и оказывают поэтому “подсушивающее” действие на слизистую оболочку носа. Во-вторых, антигистаминные препараты I поколения обладают седативными свойствами и их прием улучшает сон. В-третьих, введение в состав комбинированного препарата антигистаминных средств позволяет расширить спектр его показаний за счет аллергических ринитов.
   Антигистаминные средства блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину; на синтез и выделение свободного гистамина они не влияют.
   Хлорфенирамин (хлорфенамин) – один из наиболее мощных блокаторов гистаминовых Н1-рецепторов. После приема внутрь всасывается из ЖКТ медленно и равномерно, пик плазменной концентрации достигается в течение 2,5–6 ч. Хлорфенирамин проникает через гематоэнцефалический барьер. Снотворное действие выражено слабо.
   Дифенгидрамин (димедрол) помимо противоаллергической активности имеет местноанестезирующее, спазмолитическое, холинолитическое действие. Вызывает седативный и снотворный эффекты, выраженность которых настолько велика, что в некоторых странах он зарегистирован как снотворное средство.

Таблица. Некоторые комбинированные средства для лечения простуды, применяющиеся на территории РФ.

Препарат/состав

Ацетаминофен

Метамизол-натрий

Ибупрофен

Ацетилсалициловая  кислотата

Фенилэфрин

Фенилпропаноламин

Псевдоэфедрин

Хлорфенирамин

Дифенгидрамин

Прометазин

Фенирамин

Трипролидин

Декстрометорфан

Кодеин

Аскорбиновая кислота

Кофеин

Актифед

           

+

       

+

       

Анаколд

+

     

+

   

+

               

Антигриппин

+

           

+

           

+

 

Антигриппокапс

     

+

       

+

         

+

 

Аскофен

+

   

+

                     

+

Аспро-С

     

+

                   

+

 

Атуссин

                       

+

 

+

 

Бенальгин

 

+

                         

+

Грипколд

+

       

+

 

+

               

Колдакт

         

+

 

+

               

Колдрекс

+

     

+

                 

+

+

Колдрекс Найт

+

               

+

   

+

     

Колдрекс хотрем

+

     

+

                 

+

 

Контак

         

+

 

+

               

Лорейн

+

     

+

   

+

               

Нурофен стопколд

   

+

     

+

                 

Панадол экстра

+

                           

+

Паракодамол

+

                       

+

   

Ринза

+

     

+

   

+

             

+

Риниколд

+

     

+

   

+

             

+

Терафлю

+

         

+

+

           

+

 

Фервекс

+

                 

+

     

+

 

Флюколдекс

+

       

+

 

+

             

+


   Прометазин (пипольфен) — антигистаминное средство, по фармакологическим свойствам во многом близкое к аминазину, в частности по влиянию на ЦНС (оказывает выраженное седативное действие). Также проявляет жаропонижающий эффект. Именно эти свойства прометазина определяют его эффективность в составе препарата “Колдрекс найт”. Прометазин и дифенгидрамин обладают также противокашлевым действием (подавляют кашлевой центр).
   Другие антигистаминые средства, включаемые иногда в состав комбинированных средств – карбиноксамин, фенирамин, бромфенирамин, трипролидин. Необходимо помнить, что в связи с седативным действием антигистаминных средств их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых реакций. Кроме того, антигистаминные средства усиливают действие препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС.
   Нередко, особенно в детском возрасте, простуда сопровождается надсадным непродуктивным (сухим) кашлем. В отличие от продуктивного кашля (с мокротой) раздражающий непродуктивный кашель бесполезен, и его лучше подавлять. Поэтому в состав комбинированных препаратов для лечения простуды и гриппа часто включают противокашлевые лекарства центрального действия. Такие средства подавляют кашлевой рефлекс, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга.
   Кодеин — препарат, действующий через опиатные рецепторы. Используется в качестве стандарта при оценке других противокашлевых средств. Для подавления кашля требуется доза 10–20 мг; в больших дозах кодеин оказывает также обезболивающее действие. При пероральном приеме очень хорошо всасывается. Недостатком препарата является его способность вызывать привыкание, особенно при продолжительном использовании. Это, а также способность кодеина подавлять дыхательный центр и уменьшать дыхательные объемы, ограничивает его применение. Наиболее распространенные побочные эффекты препарата — тошнота, сонливость, запоры. Кодеин потенцирует седативное действие препаратов, угнетающих ЦНС, и обезболивающее действие анальгетиков.
   В последние годы все большее распространение получает декстрометорфан — синтетическое средство, по химической структуре очень близкое к опиатам (является правовращающим изомером молекулы морфина). В отличие от кодеина декстрометорфан не обладает выраженной обезболивающей способностью и не угнетает дыхания; способность вызывать привыкание ничтожна. По степени выраженности противокашлевого действия декстрометорфан не уступает, а, по мнению ряда исследователей, превосходит кодеин. Помимо центрального действия препарат также незначительно воздействует на периферическое звено кашлевого рефлекса, подавляя афферентные импульсы, поступающие со слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Кроме того, декстрометорфан является противокашлевым средством длительного действия и его прием на ночь обеспечивает противокашлевой эффект в течение всей ночи, что способствует нормализации сна.
   Декстрометорфан обычно хорошо переносится, даже при длительном применении. Побочные эффекты при применении препарата слабо выражены и развиваются редко; наиболее распространенными побочными эффектами являются сонливость и расстройства ЖКТ.
   В качестве противокашлевых средств центрального действия в составе комбинированных средств для лечения простуды могут использоваться также бутамират, глауцин, окселадин, преноксдиазин. Эти препараты не угнетают дыхательный центр и не вызывают пристрастия.
   Дискуссия о значении аскорбиновой кислоты (витамина С) в лечении ОРВИ длится с 1940-х годов. Теоретически считается, что она, будучи антиоксидантом, нейтрализует вредное воздействие окисляющих веществ, высвобождаемых нейтрофилами, а также способствует нормализации проницаемости капилляров, участвует в регенерации тканей, повышает неспецифическую резистентность организма. Исследования же показывают, что только мегадозы этого вещества (1–4 г/сут) могут заметно уменьшить продолжительность и тяжесть заболевания.
   С целью повышения работоспособности пациентов при ОРВИ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией, в состав некоторых комбинированных средств для лечения простуды вводят кофеин. Он также препятствует проявлению седативного действия некоторых других компонентов.
   Популярность комбинированных средств для симптоматического лечения простуды растет, что связано с их эффективностью, удобством применения и мощной рекламной поддержкой. На основании рекламной информации у пациентов, а иногда и у медиков создается мнение об их совершенной безопасности. Известно, однако, что полностью безопасных лекарств не существует. Следует помнить, что комбинированное симптоматическое средство для лечения простуды нельзя принимать при индивидуальной непереносимости какого-либо из компонентов. Не рекомендуются такие средства при беременности. Пациентам с патологией печени и почек, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, глаукомой, гипертиреозом, бронхиальной астмой следует проконсультироваться с врачом перед тем, как принимать эти препараты.



В начало
/media/provisor/03_09/24.shtml :: Wednesday, 28-Jan-2004 23:28:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster