Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 1/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Витамины для больных сахарным диабетом: в чем важность проблемы


В.Д. Забелина

канд. мед. наук, врач-эндокринолог, Москва

Сахарный диабет является важнейшей медико-социальной проблемой, что объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, высокой стоимостью средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни. По прогнозам ВОЗ, к 2025 г. ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом до 300 млн человек.
   Сахарный диабет – системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина, что вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, в конечном итоге это приводит к поражению всех функциональных систем организма. Последние 20 лет ознаменовались фундаментальными исследованиями в области иммунологии, иммуногенетики, молекулярной биологии и биохимии, в диабетологии накопилось много новых научных и клинических данных. Это привело к изменению во взглядах на патогенез разных типов сахарного диабета. В 1999 г. ВОЗ была принята новая этиологическая классификация сахарного диабета, по которой выделены 4 типа заболевания: сахарный диабет типа 1, сахарный диабет типа 2, другие специфические типы сахарного диабета (генетические дефекты
b-клеток, эндокринопатии, инфекции, болезни поджелудочной железы с ее деструкцией, лекарственный диабет и др.) и сахарный диабет беременных.
   Сахарный диабет типа 1 является аутоиммунным заболеванием, когда имеется абсолютный дефицит инсулина, который развивается в результате деструкции
b-клеток поджелудочной железы. Этот тип диабета встречается в основном у детей (54% всех больных сахарным диабетом типа 1) и молодых людей. Однако сахарный диабет типа 1 может быть и в возрасте старше 35 лет, у этих пациентов характеризуется очень медленным прогрессированием процесса (так называемый латентный аутоиммунный диабет взрослых – LADA). Изменение антигенных свойств b-клеток может быть вызвано различными факторами. Наибольшее значение придается вирусной инфекции (краснуха, паротит, энцефаломиелит, цитомегалия, сезонные вирусные инфекции) и генетической предрасположенности.
   Диабет беременных развивается у 1–2% всех беременных, и в большинстве случаев показатели гликемии возвращаются к норме после родов. Однако диабет беременных сопровождается повышенным риском частоты перинатальной смертности, врожденных уродств и прогрессирования сахарного диабета через 5–10 лет после родов.
   Наиболее распространенной формой заболевания является сахарный диабет типа 2, который характеризуется снижением секреции инсулина и инсулинорезистентностью. Эти нарушения развиваются под воздействием таких факторов внешней среды, как избыточное питание, ожирение, сидячий образ жизни, особенности внутриутробного развития (низкая масса плода), генетической предрасположенности. Существуют категории лиц, для которых повышен риск заболеть сахарным диабетом типа 2, и степень риска можно определить по тест-опроснику Американской диабетической ассоциации (ADA). Положительный ответ оценивается в баллах.
   Три балла и менее расценивается как низкий риск развития сахарного диабета на данный период времени. Если набрано от 3 до 9 баллов – риск развития сахарного диабета умеренный, а при 10 баллах и более пациент имеет высокий риск развития сахарного диабета типа 2. Именно в этих группах рекомендуется проводить активную диагностику сахарного диабета типа 2 (контроль гликемии натощак и через 2 ч после завтрака,1 раз в год). В группу высокого риска развития сахарного диабета относят также лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.
   Сахарный диабет типа 2 может развиться в любом возрасте, но чаще возникает после 40 лет. Начало заболевания постепенное, часто на фоне избыточной массы тела. Классические симптомы диабета (жажда, сухость во рту, полиурия, зуд, похудание) могут быть выражены слабо или отсутствовать, поскольку заболевание прогрессирует медленно и происходит адаптация пациента к длительно существующей гипергликемии. Часто диабет типа 2 диагностируется при случайном исследовании глюкозы крови, и уже при первичном обследовании обнаруживаются признаки так называемых поздних осложнений заболевания.   

Лечение осложнений сахарного диабета
   
Самое современное и грамотное лечение нейропатии, ретинопатии и других осложнений сахарного диабета будет малоэффективным без стойкой компенсации углеводного обмена. Однако нервные структуры восстанавливаются медленно, поэтому при уже имеющейся нейропатии даже в случае достижения идеальной компенсации сахарного диабета улучшения можно ждать достаточно долго, иногда до двух лет. Это диктует необходимость назначения патогенетической терапии.
   У больных сахарным диабетом, особенно при длительной и тяжелой декомпенсации заболевания, развиваются нарушения в обмене водорастворимых витаминов (тиамина, пиридоксина, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислот) и соответствующих коферментов (тиаминпирофосфат, НАД, кофермент А и др). Коферменты играют большую роль в аэробном превращении глюкозы в различных органах и тканях, в том числе и в периферической нервной системе. В результате дефицита коферментов в периферической нервной системе нарушается окислительное фосфорилирование и нарастает дефицит энергии, накапливаются пировиноградная и молочная кислоты, страдает целостность оболочки нервов. Кроме того, при нарушении обмена витаминов возникают расстройства метаболизма нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина, серотонина и дофамина), играющих ключевую роль в передаче нервного импульса. У пациентов с сахарным диабетом резко снижено содержание антиоксидантов (восстановленный глутатион, витамины С и Е), которые в нормальных условиях отвечают за быстрое удаление свободных радикалов. Поэтому компенсация дефицита витаминов очень существенна при лечении диабетической нейропатии.
   Для лечения диабетический нейропатии широко используют препараты жирорастворимых витаминов группы В: драже “Мильгамма” (“Worwag Pharma”) (бенфотиамин 100 мг и пиридоксин гидрохлорид 100 мг) по 1 драже 3 раза в сутки в течение 1,5–2 мес, инъекционный раствор мильгаммы (тиамин гидрохлорид 100 мг, пиридоксин гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин гидрохлорид 1000 мг, лидокаин 20 мг, бензиловый спирт 40 мг), который вводят по 2 мл ежедневно или через день глубоко в мышцу, с дальнейшим переходом на пероральный прием мильгаммы. Для профилактики диабетической нейропатии рекомендуется проводить прием мильгаммы по 1 драже 3 раза в сутки 3 нед 3–4 раза в год.
   Огромное значение в терапии диабетической нейропатии имеют препараты
a-липоевой кислоты. a-Липоевая кислота является не только естественным антиоксидантом, что помогает защитить нервную ткань от действия свободных радикалов и предотвратить дальнейшее повреждение нервных структур, но и является коферментом ключевых ферментов в цикле Кребса, поэтому ее применение позволяет восстановить энергетический баланс нервных структур. Наиболее эффективна поэтапная схема лечения a-липоевой кислотой, например препарат “Тиогамма” (“Worwag Pharma”):
   2–4 нед ежедневно внутривенно капельно по 600 мг/сут, с дальнейшим переходом на пероральный прием тиогаммы по 600 мг/сут один раз в день в течение  3 мес.
   Поскольку важную роль в развитии всех сосудистых осложнений сахарного диабета играют окислительный стресс и цитотоксическое действие свободных радикалов, повышение антиоксидантной защиты очень существенно. С этой целью можно применять препараты витаминов А, Е: “Окситекс” (“Worwag
   Pharma”) по 1 капсуле в день до 2 мес, с повторением курса 2–3 раза в год, аевит и др. В состав окситекса введен селен, который усиливает действие витаминов и улучшает функции иммунной защиты. Использование подобных комплексов особенно актуально, если у пациента имеется непереносимость витаминов группы В.
   Лечение синдрома диабетической стопы является сложной специальной задачей, в схему терапии включаются не только витамины, но и антибиотики, обезболивающие препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови. Обязательны режимные мероприятия (максимальная разгрузка и покой стопы) и местное лечение.
   В лечении диабетической нефропатии и ретинопатии большое значение имеет нормализация артериального давления. Эффективны схемы с применением препаратов гепарин-сульфатов (сулодексид), низкомолекулярных гепаринов, простагландина Е1 (алпростадил). Из немедикаментозных методов лечения ретинопатии применяются фотокоагуляция сетчатки (лазертерапия) и криокоагуляция.   
   Поливитаминные комплексы – что выбрать для больного сахарным диабетом?
   Для общей профилактики гиповитаминоза и осложнений сахарного диабета назначаются поливитаминные препараты, из огромного разнообразия
которых весьма непросто выбрать необходимый. Нужно отметить, что у большинства населения России имеются дефициты витаминов: аскорбиновой кислоты – у 70–100% населения, тиамина, рибофлавина, фолиевой кислоты – до 60% населения, b-каротина – у 40–60%, А и Е – до 10–30%, дефициты макро- и микроэлементов (кальция, железа, селена, цинка, йода, фтора, хрома, марганца и др.). Дефициты носят сочетанный характер и затрагивают практически все возрастные и профессиональные группы населения во всех регионах страны. Однако в силу возрастных и социальных особенностей дефицит витаминов и микроэлементов особенно часто возникает в старшей возрастной группе, где очень высока распространенность сахарного диабета (среди лиц старше 65 лет достигает 20%). Именно у людей пожилого возраста сахарный диабет часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое течение болезни приводит к тому, что диагноз сахарного диабета выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. Уже имеющийся дефицит витаминов и микроэлементов усугубляется при возникновении сахарного диабета и провоцирует более тяжелое течение осложнений заболевания. Поэтому при обнаружении сахарного диабета назначение витаминов остро необходимо.

 Риск развития сахарного диабета

Тест ADA для определения степени риска развития сахарного диабета типа 2

Я женщина, родившая ребенка с массой тела 4,5 кг

1 балл

У меня сестра/брат болен сахарным диабетом типа 2

1 балл

У меня один из родителей болен сахарным диабетом типа 2

1 балл

Моя масса тела превышает допустимую

5 баллов

Я веду малоподвижный образ жизни

5 баллов

Мой возраст между 45 и 65 годами

5 баллов

Мой возраст старше 65 лет

9 баллов

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Поздние осложнения сахарного диабета

В настоящее время основную проблему, как медицинскую, так и социальную, составляют поздние (хронические) осложнения сахарного диабета, являющиеся причиной высокой смертности, заболеваемости и инвалидизации пациентов. К поздним осложнениям сахарного диабета относят макроангиопатии (облитерирующий атеросклероз аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов головного мозга); диабетическую ретинопатию (патологию мелких сосудов глазного дна); диабетическую нефропатию; диабетическую нейропатию; синдром диабетической стопы.
Интенсивный контроль гликемии с достижением стойкой компенсации углеводного обмена приводит к достоверному снижению частоты возникновения осложнений сахарного диабета. В настоящее время в распоряжении врачей и пациентов имеется большой арсенал препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови: инсулины (человеческие и животного происхождения) и пероральные противодиабетические средства (производные сульфонилмочевины, бугуаниды, ингибиторы
a-глюкозидаз, тиазолидионы, натеглинид, репаглинид). Определены принципы использования этих медикаментов, их возможных комбинаций, но всегда необходимо проводить адаптацию схемы к особенностям конкретного пациента. Огромное значение придается самоконтролю и строгому соблюдению диеты больным, поэтому особую роль играют адекватное обучение больного и достижение партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом.

Хроническая гипергликемия рассматривается как основной фактор риска развития сосудистых осложнений СД.
Поражение крупных магистральных сосудов при сахарном диабете (макроангиопатии) включают в себя ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии.
Диабетическая ретинопатия является очень распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета. Наиболее грозными проявлениями являются отслоение сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело, развитие вторичной глаукомы и потеря зрения.
Диабетическая нефропатия специфическое поражение почек при сахарном диабете. Нефропатия развивается в результате влияния метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию. Итогом развития и прогрессирования диабетической нефропатии являются хроническая почечная недостаточность и уремия.
Артериальная гипертензия, которая развивается вторично у пациентов с сахарным диабетом типа 1, а у больных сахарным диабетом типа 2 в 80% случаев предшествует развитию диабета, становится мощным фактором прогрессирования почечной патологии.
Диабетическая нейропатия проявляется тягостными парестезиями (“ползанием мурашек”, онемением и похолоданием ног), болями (чаще ночными) в конечностях, снижением чувствительности кожи, шаткостью походки, нарушением координации движений, ослаблением сухожильных рефлексов. Нарушается также иннервация внутренних органов (ЖКТ, мочевого пузыря).
Очень серьезной проблемой является синдром диабетической стопы, который объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата и представляет непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

 

Лечение осложнений сахарного диабета

  • Антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция и др.)
  • Гиполипидемические средства (преждевсего статины)
  • Препараты, улучшающие кровообращение и микроциркуляцию (сулодексид, низкомолекулярные гепарины, препараты простагландина Е1)
  • Витамины группы В (мильгамма)
  • a-Липоевая кислота (тиогамма)
  • Антиоксиданты (окситекс)


   Оптимальным набором компонентов обладает комплекс “Витамины для больных сахарным диабетом” (“Worwag Pharma”). Одна таблетка препарата содержит: витамины С – 90 мг, Е – 18 мг, провитамин А – 2,1 мг, В
1 – 1,1 мг, В2 – 1,5 мг, В6 –1,6 мг, В12 – 0,0015 мг, витамин РР ( ниацин) – 7,5 мг, биотин – 0,03 мг, пантотеновую кислоту – 3,0 мг, фолиевую кислоту – 0,3 мг, цинк – 12 мг и хром 200 мкг. Принимается препарат по 1 таблетке в сутки после еды.
   Включение в витаминный комплекс микроэлементов хрома и цинка выгодно отличает его от других поливитаминных препаратов и является очень полезным для больных сахарным диабетом. Цинк является составной частью более 90 различных ферментов, стимулирует синтез ДНК, белков, регенерацию тканей, необходим для нормального функционирования инсулина. Цинк повышает сопротивляемость организма к инфекции, способствует более быстрому выздоровлению при простудных заболеваниях. Дефицит цинка провоцирует ухудшение качества кожи, снижение ее барьерных функций
, что весьма опасно для больных сахарным диабетом. Поскольку пациенты с сахарным диабетом склонны к частым инфекционным заболеваниям (в том числе инфицированию даже небольших ран кожи и развитию длительно не заживающих язв), им остро необходимо адекватно восполнять запасы этого микроэлемента. Цинк необходим для нормального функционирования гормонов половых желез. У детей, молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 недостаточное поступление цинка может привести к задержке роста, усугубить эректильную дисфункцию.
   Трехвалентный хром – компонент фактора толерантности к глюкозе, дефицит хрома может усугублять инсулинорезистентность – один из основных механизмов развития сахарного диабета типа 2. В состав комплекса “Витамины для больных сахарным диабетом” (“
Worwag Pharma”) входит 200 мкг хрома – намного больше, чем в большинстве поливитаминных комплексов, предназначенных для общей профилактики и лечения гиповитаминоза. Еще одно полезное качество хрома – снижать тягу к сладким продуктам. Для больных сахарным диабетом необходимо пожизненное соблюдение диеты 9 с ограничением углеводов, особенно рафинированных, имеющих сладкий вкус, а это бывает субъективно сложно. Именно срывы в диете чаще всего и приводят к декомпенсации диабета. Уменьшение тяги к сладкому, естественно, помогает соблюдать диету, что способствует более стойкой компенсации углеводного обмена.
   Прием препарата “Витамины для больных сахарным диабетом” (“Worwag Pharma”) может быть полезен лицам из групп высокого риска в качестве профилактики гиповитаминоза и улучшения толерантности к глюкозе. Курсовой прием препарата “Витамины для больных сахарным диабетом” (“Worwag Pharma”) следует рекомендовать всем пациентам с сахарным диабетом, как с впервые выявленным, так и при длительном течении болезни. Особенно важно назначение витаминного комплекса детям, пациентам зрелого и пожилого возраста, в случае предшествующего гиповитаминоза, в период острых инфекционных заболеваний, профилактически – в период сезонных простудных заболеваний. При наличии поздних осложнений сахарного диабета прием комплекса показан после проведения курса препаратами “Мильгамма”, “Тиогамма” для закрепления достигнутого эффекта лечения.



В начало
/media/provisor/04_01/17.shtml :: Wednesday, 17-Mar-2004 21:45:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster