Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Кислотозависимые заболевания в практике провизора


Г.А. Елизаветина

ФГУ УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – это большая группа заболеваний, в возникновении и прогрессировании которых центральным или дополнительным фактором является фактор кислотной агрессии. Среди кислотозависимых заболеваний выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), неязвенную (функциональную) диспепсию (НФД), рефлюкс-гастрит, язвы, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), язвы при гипертиреозе, панкреатит (острый, обострение хронического), синдром Золлингера–Эллисона. Значительное место в реализации этих заболеваний занимают агрессивные свойства желудочного содержимого и нарушение регуляции секреции соляной кислоты.
   В лечении больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, большое значение придается торможению выделения и нейтрализации соляной кислоты, уже поступившей в просвет желудка, и повышению защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Первые препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию, появились около 50 лет назад, а наиболее эффективные средства, блокирующие “протонную помпу”, – только в последние годы. В настоящее время при лечении кислотозависимых заболеваний широко используются 3 основные группы препаратов (ингибиторы “протонной помпы”, блокаторы Н
2-рецепторов гистамина, антациды). Первые 2 группы препаратов воздействуют на париетальную клетку, подавляя выработку соляной кислоты. Третья – самая большая группа препаратов – антациды, которые действуют на уже выделившуюся в просвет желудка соляную кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Эти препараты различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение внутрижелудочного рН, однако поскольку уровень кислотопродукции у разных больных неодинаков, они нуждаются в разной степени подавления кислотной продукции.
   В настоящее время доказано, что рубцевание язв двенадцатиперстной кишки, желудка происходит во всех
случаях, когда удается поддержать показатели внутрижелудочного рН>3,0 в течение 18 часов на протяжении суток.
   Для достижения этой цели используется комбинация антисекреторных препаратов с антацидами. Антацидные препараты быстро устраняют или снижают интенсивность изжоги и боли в подложечной области, тогда как эффект Н
2-блокаторов рецепторов гистамина (ранитидина, фамотидина) и ингибиторов протонного насоса (омепразола), в плане значительного снижения кислотообразования в желудке, наступает несколько позднее. Антацидными препаратами продолжают терапию до полной ремиссии заболевания. Неабсорбирующиеся антациды используют и для противорецидивного лечения язвенной болезни с четкими сезонными обострениями.
   В лечении ГЭРБ при легких (неэрозивных) формах, проявляющихся изжогой, на первом этапе используют только антациды, и часто такой терапии оказывается вполне достаточно для получения хорошего клинического эффекта. Лишь при неэффективности на последующих этапах применяются прокинетики (домперидон – мотилиум,
метоклопрамид – реглан, церукал) и блокаторы желудочной секреции, как правило, в комбинации с антацидными препаратами. Антацидным средствам присущ отчетливый симптоматический эффект при функциональной диспепсии, в основном, при язвенноподобном варианте в плане устранения дискомфорта, изжоги и болей в эпигастральной области.
   Антациды широко используются при хроническом панкреатите – в комплекс лечебных мероприятий при обострении наряду с блокаторами секреции внутрь назначаются антациды каждые 3 часа. При
гастродуоденитах, рефлюкс-гастрите, синдроме оперированного желудка препаратами выбора на протяжении многих лет считаются алюминий/магний содержащие антациды, которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие компоненты дуоденального содержимого, попадающего в желудок вследствие рефлюкса.
   Таким образом, в лечении кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта одну из важнейших позиций занимают антацидные средства. В первую очередь это обстоятельство связано с механизмом действия данной фармакологической группы.
   В основе терапевтического действия антацидов, как уже говорилось, лежит быстрая нейтрализация соляной кислоты. При повышении рН до 3,5 антациды связывают свободные ионы водорода на 99%, что ведет к прекращению их ретродиффузии,
и исключается прямое повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка.


   Традиционно все антациды делятся на всасывающиеся и невсасывающиеся (см. классификацию).
   Всасывающиеся антациды нейтрализуют соляную кислоту, но их действие весьма непродолжительно, всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов; часть из них обладает феноменом “рикошета”, т. е. стимулирует желудочную секрецию, поэтому их использование носит симптоматический характер для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии, а прием носит разовый характер. Кроме того, для антацидов, содержащих карбонатную группу, характерны метеоризм и отрыжка из-за образования углекислого газа.
   Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью. Продолжительность их действия достигает 2,5–3 часов. Они подразделяются на три группы.
   Первая – алюминиевая соль фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель – фосфалюгель).
   Вторая – алюминиево-магниевые антациды (на отечественном рынке их представляют Маалокс, Алмагель Нео, Магалфил 800, Протаб).
   Третья – алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (на отечественном рынке в настоящее время их нет).
   Как видно, имеется большое количество антацидных препаратов, что создало определенные трудности в их клиническом использовании.
   На сегодняшний день в основном используются невсасывающиеся антациды, которые немного медленнее, но эффективнее нейтрализуют соляную кислоту на длительный период, не оказывая системных эффектов.
Наилучшими свойствами обладают алюминий- и магнийсодержащие невсасывающиеся антациды, которые и занимают одну из важнейших позиций в лечении кислотозависимых заболеваний.

Эффекты антацидов

  • Антациды способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолецитин
  • Обладают свойством обволакивать слизистую оболочку, образовывая защитную пленку, обеспечивают протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов
  • Снижают внутрижелудочное и внутридуоденальное давление, устраняют мышечный спазм и рефлюкс дуоденального содержимого в желудок
  • Ускоряют эвакуацию содержимого желудка в кишечник
  • Обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области эрозивно-язвенного дефекта слизистой оболочки, стимулируя локально репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез


   Известно, что соли Al вызывают запоры, а соли Mg обладают небольшим слабительным эффектом. Гидроксид Mg обеспечивает быстрое начало, а гидроксид Al – длительное действие, поэтому оптимальным соотношением Al и Mg в препарате считается 0,9. К современным антацидным препаратам, наиболее часто пользующимся заслуженным спросом у пациентов, относятся Алмагель Нео и Маалокс, обладающие наиболее выраженной кислотонейтрализующей способностью.
    В таблице 1 представлен сравнительный анализ состава антацидных средств, наиболее употребляемых на фармацевтическом рынке.

Таблица 1. Сравнительный состав антацидных средств

Препарат

Содержание, мг, в 5 мл

 

Al

Mg

Симетикон

Алмагель(суспензия)

300

100

 

Маалокс (суспензия)

175

199,5

 

Алмагель Нео (суспензия)

340

395

36

Маалокс 70 (суспензия)

450

300

 

Фосфалюгель, 1 пак. (гель)

Фосфат Al 10,4 г+ пектин, агар-агар

 

 

 

 

 

 

 

Алмагель Нео

Многие годы пациенты в основном пользовались суспензией алмагеля, однако преобладание в его составе гидроокиси Al способствовало выраженным запорам, поэтому этот препарат приходилось отменять или назначать слабительные. В составе нового Алмагеля Нео (компания “Балканфарма”) имеется оптимальное соотношение Al и Mg, по сравнению со старым алмагелем в нем увеличено содержание Mg в 3,9 раза. Это привело к тому, что при его употреблении у больных сохраняется оформленный стул, а при запорах он нормализуется. Этот факт представляется важным для лечения больных с гиперацидными состояниями, у которых исходно часто наблюдаются запоры.

   Алмагель Нео обладает выраженным кислотонейтрализующим действием, хорошим буферным действием (рН 4,0). Одна дозировочная ложка (5 мл) Алмагеля Нео имеет такой же состав как 10 мл маалокса. Преимущество Алмагеля Нео в том, что в его состав входит также симетикон. Это пеногаситель, содержащий препараты кремния, способствует всасыванию кишечных газов стенками кишечника и их естественному выделению. Таким образом, препарат устраняет клинические проявления, связанные с метеоризмом (боли, вздутие, распирание, урчание), к тому же симетикон “гасит” отрыжку, усиливает обволакивающие свойства Алмагеля Нео.
   Высокая эффективность Алмагеля Нео была доказана на нашей кафедре гастроэнтерологии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ.
   Обследовано 20 больных хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом в фазе обострения на период наблюдения. Все включенные больные имели сохраненную или повышенную желудочную секрецию. Алмагель Нео назначали в виде монотерапии в дозе 20 мл (2 пакетика) 3 раза в день, в первые 3–5 дней, затем продолжали лечение по 1 пакетику 3 раза в день, через 1 час после еды, до 14 дней. Алмагель Нео обеспечивал быстрое начало антацидного действия ( болевые ощущения и/или изжогу при одноразовом приеме 20 мл купировал в среднем через 8–12 минут с продолжительностью действия до 3 часов). Очень важным было то, что клинический эффект при применении Алмагеля Нео достигался в короткие сроки. В течение
первых 3–5 дней лечения Алмагель Нео купировал абдоминальные боли и симптомы желудочной диспепсии, хорошо воздействовал на метеоризм (в 85,7% случаев метеоризм был купирован на 3–7 сутки). С помощью внутрижелудочной рН-метрии оценивали щелочное время на фоне приема 20 мл суспензии Алмагеля Нео. Щелочное время составило в среднем 40 минут, при этом рН повышался до 5,0–7,2. Феномен вторичного увеличения желудочной секреции отсутствовал (в отличие от всасывающихся антацидов, где “феномен рикошета” ярко выражен).
   Влияние Алмагеля Нео на моторную функцию кишечника имело дозозависимый характер. У большинства больных (13 человек) на протяжении всего срока лечения сохранялся оформленный стул, у двух больных, исходно имевших запоры, стул нормализовался, у остальных (7 человек) имело место учащение и легкое послабление стула с последующим урежением его частоты при уменьшении дозы препарата. Алмагель Нео хорошо переносился. Пациенты отмечали его приятный апельсиновый привкус. Удобна для больных и форма суспензии, в которой выпускается Алмагель Нео (во флаконе, 5 мл –1 дозировочная ложка, 10 мл – 1 пакетик). Препарат безрецептурный. Противопоказания к его применению ничтожны: повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженные нарушения функции почек.
    Эффективность дозы, продолжительность курса лечения антацидами зависят от интенсивности желудочной секреции и заболевания. Достаточной дозой для купирования болей, желудочной диспепсии при хронических гастритах, дуоденитах, по результатам нашего наблюдения
, является прием 30 мл препарата в день на протяжении 2 недель, в последующем можно оставить прием 1 дозы на ночь “по требованию”. Только в случаях выраженных симптомов ацидизма (выраженные изжоги, сильные абдоминальные боли) следует начинать в первые 5–7 дней с применения 60 мл Алмагеля Нео в сутки.
   На сегодняшний день Алмагель Нео в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к современным антацидным средствам.
   Таким образом, среди множества препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта антацидные средства занимают одну из важнейших позиций, и их применение в терапии этих заболеваний обосновано патогенетически.



В начало
/media/provisor/04_02/33.shtml :: Wednesday, 26-May-2004 22:49:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster