Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 1/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Современные аспекты терапии кандидозного вульвовагинита


В.Н.Кузьмин

Московский государственный медико-стоматологический университет

Наиболее частым инфекционным поражением слизистой оболочки вульвы и влагалища считается кандидозный вульвовагинит, возбудителем которого являются дрожжеподобные грибы рода Candida, в подавляющем большинстве случаев (85–90%) – С. albicans. Известно, что грибы рода Candida являются условно-патогенными микроорганизмами и могут находиться в качестве сапрофитов на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. В последние годы распространенность кандидозного вульвовагинита неуклонно растет, удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30–45%. Как правило, страдают женщины репродуктивного возраста. Значительное увеличение случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов.   

Кандидозный вульвовагинит при беременности
   
Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40–46%. Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих.

Антибиотики и кадидоз
   Вульвагинальный кандидоз на фоне
   
применения антибиотиков

   Бесконтрольное применение антибактериальных препаратов несет достаточно много проблем.
   Антибиотики широкого спектра действия подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище молочнокислые бактерии, которые препятствуют прикреплению Candida к клеткам эпителия и их размножению. При значительном уменьшении количества молочнокислых бактерий происходит сдвиг рН среды в щелочную сторону, и процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. Все это создает благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.

Нарушение личной гигиены и кандидоз
   
Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (бессимптомное носительство). Развитию заболевания способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой. Это приводит к мацерации кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, в которой С. albicans составляет свыше 95% среди грибов. Вирулентность С. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок могут провоцировать развитие реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida.   

Способы заражения
   
Способы заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии исследователей. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт.   

Клинические формы кандидоза
   
В настоящее время различают три клинические формы кандидозного вульвовагинита: 1) кандидоносительство; 2) острая форма кандидозного вульвовагинита; 3) хронический кандидозный вульвовагинит.
   Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания, но при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища присутствуют в небольшом количестве дрожжеподобные грибы рода Candida. Это состояние отмечается у 15–20% небеременных женщин репродуктивного возраста.
   Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется ярко выраженной клинической картиной: зуд и выделения из влагалища, болезненность при прикосновении к стенкам влагалища, ощущение жжения наружных половых органов (что делает половой акт для женщины весьма болезненным), зуд и неприятные ощущения в области мочеиспускательного канала в момент отхождения мочи. Следует заметить, что ни один из названных симптомов не специфичен для вульвовагинального кандидоза, поэтому поставить правильный диагноз только на основании жалоб невозможно. Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес.
   Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется теми же клиническими проявлениями и длительностью заболевания более 2 мес.
   Диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной, ведущая роль в ней наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая ценность которых достигает 95%.   

Современные антимикотики, применяемые в гинекологии

Полиенового ряда:

  • натамицин
  • нистатин
  • леворин
  • амфотерицин В

Имидазолового ряда:

  • кетоконазол
  • омоконазол
  • клотримазол
  • миконазол
  • бифоназол

Триазолового ряда:

  • флуконазол
  • итраконазол

Прочие:

  • гризеофульвин
  • флуцитзин
  • нитрофунгин
  • декамин
  • препараты йода

Лечение
   
Большие трудности в лечении связаны с тем, что кандидоз представляет собой не заболевание, передаваемое половым путем, а маркер неблагополучия в организме женщины, что обусловливает необходимость коррекции состояний, приводящих к развитию кандидоза.
   Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания, основной целью лечения является прежде всего возможно полное удаление (эрадикация) возбудителя.
   Местное внутривагинальное применение противогрибковых препаратов достаточно часто приводит к излечению пациентки, но нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность больной к лечению. Довольно часто женщина прекращает лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, когда эрадикации возбудителя еще не произошло. Поскольку в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита показатели кандидозной колонизации кишечника оказываются достоверно выше, целесообразно проводить удаление возбудителя из кишечного резервуара. Для этого могут быть использованы неабсорбируемые пероральные антимикотики, т.е. полиеновые противогрибковые препараты.
   В лечении осложненных форм кандидозного вульвовагинита рекомендовано удлинение терапевтической схемы: при использовании местных форм продолжительность лечения возрастает вдвое, при использовании препаратов для системного воздействия – повторный прием той же дозы через неделю при однократном назначении и т.д.
   Широкое применение в лечении кандидозного вульвовагинита нашли препараты, относящиеся к новому классу триазольных соединений и содержащие в своем составе флуконазол, в том числе препарат “Микосист” (производитель – компания “Гедеон Рихтер”).
   Флуконазол угнетает синтез стеролов (важной составной части клеточной стенки гриба), оказывает высокоспецифичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р-450, в результате чего ингибируется рост грибов. Флуконазол в дозе 150 мг высокоактивен в отношении C. albicans.
   После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, достигает пика концентрации в крови через 0,5–1,5 ч после приема натощак. Относительная биодоступность и уровень препарата в плазме крови после перорального приема превышает 90% уровня в плазме крови после внутривенного введения. Препарат быстро проникает из крови в ткани. Период полувыведения флуконазола составляет около 30 ч, препарат выводится в основном почками. Примерно 80% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде.
   Для флуконазола характерна низкая степень связывания с белками плазмы крови (около 1,1%), поэтому его основное количество находится в организме в свободном виде, что отличает его от других противогрибковых препаратов группы азолов. Флуконазол хорошо проникает во все биологические жидкости организма, в ткани репродуктивной системы в количестве, сопоставимом с его содержанием в сыворотке крови. В отличие от других антимикотических препаратов флуконазол избирательно действует на клетку гриба, не оказывая влияния на метаболизм гормонов женщины.
   Таким образом, флуконазол можно использовать для лечения не только системных грибковых инфекций, но и кандидозного вульвовагинита. Однократный пероральный прием 150 мг флуконазола позволяет получить хороший терапевтический эффект при неосложненном кандидозном вульвовагините.
   При осложненных формах кандидоза флуконазол следует назначать по 150 мг в течение 3 дней, а при рецидивирующем кандидозе рекомендуется 2-кратный прием флуконазола по150 мг через 3 дня.
   Для профилактики рецидивирующего кандидоза флуконазол назначается по 150 мг в неделю в течение 6 мес. Важным аспектом применения флуконазола является профилактика рецидива при длительной антибиотикотерапии, в этом случае достаточно назначения по 150 мг в неделю до окончания курса антибактериальной терапии.
   Препарат хорошо переносится. Возможен легкий, быстро проходящий желудочно-кишечный дискомфорт (менее чем в 2% случаев), еще реже наблюдаются головная боль и кожные высыпания. Применение флуконазола у беременных и кормящих женщин для лечения кандидозного вульвовагинита нецелесообразно, так как возможный риск для плода превышает потенциальную пользу.



В начало
/media/provisor/04_01/21.shtml :: Wednesday, 17-Mar-2004 21:45:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster