Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 9/2003 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Противовоспалительная терапия при инфекциях респираторного тракта у детей раннего возраста


Г.А. Самсыгина

д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней №1 РГМУ, Москва

Инфекции респираторного тракта представляют собой группу разнородных по этиологии и локализации поражений инфекционно-воспалительного характера дыхательного тракта.
   По локализации все респираторные заболевания принято делить на заболевания верхних и заболевания нижних отделов дыхательных путей. К инфекционным заболеваниям верхних отделов дыхательных путей относят ринит, ринофарингит, фарингит, риносинусит и синусит, тонзиллит, отит, эпиглоттит. Трахеит, бронхит и пневмония являются заболеваниями нижних отделов респираторного тракта.
   Промежуточное положение занимает ларингит, неосложненные формы которого чаще относят к заболеваниям верхних отделов респираторного тракта. Однако воспалительный процесс при ларингите, особенно в раннем детском возрасте, имеет тенденцию к быстрому переходу на слизистые оболочки трахеи (ларинготрахеит) и/или вовлечению в патологический процесс тканей и структур подсвязочного пространства с развитием стеноза гортани (“ложный круп”, стенозирующий ларингит, стенозирующий ларинготрахеит). Стенозирующий ларингит и стенозирующий ларинготрахеит также наиболее часто развиваются в первые годы жизни ребенка и являются особенностью течения ларингита у детей раннего возраста.    

Эпидемиология
   
Среди всех инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта в раннем детском возрасте отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии (более 90 % всех болезней респираторного тракта). Максимальная частота острых респираторных инфекций среди детей отмечается в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4 до 8 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2–6 случаев в год, а среди взрослых не превышает 2–5 заболеваний на протяжении года.
   Инфекции респираторного тракта, особенно острые и обострения хронических, в основном развиваются осенью и зимой.
   Увеличивают риск развития острых инфекций респираторного тракта скученность проживания, пребывание в дошкольных и школьных учреждениях воспитания и образования, посещение общественных мероприятий, широкое пользование общественным транспортом, для маленьких детей имеет значение наличие старших братьев и сестер в семье.    

Особенности этиологии и патогенеза инфекций респираторного тракта у детей раннего возраста
   
Ранний детский возраст характеризуется, с одной стороны, значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным агентам и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью ОРВИ. С другой стороны, бактериальные инфекционные процессы респираторного тракта и бактериальные осложнения вирусной инфекции в раннем детском возрасте возникают значительно чаще, чем у взрослых, и отличаются иногда иным, иногда просто более широким спектром возбудителей, что связано как с возрастными особенностями ребенка, так и с условиями его жизни и более высокой респираторной заболеваемостью.
   Вирусы. Основными возбудителями острой инфекции верхних отделов респираторного тракта являются так называемые респираторные вирусы: на их долю приходится до 90 % всех заболеваний у детей. Одним из самых актуальных для острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) является риновирус. Он причина по крайней мере 25–40% всех вирусных заболеваний респираторного тракта. При риновирусной инфекции первичной областью поражения являются слизистые оболочки назофарингеальной области.
   Наряду с риновирусами причинами ОРВИ являются аденовирусы, вирусы парагриппа, РС-вирус и, в период эпидемических вспышек, вирусы гриппа. В последние годы значительное внимание уделяют коронавирусам, как достаточно частой причине ОРВИ. Могут встречаться и другие возбудители.
   Бактерии. Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены. В основном заболевания верхних дыхательных путей обусловлены гемолитическими стрептококками группы А, микоплазмой пневмонии и хламидией пневмонии. В этиологии заболеваний нижних отделов респираторного тракта основную роль играют пневмококки (Str. pneumoniae), гемофильная палочка, а также микоплазма пневмонии, хламидия пневмонии, моракселла катарралис.
   Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях, встречаются довольно редко – не более чем в 2–5 % случаев, но в первые месяцы жизни их этиологическая значимость высока. Следует отметить, что у детей 2–3 лет жизни стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелый грипп, ветряную оспу и другие вирусные инфекции. Кроме того, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей. При хронических синуситах и при обострении хронического тонзиллита в этиологии значительна роль анаэробных возбудителей инфекции, таких как бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и коринебактерии.   

Общие принципы терапии инфекций респираторного тракта у детей раннего возраста
   Особенности этиологии и патогенеза инфекций респираторного тракта у детей раннего возраста диктуют необходимость несколько иных подходов к выбору терапии для этой категории пациентов. Кроме того, в раннем детском возрасте многие лекарственные препараты имеют иную, чем у взрослых, фармакодинамику и фармакокинетику, а некоторые препараты противопоказаны в связи с высоким риском развития угрожающих жизни и здоровью детей побочных проявлений. Основным направлением в терапии респираторных инфекций является этиотропная и патогенетическая терапия.
   В этиотропной терапии выделяют противовирусную и антибактериальную.
   Противовирусная терапия включает:

Антибактериальная терапия включает:

Патогенетическая терапия включает назначение противовоспалительных средств.

Противоспалительные средства делятся на:

Третьим направлением терапии является симптоматическая терапия. К ней относятся:

  Остановимся подробнее на патогенетическом аспекте лечения респираторных инфекций у детей – противоспалительной терапии.

Противовоспалительная терапия
   
Противовоспалительную терапию можно с полным правом назвать патогенетическим направлением лечения. До недавнего времени это направление при лечении острых респираторных заболеваний практически отсутствовало, подменяясь “домашними” средствами симптоматической терапии: тепло, обильное питье, мед, лимонный сок, сок и отвары трав, ягод и т.д. Не умаляя значимости средств народной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что ее широкое применение по сути заполняло фармакологический пробел – отсутствие безопасных и эффективных лекарственных средств противовоспалительной терапии острого инфекционного воспаления вирусного генеза.
   Воспалительный процесс в дыхательных путях, по крайней мере в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще – к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек легочной паренхимы, развитие бактериального инфекционного процесса). Работами Р. Г. Артамонова было показано, что отек тканей и гиперсекреция являются ведущими механизмами бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. Таким образом, противовоспалительная терапия становится основным и обязательным направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта именно в раннем детском возрасте.
   В практике здравоохранения давно применяются две основные группы противовоспалительных лекарственных средств – кортикостероидные препараты и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. В настоящее время также появился новый противовоспалительный препарат с оригинальным механизмом действия, направленным на подавление инфекционного и неинфекционного воспаления с преимущественным воздействием на слизистую оболочку дыхательного тракта – фенспирид гидрохлорид.   

Нестероидные противовоспалительные препараты
   
Нестероидные противовоспалительные средства включают несколько групп препаратов: салицилаты (аспирин), производные пиразолона (фенилбутазон), производные индола (индометацин), арилпропионовой кислоты (ибупрофен), арилуксусной кислоты (диклофенак), фенаматы и оксикамы (пироксикам). Для них всех характерно системное действие. Практически все нестероидные противовоспалительные средства (за исключением ибупрофена) в связи с особенностями их фармакологического воздействия и большим числом побочных проявлений (повышенная кровоточивость, эрозивное поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта) применяются в педиатрии ограничено и только при наличии весомых показаний. Причем основной областью их использования является хроническое аллергическое воспаление, а основным механизмом действия – ингибирование синтеза простагландинов. Кроме того, большинство препаратов имеет возрастное ограничение и не используется в лечении детей раннего возраста.
   Ибупрофен, обладающий аналгетической, умеренной жаропонижающей активностью и, кроме того, противовирусным эффектом (за счет повышения синтеза эндогенного интерферона), рекомендуется при лечении острой стадии вирусной инфекции у детей. С учетом особенностей фармакологического действия препарата его использование наиболее оправдано при респираторной инфекции, протекающей с выраженной лихорадкой и болью в горле (и/или в ушах).   

Кортикостероидные препараты
   
Вторая группа противовоспалительных препаратов представлена кортикостероидами, действие которых основано на подавлении образования лейкотриенов и тромбоксанов – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Кортикостероиды являются мощными и высокоэффективными противовоспалительными средствами, подавляющими любое, в том числе и аллергическое, воспаление. Но так же как и нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды обладают системным действием и имеют большой спектр побочных эффектов. Поэтому применение кортикостероидов, системных и топических, при лечении инфекционной патологии респираторного тракта крайне ограничено. Они показаны главным образом при выраженных аллергических проявлениях, при тяжелых, жизнеугрожающих ситуациях, например при стенозе гортани 2–3-й степени или при тяжелом бронхообструктивном синдроме.   

Фенспирид гидрохлорид (Эрепал)
   
Фенспирид гидрохлорид (Эреспал) является оригинальным по своему фармакологическому действию препаратом, отличным как от кортикостероидных препаратов, так и от нестероидных противовоспалителных препаратов. Действие фенспирида основано на том, что, нарушая транспорт ионов кальция в клетки, препарат тем самым снижает активность фосфолипазы А2. Это в свою очередь замедляет скорость каскада реакций метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов – основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек оболочек. Кроме того, фенспирид гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии b1-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2-й фазы воспаления – фазы клеточной инфильтрации. Причем фармакологической особенностью действия фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на уровне респираторного тракта при минимальном системном эффекте.
   Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект, достигающий, по данным многоцентровых клинических испытаний, 88–89 % даже при монотерапии препаратом острых респираторных вирусных инфекций, позволяют рассматривать фенспирид гидрохлорид в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей.   

Фенспирид гидрохлорид назначается в дозе 4 мг/ кг массы тела в сутки в течение 7 дней:



В начало
/media/provisor/03_09/8.shtml :: Wednesday, 28-Jan-2004 23:28:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster