Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2004 ФАРМКРУЖОК

Залдиар: комбинация трамадола и парацетамола


Р.И. Елагин

канд. мед. наук, кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ № 23, Москва

Необходимость адекватной аналгезии при острой или хронической боли не вызывает сомнения. Восприятие боли – многофакторный процесс, в котором принимают участие разные нейромедиаторы и рецепторы. В связи с этим порой сложно добиться полного контроля над болью с помощью только одного анальгетика. Использование двух анальгетиков с взаимодополняющими механизмами действия позволяет усилить обезболивающий эффект и снизить риск побочных эффектов (за счет возможности уменьшения дозы каждого лекарства), а их одновременное применение в составе комбинированного препарата позволяет повысить комплаентность (прием препарата в соответствии с рекомендациями).
   Этот фармкружок посвящен новому комбинированному анальгетику “Залдиару”, содержащему фиксированные дозы трамадола (37,5 мг) и парацетамола (325 мг).

Фармакодинамика
   
Трамадол – синтетический опиоидный анальгетик центрального действия. Представляет собой смесь двух энантиомеров, обладающих разными, но взаимодополняющими механизмами действия. Трамадол стимулирует m-опиоидные рецепторы, а также подавляет обратный захват норадреналина и серотонина в ноцицептивных путях ЦНС. Основной метаболит трамадола (М1) также обладает обезболивающим эффектом, причем его аффинность к опиоидным рецепторам почти в 200 раз больше, чем у исходного вещества.
   Парацетамол (ацетаминофен) – неопиоидный анальгетик, механизм действия которого окончательно не выяснен. Предполагают, что он обладает центральным действием, подавляя синтез окиси азота и высвобождение простагландина Е2 в ЦНС.
   Парацетамол и трамадол в используемой комбинации доз (1 : 8,67) обладают синергизмом в отношении обезболивающего действия.

Фармакокинетика
   
Исследования на здоровых лицах не выявили изменений фармакокинетики трамадола и парацетамола при их пероральном одновременном однократном приеме по сравнению с изолированным приемом.
   При пероральном повторном введении 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола до достижения их равновесных концентраций биодоступность парацетамола не менялась, тогда как биодоступность трамадола и М1 оказалась несколько меньше, чем при изолированном приеме. Период полувыведения рацемата трамадола при длительном его применении увеличился до 7–9 ч.
   У лиц с дефицитом фермента, метаболизирующего трамадол, клиренс трамадола снижается, а образование метаболита М1 уменьшается почти на 70%. Учитывая фармакокинетические особенности обоих веществ при изолированном приеме, комбинированный препарат не следует назначать лицам с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью. У лиц с умеренно выраженной почечной недостаточностью дозировочный интервал должен быть увеличен до 12 ч.   

Терапевтическая эффективность
   Кратковременный прием при хронической боли
   В рандомизированном двойном слепом мультицентровом исследовании, результаты которого опубликованы J.C.Silverfield и соавт. (2002), пациентам с остеоартрозом, предъявляющим жалобы на эпизодические обострения суставных болей, несмотря на постоянный прием НПВС или ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), дополнительно в течение 10 суток несколько раз в день назначались трамадол/парацетамол 37,5/325 мг, 75/650 мг или плацебо. Было продемонстрировано, что добавление трамадола/парацетамола достоверно значительно более эффективно, чем плацебо, уменьшает такие боли, в том числе и у пожилых пациентов. Кроме того, у пациентов, принимавших трамадол/парацетамол, значительно и статистически достоверно по сравнению с плацебо улучшились показатели качества жизни, самочувствие.
   Длительное лечение хронической боли
   В двойном слепом рандомизированном исследовании (W.S.Mullican и соавт., 2001 г.) пациентам, страдающим хроническими болями в пояснице и/или остеоартрозом, назначался трамадол/парацетамол в таблетках 37,5/325 мг или кодеин/парацетамол в капсулах 30/300 мг в течение 4 недель. Препараты назначались каждые 4–6 часов до 10 таблеток/капсул в сутки. Различий между обеими комбинациями в анальгетической эффективности выявлено не было. Общий показатель эффективности, оцениваемый по 5-балльной шкале (от 1 = низкая до 5 = отличная) при оценке пациентами оказался одинаков в обеих группах (в среднем 2,9), а при оценке исследователями составил 3 против 2,9 (в группах трамадол/парацетамол и кодеин/парацетамол, соответственно).
   Открытое 23-месячное продолжение этого исследования показало, что эффективность трамадола/парацетамола стабильно сохраняется на протяжении всех 2 лет его приема, причем 39% больных и 40% исследователей оценили его эффективность как “очень хорошую” или “отличную”. Необходимая средняя суточная доза (251/2178 мг/день) была значительно ниже максимальной разрешенной дозы.
   Назначение трамадола/парацетамола (максимум до 8 таблеток в сутки) в течение 91 дня пациентам с остеоартрозом дополнительно к терапии ингибиторами ЦОГ-2 (данные опубликованы N.Rosenthal и соавт., 2002 г.) показало, что трамадол/парацетамол вызывает существенно большее уменьшение боли, чем плацебо, согласно показаниям пациентов по визуально-аналоговой шкале (41,5 против 48,3 мм, р = 0,025).
   По результатам того же исследования был сделан вывод, что длительное добавление к терапии трамадола/парацетамола вызывает по сравнению с плацебо значительное улучшение качества жизни пациентов (P.Peloso и соавт., 2002)

Залдиар: информация для первостольника
   
ЗАЛДИАР® – таблетки, покрытые оболочкой. Залдиар – рецептурный препарат, не входящий в Список ПККН и не подлежащий предметно-количественному учету.
   
Действующие вещества: трамадол и парацетамол.
   
Состав: одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Другие вещества, входящие в состав препарата: порошкообразная целлюлоза, прежелатинизированный крахмал, карбоксиметилкрахмала натриевая соль, кукурузный крахмал, стеарат магния; оболочка: гипромеллоза, диоксид титана, макрогол 400, желтый оксид железа, полисорбат 80, карнубский воск.
   
Показания: умеренные и сильные боли; использовать в соответствии со ступенью II “3-ступенчатой схемы лечения боли” ВОЗ.
   
Противопоказания: гиперчувствительность к трамадолу, парацетамолу или другим веществам, входящим в состав препарата; острая интоксикация алкоголем, снотворными препаратами, анальгетиками центрального действия, опиоидами или психотропными препаратами; текущий или недавно (2 недели) завершившийся прием ингибиторов МАО; тяжелая печеночная недостаточность; неконтролируемая эпилепсия.
   
Предупреждения и меры предосторожности: препарат предназначен только для взрослых и подростков в возрасте старше14 лет. Максимальная суточная доза – 8 таблеток, минимальный интервал между приемами препарата – 6 часов. Прием других препаратов, содержащих парацетамол или трамадол, не допускается (в связи с риском передозировки, и в частности в связи с риском токсического воздействия парацетамола на печень). Не рекомендуется назначать препарат пациентам, страдающим тяжелой почечной или дыхательной недостаточностью, а также пациентам, принимающим агонисты-антагонисты опиатных рецепторов. Препарат не подходит для заместительной терапии пациентов, страдающих опиатной зависимостью, следует учитывать риск развития судорог у пациентов с судорожной готовностью, а также у пациентов, принимающих лекарственные препараты, снижающие порог судорожной готовности (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты, анальгетики центрального действия, местные анестетики). Назначение препарата пациентам, страдающим эпилепсией и судорожными припадками, должно производиться по строгим показаниям. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам с травмами головы, нарушениями сознания неясной этиологии, находящимся в шоковом состоянии, при повышении внутричерепного давления, нарушенной функции дыхательного центра, а также при гиперчувствительности к опиоидам. При длительном неконтролируемом применении могут появиться симптомы зависимости: раздражительность, фобии, нервозность, нарушения сна, психомоторная активность, тремор, дискомфорт в области желудка или кишечника. Не рекомендуется принимать препарат совместно с алкоголем; при приеме Залдиара®, особенно совместно с алкоголем и препаратами, угнетающими деятельность ЦНС, возможно развитие сонливости; при появлении признаков сонливости пациенты должны воздержаться от управления автомобилем и работы с механизмами. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью. Залдиар® не следует применять дольше, чем того требует терапевтическая необходимость. Пациентам старше 75 лет, а также пациентам, страдающим умеренной почечной недостаточностью, может потребоваться увеличение интервала между приемами препарата.
   
Побочные эффекты. Очень частые: тошнота, головокружение, сонливость. Частые: рвота, запоры, сухость во рту, диарея, боли в животе, диспепсия, метеоризм, головная боль, дрожь, спутанность сознания, изменения настроения (тревога, нервозность, эйфория), расстройства сна, потливость, зуд.
   
Условия отпуска: по рецепту врача.
   
Примечание. Более подробные сведения о дозировках и способах применения препарата можно найти в полной версии инструкции по применению.


   Однократное применение при зубной боли
   В большинстве клинических исследований комбинации трамадола и парацетамола обезболивающий эффект оценивался на модели острой зубной боли после экстракции зуба.
   Согласно метаанализу трех крупных исследований, включившему данные по 1197 пациентам (R.A.Medve и соавт., 2001), две таблетки залдиара (суммарная доза – 75/650 мг) обеспечивают у пациентов с зубной болью более быстрое наступление аналгезии и большую ее продолжительность, чем 75 мг одного трамадола. Начало обезболивающего эффекта при приеме трамадола/парацетамола, трамадола и парацетамола составляет в среднем 17, 51 и 18 мин соответственно; показатели длительности обезболивающего эффекта составили 5,03; 2,03 и 3,05 ч, соответственно.
   Суммарная анальгетическая эффективность в течение 8 часов, оцениваемая в баллах, для трамадола/парацетамола составила в среднем 12,1 балла, что существенно больше, чем у одного трамадола (6,7 балла) или парацетамола (8,6 баллов).
   Переносимость
   При однократном приеме
   У пациентов с болями после экстракции зуба переносимость трамадола/парацетамола 75/650 мг сходна переносимости трамадола (75 мг). Наблюдавшиеся побочные эффекты были, как правило, преходящими, легкой или умеренной интенсивности.
   При длительном приеме
    По данным J.C.Silverfield и соавт. (2002 г.), у пациентов с остеоартрозом при приеме одной-двух таблеток трамадола/парацетамола на протяжении 10 дней наиболее часто отмечались тошнота (17,3%), головокружение (11,7%) и рвота (9,1%). Соответствующие побочные эффекты у получающих плацебо наблюдались в 3,6, 4,5 и 1,8% случаев. Прекратить лечение трамадолом/парацетамолом из-за побочных эффектов были вынуждены 12,7% пациентов. Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было. В этом же исследовании было отмечено, что частота побочных эффектов значительно меньше при приеме 37,5/325 мг трамадола/парацетамола, чем при приеме 50 мг трамадола, особенно это касается сухости во рту, запоров, тошноты, рвоты, снижения аппетита, головокружений.
   Режим дозирования
   В Европе комбинированная таблетированная форма трамадол/парацетамол (37,5/325 мг) рекомендуется взрослым и подросткам (старше 12 лет) для симптоматического лечения умеренных и интенсивных болей. В США трамадол/парацетамол рекомендуется для кратковременного лечения острой боли лицам старше 16 лет. Начальная рекомендуемая доза – две таблетки. Максимальная суточная доза – 8 таблеток; интервал между приемами должен быть не менее 6 часов.
   Итак, трамадол/парацетамол (залдиар) – эффективный при болях умеренной и высокой интенсивности и хорошо переносимый пациентами анальгетик, что к настоящему времени неоднократно доказано клиническими исследованиями. Данный препарат уже зарегистрирован в России и появится у дистрибьюторов фармацевтических препаратов в мае 2004 г.



В начало
/media/provisor/04_02/16.shtml :: Wednesday, 26-May-2004 22:49:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster