Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 1/2004 ЛЕКЦИЯ ПО ФАРМАКОЛОГИИ

Современные флебопротекторы


В.Ю. Богачев

Проблемная научно-исследовательская лаборатория ангиологии Российского государственного медицинского университета

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы. К сожалению, пациенты не уделяют должного внимания этому заболеванию, которое, при отсутствии правильного лечения, приводит к потере трудоспособности и инвалидизации на поздних стадиях. Как правило, при появлении первых признаков ХВН (тяжесть в ногах, отечность ног к вечеру, боль в ногах), пациенты отправляются в аптеку, рассчитывая на помощь провизора или фармацевта в выборе эффективного лекарственного препарата для лечения ХВН.
   В настоящее время основу консервативного лечения ХВН составляют эластическая компрессия (используются специальные бинты или медицинский трикотаж) и применение фармакологических препаратов.
   Фармакотерапия ХВН базируется на использовании флебопротекторов (венотоников), которые можно определить как препараты, нормализующие структуру и функцию венозной стенки. Флебопротекторы являются основой медикаментозной терапии ХВН независимо от ее происхождения (варикозная болезнь, последствия тромбоза глубоких вен, врожденные аномалии, флебопатии и др.).

Таблица 1. Классификация современных флебопротекторов

Химическое вещество

Активный компонент

Торговые названия

g-Бензопироны (флавоноиды)

Гидроксиэтилрутозид
Троксерутин
Диосмин

Венорутон
Троксевазин
Троксерутин
Детралекс

Пикногенолы

Процианидоловые олигомеры

Эндотелон

Сапонины

Эсцин
Centella asiatica

Аэсцин
Эскузан
Мадекасол

Синтетические вещества

Трибенозид
Кальция добезилат

Гливенол
Доксиум
Доксилек

Комбинированные препараты

 

Анавенол
Гинкор-форт
Цикло-3-форт

   Очень важно, что при этом терапевтический эффект носит системный характер и затрагивает венозную систему как нижних конечностей, так и других анатомических областей (верхние конечности, забрюшинное пространство, малый таз и др.). Благодаря этому некоторые флебопротекторы с успехом применяют не только во флебологической практике, но и в других отраслях медицины: проктология (профилактика и лечение осложнений хронического геморроя), офтальмология (реабилитация больных, перенесших тромбоз центральной вены сетчатки), гинекология (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома и др.).

Механизм действия флебопротекторов

Основу фармакотерапии ХВН составляют флебопротекторы (венотоники).
Флебопротекторы нормализуют структуру и функцию венозной стенки.
Действие флебопротекторов распространяется на многие проявления ХВН:

  • повышение венозного тонуса;
  • снижение проницаемости сосудистой стенки;
  • улучшение лимфатического оттока;
  • противовоспалительное действие.

 

Эффекты Детралекса

  • Уменьшение отека
  • Повышение венозного тонуса
  • Снижение проницаемости капиллярной стенки
  • Повышение упругости капиллярной стенки
  • Нормализация синтеза медиаторов воспаления
  • Подавление адгезии и миграции лейкоцитов
  • Улучшение лимфатического дренажа

 

БОЛЕЗНИ ВЕН     Хроническая венозная недостаточность

Под хронической венозной недостаточностью (ХВН) следует понимать те состояния, которые ведут к нарушению оттока крови от какой-либо анатомической области. Чаще всего врачам и провизорам приходится встречаться с пациентами, страдающими ХВН нижних конечностей. Подавляющее число этих людей страдают варикозным расширением вен нижних конечностей (среди взрослого населения до 30% женщин и 20% мужчин).
   Другую, достаточно большую группу формируют лица, перенесшие в прошлом тромбоз глубоких вен голени (это заболевание врачи называют посттромбофлебитической болезнью).

Как развивается ХВН нижних конечностей?
   
Вены – это сосуды, которые несут кровь от периферических тканей к сердцу. В венах нижних конечностей кровь движется только вверх ( в вертикальном положении). В норме такое движение крови обеспечивается сокращением мышц и венозными клапанами (см. рисунок). Если венозные клапаны функционируют плохо или разрушены, то часть крови поступает обратно вниз. Давление крови в венах увеличивается, что приводит к расширению и повреждению вен. В большинстве случаев в дальнейшем развивается ХВН.    

Как проявляется ХВН нижних конечностей?
   
Наиболее распространенными симптомами заболевания являются боль и чувство тяжести в ногах (синдром “тяжелых ног“), ощущение тепла, жжение, зуд. Появляются отеки в области лодыжек и ночные судороги. Все симптомы становятся более выраженными к концу дня или под воздействием тепла. С течением времени ХВН может осложниться появлением длительно не заживающих трофических язв. Нередко развивается острый тромбофлебит поверхностных вен. Существует риск тромбоза глубоких вен.    

Синдромы, характерные для ХВН:

  • отечный
  • болевой
  • судорожный
  • трофических нарушений

(трофическая язва)

  • поражения кожи (дерматит, экзема)

Принципы лечения ХВН:

  • эластическая компрессия (бинты, медицинский трикотаж)
  • фармакотерапия (системная и местная)
  • хирургическое лечение

Схема функционирования мышечно-венозной помпы голени в норме. Мышечно-венозная помпа представляет собой систему вен с клапанами и скелетные мышцы.

 

Таблица 2. Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых медикаментозных средств

Препарат

Тонус вен

Лимфодренаж

Микроциркуляция

Гемореология

Купирование воспаления

Детралекс

++

++

++

+

+

Троксевазин

+

+

+

?

+

Гинкор форт

++

+

+

+

+

Гливенол

+

?

+

-

+

Венорутон

+

+

+

?

+

Цикло-3-форт

+

+

+

?

-

Эндотелон

+

+

?

?

-

Таблица 3. Дозировка основных флебопротекторов

Препарат

Аннотированная дозировка (мг/ табл.)

Реальная суточная дозировка, рекомендуемая флебологами (мг/табл.)

Анавенол

1 драже 3 раза в сутки

1 драже 6 раз в сутки

Венорутон

900/3

1500/5

Гинкор-форт

1 капсула 2 раза в сутки

1 капсула 3 раза в сутки

Гливенол

800/2

1200/3

Детралекс

1000/2

1000/2

Доксиум

1000/2

1500/3

Троксевазин

600/2

1500/5

Троксерутин

900/3

1500/5

Эскузан

120/3

200/5

Эндотелон

300/2

300/2

Цикло-3-форт

1 капсула 3 раза в сутки

1 капсула 3 раза в сутки

 

Препараты местного действия

  • Возможности самостоятельного использования местных лекарственных форм при лечении ХВН ограничены, и их необходимо комбинировать с эластической компрессией и системными флебопротекторами.
  • Веноактивные препараты для местного применения следует назначать лишь в начальных стадиях ХВН, до развития трофических нарушений кожи и короткими (7–14 дней) курсами.

   Флебопротекторы – это достаточно обширная группа разнообразных препаратов, получаемых в результате переработки как растительного сырья, так и путем химического синтеза. В мировой фармакопее представлено болеe 100 препаратов, а в Российской Федерации разрешено к применению более 20. В основе классификации флебопротекторов лежит химическая природа действующего вещества (табл. 1.).
   Остановимся подробно на тех флебопротекторах, которые наиболее часто используют в клинической практике российские специалисты.   

Системные (пероральные) флебопротекторы
   
Детралекс (состоит из микронизированного диосмина 450 мг и гесперидина 50 мг ). Благодаря комплексному механизму действия детралекс блокирует основные процессы, лежащие в основе развития ХВН. Детралекс – единственный применяющийся в практике микронизированный препарат. Благодаря микронизированной форме он обладает наибольшей биодоступностью среди флеботропных препаратов. Более высокая биодоступность по всем канонам фармакологии обеспечивает более быстрый и полный клинический эффект в терапевтической дозировке.
   Диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 микрон. В такой форме диосмин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и начинает оказывать терапевтическое действие уже через 4 ч после приема 1000 мг (2 таблетки), в то время как его немикронизированные аналоги оказывают эффект лишь через 24–48 ч. Комплексный механизм действия и микронизированная форма обеспечивают высокую клиническую эффективность детралекса при лечении всех стадий ХВН – от ранних признаков до трофических нарушений.
   В силу высокой эффективности при различных формах ХВН и хорошей переносимости даже при длительном приеме детралекс считается “эталонным флеботропным препаратом”.
   Суточная дозировка составляет 1000 мг после еды (по 1 таблетке 500 мг 2 раза в день). Возможен прием двух таблеток препарата 1 раз в день утром начиная со второй недели терапии. Можно применять во время беременности после I-го триместра.
   Гинкор-форт (комбинация троксерутина, экстракта гинкго двудольного и хлорида гептаминола). Клинический эффект реализуется за счет: повышения тонуса вен; снижения проницаемости сосудистой стенки; улучшения метаболических процессов на тканевом уровне; блокады местных медиаторов воспаления; прямого гемодинамического влияния на мышечно-венозную помпу голени и пропульсивную способность правых отделов сердца. При начальных проявлениях ХВН назначают по 2 капсулы в течение 45 дней. При ХВН в стадии трофических расстройств рекомендуется другая схема: 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней – по 1 капсуле 2 раза.
   Гинкор-форт не следует применять при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из-за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг-контроле.
   Цикло-3-форт (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) обладает флеботоническими действием, связанным с прямым стимулированием постсинаптических
a-адренергических рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата составляет 3 капсулы, принимаемые после еды.
   Эндотелон (очищенный экстракт виноградных косточек со стандартным содержанием процианидоловых олигомеров) защищает эндотелий сосудов, обладает венотоническим эффектом; блокирует энзимопатическую деградацию коллагена и эластина; увеличивает периферическую капиллярную устойчивость у лиц с повышенной ломкостью сосудов; уменьшает проницаемость капилляров. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации.
   Венорутон (0-бета-оксиэтил-рутозид) оказывает флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализует проницаемость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным эффектом, приводит к уменьшению отечного и болевого синдромов. Производится в виде капсул по 300 мг и таблеток по 500 мг
. Терапевтическая доза 1 500 мг в сутки.
   Троксевазин (троксерутин) уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. Выпускается в виде капсул по 300 мг.
   Низкая биодоступность препарата определяет необходимость повышения терапевтической дозировки до 1500–3000 мг (5–10 таблеток) в сутки. Это ведет к увеличению не только стоимости лечения, но и частоты побочных эффектов. На фоне приема отмечаются частые гастроирритивные и аллергические реакции.
   Гливенол (трибенозид) – препарат на основе глюкофуранозидов. Оказывает капилляропротективное действие; улучшает микроциркуляцию; повышает тонус вен; обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. В связи с этим гливенол целесообразно использовать при трофических расстройствах, характерных для ХВН (венозная экзема, дерматит и пр. ) Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения не менее 1,5–2 мес.
   Производные эсцина (аэсцин, эскузан, репарил) получают путем переработки семян конского каштана. Активным компонентом являются тритерпенсапонины под общим названием эсцин. Оказывает капилляропротективное, антиэкссудативное и противовоспалительное действие, повышает тонус венозных сосудов, улучшает гемореологические показатели и обладает умеренным антикоагулянтным эффектом. Применяют в виде капель или таблеток (15–20 капель = 1 таблетке) 4 раза в день. Необходимо помнить, что в жидкой форме эскузан всасывается в полости рта.
   Анавенол (комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида) оказывает противоотечное, венотонизирующее действие. Дигидроэргокристин расширяет артериолы, повышая одновременно тонус вен за счет влияния на гладкую мускулатуру. Рутин и эскулин снижают проницаемость и
хрупкость капилляров. Препарат назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день или по 20–25 капель 4 раза в день аналогично эскузану. Противопоказан при беременности и в период лактации.
   Мадекасол (экстракт Centella asiatica) стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают по 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно.
   Добезилат кальция (доксиум) нормализует сосудистую проницаемость, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию, снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, уменьшает отечный и геморрагический синдромы. Назначают по 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 1–2 раза в день во время еды в течение 2–3 нед, затем снижают дозу до 250–500 мг в сутки.   

Местные флебопротекторы
   
Кроме системных (пероральных) флебопротекторов существует довольно обширная группа венотонизирующих препаратов для местного применения (мази и гели). Они традиционно пользуются большой популярностью как у врачей, так и пациентов. Это обусловлено относительно низкой их стоимостью и простотой применения. Между тем необходимо четко представлять, что кажущееся быстрое облегчение симптомов заболевания при использовании местных лекарственных форм в основном достигается за счет отвлекающего действия в результате испарения летучих компонентов (спирта, эфиров, ксероформа и др.). Проникновение же лекарственной субстанции в ткани ограничено поверхностными слоями кожи. Таким образом, возможности самостоятельного использования местных лекарственных форм при лечении ХВН ограничены, и их необходимо комбинировать с эластической компрессией и системными флебопротекторами. Кроме этого, в условиях нарушенного венозного оттока и активации местных аллергических реакций эти препараты являются частой причиной медикаментозных дерматитов и экзем, осложняющих течение основного заболевания.

Как подобрать флебопротектор конкретному пациенту?
   
Индивидуальный подбор флебопротекторов, как правило, носит эмпирический характер и определяется рядом фактором:

  При выборе флеботропного препарата, важно помнить, что:
   a) все препараты имеют различную фармакологическую активность и клиническую эффективность в отношении венозного тонуса, воздействия на лимфоотток и т.д. (табл. 2);
   б) препараты обладают различной биодоступностью.
   Большинство флеботропных препаратов плохо растворимо в воде и соответственно плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. На практике низкая биодоступность определяет необходимость приема таких препаратов в более высоких (по сравнению с аннотацией ) дозах для достижения клинического эффекта (табл. 3.).
   В случае правильного выбора лекарственного препарата, терапевтический эффект, в зависимости от исходной тяжести ХВН, наступает в течение 3–4 нед регулярного приема. В противном случае необходимы увеличение дозировки или, что предпочтительнее, смена препарата. Обычно флебопротекторы назначают курсами по 2–3 мес 2 раза в год.
   В некоторых случаях (посттромбофлебитическая болезнь) может быть рекомендован непрерывный и пожизненный прием венотоников. Выбирая препарат для длительной терапии, необходимо оценить профиль переносимости препарата, возможности его применения у пациентов с сопутствующей патологией, взаимодействие с другими лекарственными средствами.
   В зависимости от превалирующего синдрома в схему терапии помимо флеботропных препаратов могут быть включены и другие группы лекарственных средств.
   В заключение следует отметить, что современные флебопротекторы являются мощным средством профилактики и лечения различных форм ХВН
   К сожалению, многие пациенты
не осведомлены о возможных осложнениях хронической венозной недостаточности и с легкостью, следуя советам знакомых или рекламе, прибегают к самолечению, используют мази, кремы или препараты с сомнительной эффективностью. Активное участие провизоров и фармацевтов в подборе рациональной фармакотерапии ХВН создает реальные возможности для контроля над хронической венозной недостаточностью, которую все чаще называют болезнью человеческой цивилизации.



В начало
/media/provisor/04_01/13.shtml :: Wednesday, 17-Mar-2004 21:45:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster