Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Эректильная дисфункция:современное состояние проблемы с точки зрения специалиста-андролога


На наши вопросы отвечает Щеплев Петр Андреевич, докт. мед. наук, врач высшей категории, профессор, президент Профессиональной ассоциации андрологов
   
– Петр Андреевич, вы много лет занимаетесь проблемами мужского сексуального здоровья. Какие основные сексуальные дисфункции имеют место?
    Мужские сексуальные дисфункции можно разделить на 4 категории:

   Эти проблемы могут встречаться как сами по себе, так и быть взаимосвязанными, например, ЭД нередко сочетается с отсутствием сексуального влечения, это, кстати, очень сложный случай: у мужчины проблема с эрекцией, и при низком либидо он не имеет желания лечиться.
   ЭД мы наблюдаем наиболее часто, так как это понятие заменило такое определение, как “импотенция”. Импотенция – это полное сексуальное бессилие, а из “дисфункции”, при имеющихся на сегодняшний день возможностях, есть шанс сделать “нормальную функцию”. К тому же это определение не столь обидно звучит для мужчин.   

– Насколько распространено это заболевание?
   
ЭД широко распространена во всех странах. В России реальной статистики нет, потому что нет в реестре заболеваний такой нозологической формы, как “эректильная дисфункция”, и мужчинами с такой проблемой просто некому заниматься, так как специальности “врач-андролог“ нет в реестре медицинских специальностей. Поэтому и статистика, и стандартизация терапии, и методы лечения в настоящее время находятся как бы “за бортом” медицины. Мы пользуемся в основном статистикой европейских стран.
   По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции в той или иной степени, каждый третий старше 60 лет не может вообще выполнить половой акт. Еще одна статистика: у мужчин в возрасте около 50 лет в 40–42% случаев имеется расстройство эрекции. Проблема актуальна, так как цифры имеют тенденцию к росту.   

– Среди какой возрастной категории? Цифры растут в связи со старением населения?
   
Что касается России, то говорить о старении мужского населения не приходится. Мужчины стали жить меньше. Продолжительность жизни мужчин в России за последнее десятилетие уменьшилась на 4–5 лет. Однако появилось больше факторов, способствующих ЭД: неправильные питание и образ жизни, стрессы, депрессии, ухудшение экологической обстановки и с этими причинами все понятно. Нарушение эрекции может быть связано также с сопутствующими заболеваниями, с приемом каких-либо лекарств.   

– Прием каких лекарственных препаратов может спровоцировать появление проблем с эрекцией?
   
Гипотензивные препараты могут влиять отрицательно на качество эрекции. Чрезвычайно коварны в отношении эрекции антидепрессанты. Например, в США очень охотно назначают терапию антидепрессантами, тем самым увеличивая количество пациентов с медикаментозными формами ЭД.
   Прием некоторых гормональных препаратов, например антиандрогенов, используемых при раке предстательной железы, также может привести к ЭД.

– Какие заболевания являются факторами риска в отношении ЭД?
   
В кровоснабжении полового члена принимают участие 6 крупных артерий – 2 основные и 4 вспомогательных, природой все хорошо продумано для осуществления репродуктивной функции. Эрекция сама по себе - сосудистый феномен, ее качество напрямую зависит от состояния сосудов, а на первом месте по частоте среди других стоят сердечно-сосудистые заболевания, т. е. у пациента с атеросклерозом, стенокардией, артериальной гипертензией мы, скорее всего, будем иметь ЭД как параллельную проблему. Сахарный диабет, как известно, в числе осложнений имеет ангиопатии, нарушение иннервации органов малого таза. Различные оперативные вмешательства в области малого таза, например простатэктомия, также могут приводить к ЭД. Предстательная железа сама по себе не влияет на качество эрекции, однако при проведении простатэктомии могут повреждаться некоторые нервные стволы, отвечающие за эрекцию. Болезнь Пейрони – рубец в одной из оболочек полового члена. При этом орган теряет эластичность, искривляется. Травмы репродуктивных органов также могут быть причиной нарушения эрекции. Кстати, психогенные эректильные дисфункции встречаются значительно реже других нарушений, в основе большинства проблем с эрекцией лежат органические расстройства, и основная структура, которая поражается у среднестатистического мужчины, – кавернозная ткань.   

– Какова роль кавернозной ткани в поддержании эрекции?
   
Кавернозная ткань состоит из гладкомышечных волокон и образует полости – лакуны. Ткань очень специфична, уникальна, аналогов этой ткани в организме нет. Назначение ее – хорошо заполняться кровью и при этом растягиваться, это и дает качественную эрекцию. Хорошая заполненность лакун кровью приводит также к тому, что уменьшается отток крови из пениса. Расширенные лакуны пережимают сосуды, оплетающие половой член, и чем более эластична стенка лакун, чем она больше расслабляется, тем большее количество крови она может вместить. При этом блокируется отток крови из полового члена. В момент максимальной эрекции давление в половом члене повышается в несколько раз и достигает 250–300 мм рт. ст. При максимальном расширении лакун пенис как бы “выключен” из кровотока из-за очень большого градиента давления, циркуляция крови в нем максимально уменьшена. Однако все хорошо в меру, длительные эрекции очень вредны. Например, есть такое заболевание, как приапизм, когда нарушается механизм разблокирования эрекции. Несмотря на то что ткани пениса в достаточной степени толерантны к недостатку кислорода (это обусловлено их функциями), если больше 6 часов половой член находится в состоянии эрекции, ткани начинают задыхаться от недостатка кислорода, это может привести к необратимым изменениям.   

За счет чего происходит потеря эластичности кавернозной ткани?
   
Есть такое понятие, как склероз кавернозной ткани, когда происходит ее перерождение. В лакуны может поступать достаточное количество крови, но если кавернозная ткань малоэластична, блокирования оттока крови не происходит, эрекции не возникает, либо она не будет полноценной.
   Есть и другая причина – дефицит некоторых медиаторов, влияющих на эластичность стенки лакун, например циклогуанозинмонофосфата (ЦГМФ). Именно на этом уровне действуют ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5). Они увеличивают податливость кавернозной ткани, ее способность к расслаблению и растяжению.  

Основные заболевания, сопутствующие ЭД

  • Заболевания репродуктивных органов (предстательной железы и полового члена)
  • Системные заболевания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз
  • Психические заболевания

 

– Каково место медикаментозной терапии в лечении ЭД?
   
Не так давно был открыт биохимический механизм эрекции и появились принципиально новые препараты для лечения ЭД, ингибиторы ФДЭ5, упомянутые выше. Значение данной группы препаратов трудно переоценить, благодаря им, можно сказать, проблема лечения расстройств эрекции в настоящее время практически решена в большинстве случаев. Первым препаратом была виагра (силденафил цитрат). Учитывая, что эректогенный эффект силденафила был обнаружен случайно, виагра специально не создавалась для лечения ЭД, силденафил имеет недостаточную избирательность воздействия на кавернозную ткань. С недостаточной селективностью в основном связаны побочные эффекты виагры – головные боли, покраснение лица, нарушение световосприятия. Затем стали создаваться другие представители этого класса препаратов, обладающие большей избирательностью действия и, соответственно, меньшим числом побочных эффектов, более выраженной клинической эффективностью. Одним из таких препаратов является левитра (варденафил). К важным отличительным чертам левитры относятся более быстрое наступление эффекта по сравнению с виагрой, отсутствие влияния пищи и алкоголя на фармакокинетику препарата. Левитра как препарат последнего поколения группы ингибиторов ФДЭ5 может более широко применяться для лечения ЭД, в том числе у пациентов, страдающих сахарным диабетом, перенесших простатэктомию, с тяжелыми формами ЭД, а также у пациентов, толерантных к виагре.   

– Существует ли понятие "андропауза" у мужчин?
   
В России, да и во всем мире, сложилась парадоксальная ситуация, свидетельствующая об отсутствии концептуального подхода к проблеме мужского здоровья. Мужчины не имеют своего специалиста в отличие от женщин, которые имеют врача-гинеколога. Подтверждением этому является пример с ЭД, когда за последние 15 лет колоссальные усилия многих ученых и крупных фармацевтических компаний были направлены на решение этой проблемы. Однако столь однобокий подход к сугубо мужским заболеваниям оставил на обочине науки не менее важную проблему – андрогенный дефицит у мужчин, хотя совершенно очевидно, что это взаимосвязанные вещи. Совокупность всех этих факторов привела к тому, что мужчины отстали от женщин в плане гормональной заместительной терапии как минимум на 30 лет, что трактуется как "гормональная эмансипация". Мужчина с дефицитом тестостерона обычно имеет ослабленное либидо, он пассивен, его характерные черты – вялость жизненная и сексуальная, и он не мотивирован на лечение.   

– Какие препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ) вы назначаете своим пациентам? Каково место ингибиторов ФДЭ5 в этих назначениях?
   Это различные препараты тестостерона либо препараты, стимулирующие выработку собственного тестостерона (лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин, гормон роста – соматотропный гормон). Сейчас очень широк выбор для заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Лечение должно проводиться под контролем специалиста.
   Известно, что сами по себе ингибиторы ФДЭ5 не усиливают сексуальное влечение, таким образом, при сниженном либидо их эффективность будет невысокой. Поэтому очень большие перспективы комбинирования ингибиторов ФДЭ5 и препаратов ЗГТ (тестостерона), при этом особенности фармакодинамики и фармакокинетики левитры дают большие преимущества комбинации этого препарата с тестостероном при сочетании у больного андрогенного дефицита и ЭД.   

– Как может провизор помочь больному ЭД при недостаточной информированности врача и собственной замкнутости мужчины?
   
В России провизоры и фармацевты играют для пациента большую роль, чем в других странах. По законам жанра, препарат должен назначать врач, но некоторым мужчинам не хочется идти к врачу по ряду причин в силу деликатности проблемы. По моему опыту, большинство мужчин, которые приходят ко мне на прием, уже пробовали самостоятельно использовать какой-либо препарат из группы ингибиторов ФДЭ5. В этой ситуации провизор может более активно участвовать "в процессе". Конечно, не собирать анамнез и не оценивать качество эрекции у мужчин, задача провизора – предотвратить неправильный прием препарата, если пациент миновал врача. Нужно как минимум поинтересоваться, не страдает ли пациент ишемической болезнью сердца и не принимает ли он нитраты. Формально ингибиторы ФДЭ5 – рецептурные препараты, но в России в настоящее время отсутствие рецепта на данный препарат не является препятствием для его покупки, и пациент в ряде случаев даже не будет читать инструкцию. В аптеках должна быть какая-то наглядная информация по этой группе препаратов, где можно было бы почерпнуть достоверные сведения о том, какие препараты для лечения ЭД существуют вообще и как их правильно и с наибольшей степенью безопасности использовать.



В начало
/media/provisor/04_02/38.shtml :: Wednesday, 26-May-2004 22:49:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster