Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 9/2003 ФАРМКРУЖОК

Контрацепция плюс


В.Н. Серов

академик РАМН, зам. директора Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по научной работе

О гормонах…
   
Из курса биологии средней школы все мы помним, что человек – существо, состоящее из огромного количества клеток. Для того чтобы столь сложно устроенный организм мог существовать, необходима очень точная координация взаимодействия между всеми его составляющими. Способов регуляции и координации деятельности клеток, тканей и систем организма несколько, один из таких способов – гормональные сигналы. Гормоны – это особые вещества, которые выделяются в кровь и “доставляются” ею к тем клеткам, на которые они воздействуют.
   Таким образом, гормоны – это своего рода язык общения между разными системами организма, средство внутренней коммуникации в организме. Наши знания о том, как осуществляется эта регуляция, позволяют при необходимости воздействовать (грамотно и максимально аккуратно!) на нее и достигать нужных результатов. Примером такого воздействия является один из ведущих методов контрацепции – гормональная контрацепция с помощью комбинированных оральных контрацептивов, содержащих аналоги женских половых гормонов – эстрогены и прогестагены.   

Эволюция комбинированных оральных контрацептивов
   
За последние три десятилетия произошла кардинальная модернизация препаратов, суть которой сводится к резкому снижению (примерно в десять раз) содержания гормонов и, соответственно, уменьшению риска осложнений, в частности, связанных с нарушениями в свертывающей системе крови.
   Так, высокодозные препараты – препараты I поколения – стойко ассоциируются с существенным риском тромбоэмболических осложнений. И до сих пор многие врачи различных специальностей (не акушеры-гинекологи), рассматривая влияние комбинированных оральных контрацептивов, экстраполируют его на первоначально применяемые препараты I поколения.
   Препараты II поколения отличаются снижением содержания в них эстрогенов, благодаря чему при сохраняющемся теоретическом риске осложнений со стороны свертывающей системы крови практически тромбоэмболии при применении этих препаратов встречаются крайне редко. Так, за все время применения препаратов этого поколения в России тромбоэмболических осложнений зарегистрировано не было. Кроме того, наряду с высокой надежностью в отношении предохранения от беременности некоторые из препаратов II поколения обладают лечебными свойствами, не связанными напрямую с их контрацептивным действием. Эти лечебные свойства связаны с появлением в составе данных препаратов новых гестагенов, максимально приближенных по своему строению к прогестерону, вырабатывающемуся в женском организме.
   И наконец, относительно недавно – около 10 лет назад – появились препараты последнего, III поколения. Они также являются надежными контрацептивными средствами и лишены андрогенных эффектов, однако с ними был связан рост тромбоэмболических осложнений. Это факт, возможно, был вызван недооценкой противопоказаний к назначению препаратов данной группы и в любом случае требует дополнительного изучения.   

“Побочное действие” гормональной контрацепции
   
Дело в том, что изначально гестагены, входившие в состав оральных контрацептивов, по своему строению и действию приближались к мужскому половому гормону тестостерону, проявляя андрогенную активность. С этим были связаны такие побочные эффекты оральных контрацептивов I поколения, как прибавка в массы тела, избыточный рост волос и пр. В связи с этим активно велись разработки по созданию комбинированных оральных контрацептивов с минимальными андрогенными эффектами. Результатом стали препараты последующих поколений, гестагенный компонент которых максимально приближен к собственному женскому гормону прогестерону. В связи с этим данные оральные контрацептивы не только не обладают андрогенной активностью, но и проявляют лечебное антиандрогенное действие.
   Механизм такого действия довольно сложен и складывается из нескольких составляющих.
·   Эстрогены, входящие в препарат, стимулируют синтез печенью специального белка, связывающего половые гормоны. Находясь в связанном состоянии, половые гормоны не могут проявлять свою активность. Таким образом, увеличивается количество связанных с этим белком мужских половых гормонов – андрогенов – и тем самым уменьшается их активность.
·   Эстрогены подавляют выработку гормонов-регуляторов (гонадотропинов) синтеза половых гормонов, за счет этого снижается, в том числе, и количество мужских половых гормонов
·   Гестагены блокируют фермент – 5-альфа-редуктазу, который необходим для превращений андрогенов в коже.
·   Все это вкупе с отсутствием собственного андрогенного действия у “женских” гестагенов, входящих в состав современных оральных контрацептивов, и обеспечивает их некоторый антиандрогенный эффект. Так, например, недавно появившийся на российском рынке комбинированный контрацептив “Белара”, содержит в качестве гестагенного компонента хлормадинона ацетат, который оказывает антиандрогенное действие и положительно влияет на состояние кожи и волос: прием препарата ведет к уменьшению проявлений угревой сыпи и себореи.   

В каких ситуациях используют    антиандрогенный эффект комбинированных оральных контрацептивов?
   Еще раз подчеркнем, что антиандрогенный эффект – это не основное свойство данных препаратов, а так сказать полезное “побочное действие”, которое особенно актуально для подростков и совсем юных женщин. Дело в том, что у девушек и молодых женщин (в возрасте от 12 до 25 лет, с пиком, приходящимся на 13–16 лет) наблюдается естественный повышенный уровень андрогенов. Это связано с тем, что в этот период жизни мужские половые гормоны играют ключевую роль и жизненно необходимы в организме женщины для роста костей, появления оволосения по женскому типу и т.д. Наряду с этими эффектами андрогены повышают выработку секрета сальных желез. При этом, что немаловажно, повышается чувствительность сальных желез к мужским половым гормонам. Переполненные железы закупориваются, в результате на коже образуются угревые высыпания черного цвета. Повышенное образование кожного сала приводит и к развитию себореи (перхоть, зуд кожи головы, ухудшение состояния волос). Закупоренные сальные железы служат прекрасной средой для присоединения инфекции, развивается воспалительный процесс. Местное лечение в таких случаях неэффективно, часто приходится прибегать к назначению антибиотиков.
   Альтернативой антибиотикотерапии служат комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом. Ранее уже было сказано о том, что, например, белара, являющаяся именно таким препаратом, снижает активность андрогенов в организме, тем самым существенно улучшая состояние кожи и уменьшая проявления себореи. Словом, можно говорить о том, что низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом являются не только самым современным способом предохранения от беременности для молодых нерожавших женщин, но и способствуют решению кожных проблем – угревой сыпи и себореи, которые столь актуальны и столь тяжело (не в последнюю очередь психологически) переносятся молодыми женщинами. Антиандрогенный эффект развивается самое раннее через три месяца (в среднем в течение полугода) после начала приема препарата. После отмены контрацептива антиандрогенное действие исчезает. Поэтому, как правило, комбинированные оральные контрацептивы назначают на длительный срок (от двух лет).   

Что еще нужно знать об “этих гормонах”?
   
Комбинированные оральные контрацептивы могут быть как двухфазными, так и трехфазными. В принципе трехфазные препараты “ближе” к естественному женскому циклу, количество половых гормонов в них неравномерно и максимально соответствует гормональным колебаниям в организме женщины. Однако именно вследствие этих особенностей трехфазные препараты несколько хуже “держат” цикл под контролем. Монофазные контрацептивы с одинаковым содержанием гормонов в каждой таблетке позволяют лучше контролировать цикл, что важно для юных женщин, у которых цикл сам по себе нестабилен. И здесь вновь остановимся на беларе – ее прием способствует нормализации менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, снижению интенсивности предменструальных болей.
   Метаболический эффект – т.е. воздействие на обмен веществ в организме (изменение соотношения различных липидов, увеличение массы тела) – развивается параллельно с андрогенным действием, таким образом, обсуждаемые нами препараты обладают минимальным побочным действием на метаболизм. Исследования показали, что белара не оказывает практически никакого влияния на аппетит, обмен липидов и углеводов. Поэтому при приеме белары страхи поправиться, которые “отравляют жизнь” многим женщинам, принимающим оральные контрацептивы, оказываются беспочвенными.
   Тромбоэболические осложнения, столь свойственные высокодозным препаратам, с появлением “женских” гестагенов существенно уменьшились. Правда, здесь необходимо подчеркнуть необходимость грамотного назначения средства для контрацепции. Дело в том, что, как и для всякого лекарственного средства, для назначения комбинированных оральных контрацептивов имеются свои противопоказания, среди которых тяжелые заболевания внутренних органов, особенно заболевания печени, ожирение, сахарный диабет, наследственная предрасположенность к тромбозам (семейные ранние тромбозы), наличие антифосфолипидного синдрома. Скрининговые (т.е. массовые) обследования женщин перед назначением комбинированных оральных контрацептивов пока еще не практикуются, однако грамотный и внимательный врач при тщательном расспросе может выяснить, имеется ли у женщины риск развития тех или осложнений и в соответствии с этим принять решения о том или ином способе контрацепции.



В начало
/media/provisor/03_09/27.shtml :: Wednesday, 28-Jan-2004 23:28:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster