Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Боли в пояснице


В.В.Алексеев

Кафедра нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80—100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Большему риску возникновения болей в спине в возрасте от 25 до 50 лет подвержены люди, связанные с управлением машинами, динамическим физическим трудом (плотники, строители), и офисные служащие (в том числе работники аптек). В весенне-летний период наблюдается традиционный всплеск болей в спине, связанный с дачными и сельскохозяйственными работами.

Причины боли в пояснице

Основные причины боли в пояснице, связанные с патологией позвоночного столба:

  • рефлекторный (мышечно-тонический) болевой синдром;

  • грыжа межпозвоночного диска;

  • нестабильность позвоночника вследствие поражения диска или межпозвоночных суставов;

  • синдром узкого позвоночного канала.

Болевой синдром в пояснице может быть обусловлен и внепозвоночными причинами: гинекологическими заболеваниями, поражением почек и крупных сосудов, заболеваниями нервной системы и желудочно-кишечного тракта.


   Боль в спине может быть преходящей. В этом случае она исчезает раньше, чем завершается патологический процесс, вызвавший боль. В большинстве случаев эта боль не требует медицинского вмешательства. Острая боль сопровождает патологический процесс, который ее вызвал. Эта боль всегда требует энергичной анальгетической терапии. Хроническая боль в спине продолжается даже после завершения заболевания, ее вызвавшего. Хроническая боль требует комплексного подхода, часто с привлечением нескольких специалистов и широкого арсенала фармакологических и нелекарственных способов лечения.
   Большинство составляющих позвоночного столба человека, за исключением костной ткани, содержит нервные окончания и может быть источником боли в спине.

Рефлекторные болевые синдромы
   
Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине). Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника и не сопровождаются неврологическим дефектом. Достаточно рано развивается локализованный мышечный спазм, повышающий болевой порог и ограничивающий подвижность заинтересованного отдела позвоночника. Очень часто именно спазмированные мышцы становятся источником боли, который запускает порочный круг “боль – мышечный спазм – боль”, сохраняющийся в течение длительного времени и способствующий формированию миофасциального болевого синдрома (МБС).
   Как правило, к развитию МБС приводит острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении “неподготовленного” движения (в быту это назвывается “потянуть мышцу”), а также повторная травматизация мышцы спины, избыточная нагрузка на спину, воздействие низкой температуры.
   Предрасполагающим фактором является длительное неправильное положение тела – антифизиологические позы (например, при длительной работе за компьютером). Роль перечисленных выше предрасполагающих факторов в развитии заболевания еще более возрастает, если у пациента имеются нарушения питания или обмена веществ, либо сопутствующие психологические или поведенческие проблемы.

Структура позвоночника   Схема строения позвоночника на поясничном уровне


Позвонки состоят из тела и дуги. Между телом и дугой находится позвоночный канал, в котором покоится спинной мозг с корешками, сосудами и оболочками. На дуге находятся приспособления для движения позвонков – отростки (остистый, два поперечных и четыре суставных). Суставные отростки соседних позвонков образуют межпозвоночные суставы, которые принципиально не отличаются от других суставов (например, локтевого). Тела позвонков соединены между собой с помощью межпозвоночных дисков и связок.

Межпозвоночный диск состоит из студенистого ядра (основного амортизатора позвоночника) и мощного волокнистого фиброзного кольца, которое окружает ядро и удерживает его. В частности, во время сгибания вперед давление студенистого ядра на фиброзное кольцо увеличивается в 10–20 раз.
Боль возникает при вовлечении в патологический процесс межпозвоночных суставов, связок позвоночника, оболочек спинного мозга, фиброзного кольца межпозвоночных дисков, околопозвоночных мышц.

 

Грыжа межпозвоночного диска   Клиническая картина и диагностика

Одной из основных причин боли в поясничном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. Механизм ее формирования представляется следующим. Вначале повреждаются только внутренние волокна фиброзного кольца. При этом образуется подвижный фрагмент кольца диска, незначительно выпячивающийся в переднюю часть позвоночного канала (так называемая протрузия диска). В дальнейшем повреждаются и наружные волокна фиброзного кольца. Образуется грыжа, которая представляет собой выпячивающуюся в позвоночный канал часть студенистого ядра (рис. А). Грыжа может полностью отделится от межпозвоночного диска и образовать свободный фрагмент, который смещается в позвоночном канале, сдавливая корешки спинномозговых нервов и их сосуды.
Протрузия диска может вызвать выраженную боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм. Симптомов сдавления корешков (радикулопатии) на стадии протрузии диска, как правило, не бывает.
При образовании грыжи диска появляются признаки сдавления корешков спинного мозга.
Грыжа диска поражает чаще мужчин старше 40 лет. Первым симптомом грыжи является боль в поясничной области, но для достоверного диагноза обязательно наличие в течение нескольких недель сочетания следующих признаков:
1.
Боль по ходу корешка от ягодицы до стопы, усиливающаяся при повышении внутрибрюшного давления (кашле, чиханье, смехе). Эту боль часто называют устаревшим термином “радикулит”. Боль усиливается в вертикальном положении и утихает в горизонтальном.
2.
У половины пациентов с грыжей диска наблюдается наклон туловища в сторону (сколиоз), что обусловлено сокращением поясничных мышц.
3. При поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента боль резко усиливается.
4.
Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника значительно ограничены. Пациент испытывает значительное затруднение при надевании носков и обуви.
Диагноз грыжи межпозвоночного диска устанавливается на основании клинических данных и рентгенологических методов.
Обычное рентгенологическое исследование в этом случае малоинформативно. В настоящее время основными методами рентгенологической диагностики стали рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ и МРТ (рис. Б) позволили сделать исследование более информативным и безопасным. Эти методы не всегда взаимозаменяемы. Поэтому необходимо, чтобы врач решил, какой из методов томографии показан в данной ситуации.

 

Синдром узкого позвоночного канала и спондилолистез


Узкий позвоночный канал – синдром, при котором происходит ущемление корешков спинномозговых нервов вследствие уменьшения размеров позвоночного канала. К этому приводят дегенеративные изменения, сопровождающиеся разрастанием костных и суставных структур позвоночника. Чаще других страдает V поясничный позвонок. На рисунке А показаны два поясничных позвонка: справа – нормальный, слева – при синдроме узкого позвоночного канала. Обратите внимание на характерную форму узкого канала в форме трилистника.

Наиболее частым симптомом узкого позвоночного канала является сочетание боли в покое с болью при ходьбе. Распространяется боль, как и при грыже диска, по ходу корешка от ягодицы до стопы, но ее характер иной. Чаще боль характеризуют как постоянную, не имеющую динамики в течение суток или усиливающуюся в ночное время. Боль также усиливается при ходьбе и при длительном стоянии. Боль сохраняется в положении сидя, поэтому больные предпочитают сидеть на здоровой ягодице. Усиления болевых ощущений при кашле и чиханье не происходит. Пациенты в отличие от страдающих грыжей диска никогда не жалуются на невозможность разогнуться.
Спондилолистез – смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка. Это частный случай синдрома узкого позвоночного канала. На рисунке Б стрелкой показано смещение вперед V поясничного позвонка по отношению к крестцу.
Спондилолистезы наиболее часто образуются на уровне IV–V поясничного позвонка, что обусловлено анатомическими особенностями. Формированию спондилолистеза способствуют врожденные аномалии позвоночника, дегенеративные изменения межпозвоночного диска, слабость связочного аппарата и мышц туловища; ожирение.
Появление неврологической симптоматики при спондилолистезе связано с сужением и деформацией позвоночного канала, межпозвоночных отверстий. Консервативное лечение предусматривает комплекс общих мероприятий, применяющихся при терапии боли в спине. Хирургические вмешательства проводятся в случае выраженного спондилолистеза.

 

Лечение боли в пояснице Современная фармакотерапия

 

КЕТОНАЛ: информация для первостольника

Состав и форма выпуска: таблетки по 100 мг и таблетки ретард по 150 мг кетопрофена; капсулы по 50 мг; суппозитории по 100 мг; ампулы по 2 мл раствора для инъекций – 100 мг; крем 1 г – 50 мг; .
Фармакологическое действие: нестероидный противовоспалительный препарат.
Показания: купирование болевых синдромов различного генеза, в том числе послеоперационные и травматические боли, почечная колика; болевые синдромы в стоматологической, гинекологической, неврологической, онкологической практике. Симптоматическое и патогенетическое лечение воспалительных и воспалительно-дегенеративных заболеваний суставов: ревматоидного артрита, неспецифического спондилоартрита, остеоартроза, подагрического артрита, внесуставного ревматизма, ушибов и растяжений мышц.
Противопоказания: гиперчувствительность, в том числе к другим НПВП, заболевания ЖКТ в стадии обострения, нарушения функции почек и печени, со стороны крови (лейкопения, тромбоцитопения, нарушения гемокоагуляции), геморрой и проктит (для суппозитория), III триместр беременности, кормление грудью, возраст до 15 лет.
Побочные действия: Со стороны органов ЖКТ: тошнота, метеоризм, гастралгия, диарея, редко – желудочно-кишечные кровотечения; ощущение жжения, тенезмы (при применении суппозитория). Со стороны ЦНС: головная боль (редко), головокружение, сонливость, астения, шум в ушах, зрительные расстройства (крайне редко). Прочие: кожные аллергические реакции и покраснения кожи.
Способ применения и дозы: внутрь, капсулы и таблетки, не разжевывая, с достаточным количеством воды, во время или сразу после еды – 50 мг (капсулы) 3 раза в сутки, 100 мг 2–3 раза в сутки (таблетки) или 150 мг (таблетки ретард) 1–2 раза в сутки. Суточная доза – от 100 до 300 мг.
Ректально, глубоко в прямую кишку - по 1–2 суппозитория 100 мг в сутки. В комбинации с капсулами или таблетками максимальная суточная доза – 300 мг.
Внутримышечно по 100 мг 1–2 раза в сутки.
Наружно, крем наносят тонким слоем над очагом воспаления 3–4 раза в сутки, затем тщательно и осторожно втирают.
Срок годности: 5 лет. Условия хранения: при температуре не выше 25°C.

    Классическим примером служит синдром грушевидной мышцы, характеризующийся болью по ходу седалищного нерва от ягодицы до стопы, вызванный сдавлением нерва напряженной грушевидной мышцей.
   Ведущее место при лечении МБС занимают аппликации на болевые участки кожи гелей и мазей, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и др.) и местного раздражающего действия. Оправданны применение и аппликаций димексида в сочетании с лидокаином, прокаином, локальные инъекции анестетиков. Для уменьшение мышечного спазма применяют миорелаксанты (толперизон или тизанидин). Немедикаментозная терапия включает рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, точечный массаж и др.), мягкие мышечно-энергетические и миорелаксирующие техники.   

Нестабильность позвоночника вследствие поражения диска или межпозвоночных суставов
   
Сегментарная нестабильность позвоночника проявляется болью в спине, усиливающейся при длительной нагрузке, стоянии, нередко возникает ощущение усталости, вызывающее необходимость отдыха лежа. Типично развитие нестабильности у женщин среднего возраста, страдающих умеренным ожирением, с хронической болью в спине в анамнезе, впервые отмеченной во время беременности. Наличие неврологической симптоматики необязательно, боль может появляться при избыточных движениях. Сгибание не ограничено. При возвращении в прямую позу наблюдается резкое “рефлекторное” движение, обусловленное обратным движением смещенного позвонка. Часто для разгибания пациенты прибегают к помощи рук, “вскарабкиваясь по себе".
   Для установления окончательного диагноза требуется рентгенография с функциональными пробами. Лечение предусматривает соблюдение мер предосторожности при физической нагрузке, ношение поясничного корсета. Нередко нестабильность исчезает с возрастом при нарастании тугоподвижности позвоночного столба.    

Лечение при корешковых болевых синдромах
   
В лечебной тактике значительную роль играет время развития сдавления корешка нерва.
   В остром периоде (1–6 сут) необходимо добиться максимальной разгрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это достигается назначением постельного режима.
   Одновременно назначают:

   Врач может назначить также диуретики и сосудистые препараты (венотоники) для уменьшения отека корешка нерва и улучшения венозного оттока (так как вместе с корешком часто сдавливаются сосуды).
   В стационаре достаточно широко применяемым методом лечения является введение кортикостероидов с местным анестетиком в эпидуральное пространство позвоночника. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях приходится применять наркотические анальгетики.
   При улучшении самочувствия пациента в лечебный комплекс вводят физиопроцедуры, направленные на уменьшение мышечного спазма (вакуумный массаж, фонофорез, электрофорез).
   В зависимости от состояния пациента уже на 3–5-е сутки можно подключать методы щадящей мануальной терапии.
   Даже при небольшой положительной динамике со стороны двигательных нарушений есть шансы на успех длительной консервативной терапии. Прогноз лечения ухудшается при возникновении перекрестной боли в другой ноге, отсутствии динамики боли в течение 2 нед активного лечения.
   Неуклонно нарастающая в течение нескольких месяцев симптоматика свидетельствует о наличии грыжи межпозвоночного диска, при которой консервативное лечение неэффективно. В таком случае показана нейрохирургическая операция. Показаниями к срочному оперативному лечению следует считать такие осложнения заболевания, как паралич стопы, нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания и дефекации), снижение кожной чувствительности в аногенитальной области.



В начало
/media/provisor/04_03/18.shtml :: Sunday, 27-Jun-2004 19:50:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster