Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Мигрень: диагностика и подходы к лечению


О.В. Воробьева

докт. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Головная боль – одна из самых частых жалоб в амбулаторной практике терапевта и невропатолога. Но большинство людей не обращаются к врачу по поводу эпизодической головной боли и предпочитают “перетерпеть” боль или обезболить ее, руководствуясь собственным опытом, мнением окружающих или советами провизора. Доступность большинства аналгетиков (безрецептурные формы), способных купировать головную боль, также делает необязательным посещение врача. Это повышает ответственность провизора перед этой категорией больных.
   Эпидемиологические исследования показывают, что более 70% населения развитых стран жалуются на острые или хронические головные боли (ГБ). Головная боль может быть как самостоятельным заболеванием (первичные ГБ), так и симптомом многих заболеваний (вторичные ГБ). Симптоматические боли составляют крайне незначительную часть от всех ГБ. По статистическим данным, доля симптоматических ГБ составляет всего около 10%. Однако, необходимо помнить, что среди симптоматических ГБ могут быть боли, сигнализирующие об опасных для жизни заболеваниях , требующих своевременной патогенетической терапии.
   
Конечно, невозможно убедиться в отсутствии опасного заболевания в короткой беседе провизора и пациента, но при наличии некоторых клинических признаков провизор обязан рекомендовать посетителю аптеки проконсультироваться у врача. К таким признакам относят:

  • впервые возникшую интенсивную головную боль,
  • изменение характера и интенсивности боли и/или ее толерантность к успешному раннее обезболиванию,
  • сочетание головной боли и температуры,
  • возникновение головной боли после физического напряжения,
  • зависимость выраженности боли от положения головы и тела,
  • сочетание головной боли с сонливостью.

  Если боль у пациента хроническая или рецидивирующая, то в большинстве случаев выявляются первичные ГБ. Среди первичных ГБ лидируют мигрень и головные боли напряжения.

Мигрень
   
Мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей интенсивной головной боли, нередко локализующейся в области глазницы. Обычно она бывает односторонней, от приступа к приступу сторона боли может меняться. Собственно термин “мигрень” в переводе с греческого означает “боль в одной половине головы” (гемикрания). Хотя мигрень может возникнуть в любом возрасте, чаще всего приступы появляются в пубертатном периоде, а после 30–40 лет, как правило, ослабевают. Заболевание часто носит семейный характер. Около 60–75% больных составляют женщины, приступы мигрени у них часто возникают перед менструацией. Мигрень может быть спровоцирована менструацией, голодом (хаотичным питанием), употреблением алкоголя (особенно красного вина), шоколада, сосисок (содержат нитрат натрия, обладающего выраженным сосудорасширяющим действием), пребыванием в горах. Фактором риска возникновения мигрени служит прием пероральных контрацептивов.
   Мигрень подразделяют на мигрень с аурой (классическую) и мигрень без ауры (простую). Простая мигрень наблюдается чаще – это 80% всех случаев мигрени. При классической мигрени головные боли предшествуют зрительные или другие симптомы, при простой мигрени боль возникает без предвестников и обычно нарастает медленнее
.   

Наиболее опасные заболевания, которые могут дебютировать с головной боли

  • Цереброваскулярные заболевания (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и другие)
  • Нейроинфекции (менингит, энцефалит)
  • Опухоли головного мозга
  • Интоксикации и прием различных лекарственных препаратов (кофеин, нитроглицерин, антидепрессанты и другие препараты)
  • Артериальная гипертензия

 

Критерии диагностики мигрени

  • Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 часов
  • Головная боль имеет по крайней мере две из следующих характеристик: преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность боли (нарушает повседневную деятельность), усиление при физической нагрузке
  • Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома: тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия

Наиболее значимые клинические отличия мигрени от ГБН

Симптомы

Мигрень

ГБН

Характер боли

Пульсирующая

Сдавливающая, сжимающая

Интенсивность

Высокая

Слабая или средняя

Локализация

Гемикрания (лобно-височная зона с захватом периорбитальной области), реже двусторонняя

Двусторонняя диффузная боль

Время появления

В любое время, часто после пробуждения; нередко приступ появляется при расслаблении (выходные дни, отпуск, после разрешения стрессовой ситуации)

В конце рабочего дня, часто вслед за эмоциональной нагрузкой

Продолжительность ГБ

От нескольких часов до суток

Многие часы, иногда дни

Поведение во время приступа

Больной избегает движений, при возможности предпочитает лежать с закрытыми глазами, деятельность усиливает боль

Больной продолжает обычную деятельность

Факторы, облегчающие ГБ

Сон, рвота на высоте боли

Психическая релаксация, релаксация перикраниальных мышц

 

МИГРЕНЬ

Клиническая картина приступа

Приступ мигрени с аурой чаще всего начинается со зрительных симптомов в виде вспышек света, слепых пятен (скотом) или гемианопсии (ограничения поля зрения). Головная боль обычно появляется, когда зрительная аура (обычно длящаяся несколько минут) заканчивается или интенсивность ее проявлений снижается. Другие предвестники приступа отмечаются значительно реже, но иногда они следуют друг за другом: вслед за гемианопсией появляются покалывание в лице или конечностях. Для мигренозной ауры характерна смена позитивных симптомов негативными (например, за вспышками света следует скотома, за покалыванием – онемение). Характерные для мигрени диспепсические явления возникают на высоте головной боли. Рвота в большинстве случаев облегчает боль или даже прерывает приступ. Во время приступа отмечается также болезненность покровов головы.

Головная боль напряжения
   
Важно отличать приступы мигрени от головной боли напряжения (ГБН), поскольку для купирования этих болей используются различные терапевтические подходы. ГБН встречаются значительно чаще, чем мигренозная боль. ГБН, как правило, бывают диффузными, постоянными, локализуются в затылочной или лобной области и “стягивают” голову, как обруч или каска. К развитию ГБН могут привести самые различные причины (мышечное напряжение, психосоциальный стресс, тревога, депрессия, отмена лекарственных препаратов). При ГБН эффективно применение психотропной терапии (предпочтительны антидепрессанты) в сочетании с психотерапией. Дифференциальная диагностика мигрени и ГБН показана в таблице.   

Лечение мигрени
   
В первую очередь выявляют провоцирующие факторы, которые можно устранить: курение, прием алкоголя, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин. Иногда приступ провоцируется сосудорасширяющими средствами (нитроглицерин, дипиридамол и др.). Полезны регулярные физические упражнения.
   Лечение мигрени складывается из купирования приступов и профилактического лечения в межприступный период. У большинства пациентов с мигренью все лечение сводится только к купированию приступов. Лишь при частых, тяжелых приступах и/или присоединении психопатологических синдромов (тревога, депрессия, лекарственный абузус и другие) показано профилактическое лечение.
   (Прим. редактора: лекарственный абузус – употребление лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков, не вызванное медицинской необходимостью или в больших, чем нужно, количествах).
   Основная цель профилактического лечения – снижение частоты приступов и уменьшение их интенсивности. Полностью излечиться от мигрени невозможно в силу наследственной природы заболевания. Профилактическое лечение не назначают при беременности или планируемой беременности.

Лечение приступа мигрени
   
Лечение приступа мигрени начинают как можно раньше: при классической мигрени (мигрень с аурой) – при появлении предвестников приступа, при простой мигрени – с начала головной боли. Иногда приступ ограничивается только аурой, поэтому некоторые больные начинают принимать лекарство лишь при появлении боли.
   Основные требования, предъявляемые к антимигренозным препаратам, – эффективность, безопасность, быстрота действия. При выборе конкретной лекарственной формы для купирования мигренозной атаки целесообразно начинать с более простых форм (нестероидные противовоспалительные препараты) и только при отсутствии эффекта переходить к более целенаправленному лечению (эрготаминовые препараты, серотониновые агонисты) (см. схему).
   Пациенты, не прибегающие к врачебной помощи, в большинстве случаев используют ненаркотические анальгетики простые или комбинированные. Эта группа препаратов может также помочь пациентам с эпизодическими ГБН. Но нужно помнить о недопустимости злоупотребления анальгетиками у этой категории больных, поскольку это может формировать лекарственный абузус и способствовать переходу в хронические формы ГБН.
   Среди группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) предпочтение отдается ингибиторам циклооксигеназы преимущественно в ЦНС или на периферии и в ЦНС: парацетамол, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен. При приступах, сопровождающихся тошнотой, целесообразно использовать ацетилсалициловую кислоту в виде шипучего раствора, поскольку данная форма лучше купирует тошноту. Фундаментальный механизм действия НПВП связан с ингибицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов (ПГ). Некоторые НПВП подавляют синтез ПГ очень сильно, другие слабо. При этом прямой связи между степенью подавления синтеза ПГ, с одной стороны, и анальгетической активностью – с другой, не выявлено.
   Комбинированные препараты – каффетин, цитрамон, спазмалгин, спазмавералгин нео, солпадеин и другие – имеют более высокий анальгетический эффект за счет включения дополнительных компонентов. Как правило, в состав этих препаратов входит кофеин, оказывающий тонизирующее влияние на сосуды головного мозга, что объясняет его благотворное влияние при мигрени. Кроме того, кофеин усиливает венопрессорный эффект, тормозит активность ПГ и гистамина. Хотелось бы отметить, что для купирования приступов мигрени эффективно именно сочетание парацетамола с кофеином, чистый парацетамол такого выраженного терапевтического эффекта не оказывает. Кодеин оказывает аналгезирующее и седативное действие, а также потенцирует действие парацетамола. Например, каффетин содержит пропифеназон – 210 мг, парацетамол – 250 мг, кофеин – 50 мг, кодеина фосфат – 10 мг. В зависимости от интенсивности головной боли принимается одна или две таблетки, при отсутствии эффекта через 30 минут принимается повторная доза. Максимальная суточная доза – 6 таблеток каффетина.
   Поскольку приступ мигрени обычно прекращается при засыпании, отчасти могут помочь снотворные средства, например бензодиазепиновые препараты или фенобарбитал, который входит во многие комбинированные препараты, содержащие НПВП (седальгин, пенталгин, спазмавералгин-нео).
   Лекарство лучше принимать в первые минуты или часы от начала мигренозной атаки, желательно не позднее чем через 2–4 часа. При частом использовании аналгетиков необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. Считается, что у больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через три месяца может сформироваться абузусная головная боль.
   Если пациенту не помогают НПВП ему можно рекомендовать эрготаминовые препараты. Эти препараты обладают мощным сосудосуживающим действием, предотвращают нейрогенное воспаление и тем самым купируют мигренозную атаку. Эрготамин назначают в качестве монотерапии или в сочетании с аналгетиками, противорвотными и седативными средствами, кофеином. Эффективность эрготаминовых препаратов выше при введении препарата, минуя желудочно-кишечный тракт (ректальные свечи, назальный спрей). При повышенной чувствительности к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии в конечностях, мышечные спазмы, рвота, диарея. Наименьшими побочными действиями обладает дигидергот назальный спрей. Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и заболевания периферических сосудов являются противопоказанием для назначения эрготаминовых препаратов. Начальная доза составляет 1–2 мг эрготамина, при необходимости прием можно повторить через 30 минут, при этом общая доза не должна превышать 5 мг за один приступ или 10 мг в неделю.
   Селективные агонисты серотонина (имигран, зомиг, нарамиг) обладают избирательным воздействием на серотониновые рецепторы мозговых сосудов, вызывая избирательное сужение сонных артерий, не оказывая при этом существенного влияния на церебральный кровоток. Считается, что расширение этих сосудов является основным механизмом развития мигрени у человека. Кроме того, эти препараты ингибируют активность тройничного нерва. Они высокоэффективны (купируют даже крайне тяжелые приступы мигрени) как в отношении собственно ГБ, так и в отношении тошноты, рвоты. Имигран применяют в таблетированной форме (таблетки по 50 мг и 100 мг) и инъекционной – по 6 мг подкожно, введение осуществляется с помощью аутоинъектора (суммарная доза не должна превышать 12 мг/сут). Зомиг и нарамиг обладают только таблетированной формой (таблетки по 2,5 мг). Побочные эффекты обычно выражены слабо: гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость, в 3–5% возникают неприятные ощущения в грудной клетке. Агонисты серотонина также противопоказаны при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Категорически нельзя использовать эту группу препаратов совместно с эрготамином или другими сосудосуживающими средствами.

Профилактическое лечение мигрени

Профилактическое лечение мигрени проводится пациентам, имеющим более двух тяжелых мигренозных атак в месяц. Курсовое лечение составляет 2–3 месяца. Курсы профилактического лечения следует проводить в сочетании с лекарственными средствами, непосредственно купирующими мигренозную атаку. Применяют b-адреноблокаторы, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антисеротонинергические средства и антиконвульсанты. Лечение, как правило, начинают с b-адреноблокаторов или антидепрессантов.

Кроме медикаментозной терапии, целесообразно проводить рациональную психотерапию, иглорефлексотерапию, релаксирующие методики для перикраниальных мышц.



В начало
/media/provisor/04_02/30.shtml :: Wednesday, 26-May-2004 22:49:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster