Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Пищевая аллергия


Г.Ю. Кнорринг

канд. мед. наук, Санкт-Петербург

Пищевая аллергия – частный, но широко известный случай аллергического реагирования чувствительных (сенсибилизированных) людей на самые обычные продукты и вещества. Под аллергией понимают “неправильную реакцию” организма (дословный перевод) на те или иные вещества окружающей среды. Это могут быть компоненты пищи, они могут находиться и в воздухе, и в составе одежды, косметики, лекарств, любых предметов обихода и даже физические факторы – холод и солнечные лучи.

Варианты пищевой аллергии

Современные представления о проблеме пищевой аллергии выделяют следующие клинико-патогенетические варианты:

  • Истинная пищевая аллергия (ИПА) связана с иммунологическими механизмами
  • Псевдоаллергическая пищевая непереносимость, или ложная пищевая аллергия (ЛПА), связана с определенными свойствами некоторых пищевых продуктов, которые способствуют выделению гистамина из тучных клеток, например, земляники, сырой капусты, редиса и рыбы
  • Непереносимость пищи вследствие дефицита пищеварительных ферментов (например, непереносимость молока вследствие врожденного или приобретенного дефицита лактатдегидрогеназы – фермента, расщепляющего белки молока)
  • Психогенная непереносимость пищи (встречается преимущественно у женщин, возникает как следствие стрессов и иных изменений психической сферы)

   Реакции непереносимости пищевых продуктов описаны Гиппократом, упоминания о них есть в старинных трактатах и медицинских изданиях, однако до настоящего времени пищевая аллергии остается важной проблемой. Разнообразие пищевых аллергенов и вариантов аллергического ответа делает проблему пищевой аллергии чрезвычайно актуальной. Диагностика, лечение, способы профилактики этого заболевания являются одной из важнейших проблем, находящейся на стыке аллергологии и гастроэнтерологии.
   Частота выявления пищевой аллергии, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 40–45%, в среднем составляя 2–5 % у взрослых и 5–12% у детей. Именно педиатр – австрийский врач Клеменс фон Перке – первым ввел в употребление термин “аллергия” (от греческого allos – другой, измененный и ergon – реакция).
   Пищевая аллергия – состояние измененной (повышенной) чувствительности организма к пищевым продуктам, которое характеризуется
развитием реакций непереносимости. Важно то, что пусковым фактором этих реакций являются именно компоненты пищи, в то время как проявления могут выявляться и со стороны органов, не связанных с пищеварением (кожа, легкие). Результатом их воздействия могут стать кожные проявления (зуд, покраснение, отек), нарушения функции желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (расстройство стула), органов дыхания (приступы затруднения дыхания) и любой другой системы организма.
   У больных с заболеваниями ЖКТ частота пищевой аллергии значительно выше, чем в среднем в популяции, и колеблется от 5 до 50%. У больных с сопутствующими атопическими заболеваниями (например, респираторными) пищевая аллергия встречается еще чаще. Связано это с повышением проницаемости слизистой оболочки ЖКТ для недорасщепленных продуктов.
   Нормальное переваривание и всасывание пищевых продуктов обеспечивается состоянием нейроэндокринной системы, строением и функцией ЖКТ, гепатобилиарной системы, составом и объемом пищеварительных соков, составом микрофлоры кишечника, состоянием местного иммунитета слизистой оболочки кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины и т. д.) и другими факторами. Незрелость иммунной системы и защитной функции кишечной стенки обусловливает более частое развитие пищевой аллергии у детей.

Пищевая аллергия    Поражение органов пищеварения

В большинстве случаев пищевая аллергия сопровождается клиническими проявлениями поражения органов пищеварения. Поражение ЖКТ проявляется болями, иногда острыми, симулирующими острые хирургические заболевания брюшной полости. Поражение печени встречается в виде гепатита, при этом отмечается увеличение размеров печени, желтуха, изменение биохимических показателей. Характер течения поражений ЖКТ зависит от частоты употребления аллергена. При однократном приеме реакция развивается остро, в пределах от нескольких минут до 3–4 ч, при повторном – формируется картина хронического заболевания с потерей аппетита, снижением массы тела. Хроническое аллергическое воспаление ЖКТ может локализоваться практически в любом его отделе. Характерно сочетанное поражение нескольких отделов, особенно часто желудка и толстого кишечника.

Одним из органов, который страдает практически при любом аллергическом процессе, является поджелудочная железа. Ее особенности таковы, что даже умеренные нарушения кровообращения приводят к отеку и последующему снижению поступления к клеткам кислорода и питательных веществ. Длительное нарушение кровообращения может привести к ее хроническому воспалению (панкреатит) и экзокринной недостаточности, т.е. снижению выработки пищеварительных ферментов. Как следствие, нарушаются процессы пищеварения, возникают расстройства со стороны ЖКТ, а в тяжелых случаях происходит потеря массы тела. Накопление в просвете кишки недостаточно переработанных продуктов приводит к усугублению аллергического процесса. Образуется так называемый порочный круг, когда два патологических процесса взаимно усиливают друг друга. Таким образом, аллергия и повреждение поджелудочной железы взаимосвязаны. Степень поражения железы нарастает с возрастом больного, отражая длительность страдания.

Симптомы острой пищевой аллергии

  • Зуд и жжение во рту и глотке, заставляющие больного выплюнуть пищу
  • Рвота
  • Понос
  • Покраснение кожи
  • Кожный зуд
  • Отек лица (вплоть до развития отека Квинке)
  • Артериальная гипотония
  • Коллапс

 

 

Лечение пищевой аллергии   Современная терапевтическая тактика

 

Эффекты Вобэнзима

Некоторые эффекты Вобэнзима в желудочно-кишечном тракте:

  • Протеазы обеспечивают глубокий протеолиз (белки, пептиды, гликопротеины и пр.) Растительные протеазы (папаин, бромелаин) обладают широчайшей субстратной специфичностью, способны растворять даже наружную оболочку некоторых гельминтов. В Индии сок ананаса употребляют как противогельминтное средство.
  • Амилаза – гликолиз (описано бактериостатическое действие амилазы)
  • Растительные протеазы сохраняют высокую активность в толстой кишке.

   В норме пищевые продукты расщепляются до соединений, не обладающих сенсибилизирующими свойствами (аминокислоты и другие неантигенные структуры), а кишечная стенка является непроницаемой для нерасщепленных продуктов, которые обладают или могут обладать при определенных условиях сенсибилизирующей активностью или способностью вызывать псевдоаллергические реакции.
   Любой пищевой продукт может вызвать проявления аллергии. Продукты питания, обладающие резко выраженными сенсибилизирующими свойствами: коровье и козье молоко, рыба (треска, хек), куриные яйца, мясо животных и птиц, злаки (рожь, пшеница, овес
, пшено, рис, кукуруза, гречневая крупа), бобовые, цитрусовые (лимон, апельсин), орехи. Коровье молоко, яйца и рыбные продукты – основные пищевые аллергены, играющие, в том числе, главную роль в развитии аллергических заболеваний у детей раннего возраста.
   Коровье молоко – самый частый и сильный аллерген. Содержит около 20 видов белков (наиболее аллергенный бета-лактоглобулин), обладающих различной степенью антигенности, многие из них разрушаются при кипячении. Аллергия наиболее распространена у детей до 2 лет, значительно чаще – при искусственном вскармливании.
   Яйца курицы и других птиц известны как частый пищевой аллерген. 70% аллергенного яичного белка представлено овальбумином. Описаны тяжелые аллергические реакции, включая анафилактический шок, на минимальные количества яйца, например, в кондитерских, макаронных изделиях. Также встречаются аллергические реакции при прививках, содержащих примесь тканей куриного эмбриона (противогриппозная вакцина, вакцина против клещевого энцефалита).
   Рыба обладает не только выраженными аллергенными, но и гистаминвысвобождающими свойствами. Аллергические реакции (иногда тяжелые) возможны не только при употреблении в пищу рыбопродуктов, но и при вдыхании их паров во время варки. У ряда больных отмечается тотальная непереносимость рыбных продуктов (икра, рыбий жир и т.д.)
   Ракообразные (креветки, крабы, омары и т.д.) обладают высокой степенью перекрестной антигенности, т.е. при известной непереносимости одного вида ракообразных следует исключить из диеты и остальные
.
   Мясо – несмотря на высокое содержание белка, вызывает аллергию значительно реже, чем перечисленные продукты. Антигенный состав мяса различен, поэтому больные, отмечающие аллергию, например, к говядине, могут употреблять в пищу свинину, баранину или курятину.
   Пищевые злаки (пшеница, рожь, пшено, кукуруза, гречка и т.д.) – реакция на эти продукты часто сочетается с поллинозом, вызванным сенсибилизацией к пыльце деревьев и трав.
   Овощи, фрукты, ягоды – известны как сильные аллергены клубника, земляника, цитрусовые, томаты, петрушка, сельдерей, морковь. У больных поллинозом к пыльце березы часто выявляется непереносимость яблок. Аллергия на мед чаще связана с присутствием в нем пыльцевых зерен трав и злаков.
   Орехи достаточно редко вызывают состояние аллергии, однако реакция протекает очень тяжело.
   Часто причиной аллергии служат пищевые добавки: красители (тартразин), консерванты (бисульфат натрия, салицилаты), антиоксиданты (сульфаты), эмульгаторы, загустители и др. Также пищевые добавки способны
и к гистаминолиберации.
   Многие пищевые продукты содержат в большом количестве гистамин, тирамин или иные вещества, способствующие выделению гистамина тучными клетками с развитием клинической картины пищевой непереносимости. К таким продуктам относятся томаты, бобы, рыба, клубника, какао, кофе, алкоголь, специи, орехи, а также квашеная капуста, сыры, рыбные консервы.
   Следует отметить, что нередко встречаются сочетания пищевой аллергии и псевдоаллергии, пищевой или психогенной непереносимости, что в еще большей степени усложняет диагностику и правильное лечение этих состояний.   

Диагностика пищевой аллергии
   
Симптомы пищевой аллергии выражаются в нарушениях функции ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм, диарея и др.) и поражениях кожи (дерматит, крапивница и др).
   Симптомы поражения пищеварительного тракта выявляются приблизительно в 70% случаев, кожи – в 13%, нервной системы – в 12%, сердечно-сосудистой системы – в 2,5%, респираторной – в 2,1%.
   Первые симптомы появляются спустя несколько минут после
приема пищевого продукта. Обычно это зуд и жжение во рту и глотке, заставляющие больного выплюнуть пищу. Позже появляются рвота и понос. Кожа краснеет, появляется кожный зуд, отек лица (иногда развивается отек Квинке). Может снижаться артериальное давление, вплоть до потери сознания. Лечение проводится так же, как при анафилактическом шоке любого генеза.
   Диагноз устанавливают при тщательном сборе анамнеза (опроса больного врачом), в процессе отслеживается связь аллергических реакций с употреблением определенных продуктов питания, лекарств, для чего больному рекомендуется вести “пищевой” дневник, куда записываются все виды принимаемой пищи, ее количество, время приема и возникающие симптомы.
   Простыми, но эффективными считаются элиминационный тест, при котором подозреваемые продукты удаляются из рациона, и провокационный тест с последующим наблюдением за проявлением симптомов пищевой аллергии при повторном употреблении продукта. Провокационный тест ввиду его потенциальной опасности проводится в условиях стационара, под наблюдением медперсонала. Лабораторные методики базируются на проведении тестов с пищевыми аллергенами (тест Шелли), определения уровней специфических IgЕ-антител.
   Кожные тесты с пищевыми аллергенами обязательно включают в план обследования больных с пищевой аллергией.    

Лечение пищевой аллергии
   
У многих детей, страдающих кожными проявлениями пищевой аллергии, к 4–6 годам независимо от лечения наступает спонтанное выздоровление. Однако у некоторых из них пищевая аллергия (чаще к рыбе и яйцам) остается на всю жизнь.
   Основные подходы к лечению пищевой аллергии сходны с таковыми для других видов аллергии, в тяжелых случаях назначают глюкокортикоидные препараты. Выделяют специфические и неспецифические методы лечения.
   Принципами
лечения пищевой аллергии являются комплексный подход и этапность в проведении терапии. Целью терапии является не только устранение симптомов аллергии, но и профилактика обострений. Важнейшее значение имеет адекватное, соответствующее возрасту и массе тела больного рациональное питание, выверенное по объему и соотношению пищевых ингредиентов, учитывающее сопутствующие соматические заболевания и другие факторы.   

Неспецифические методы
   
Неспецифические методы или фармакотерапия направлены на устранение симптомов развившегося заболевания и на профилактику обострений.
   В силу важнейшей роли гистамина в развитии основных клинических симптомов аллергии и псевдоаллергических реакций, связанных с гистаминолиберацией, основными препаратами для лечения этих состояний являются антигистаминные препараты.
   Их история ведется с 1939 года, когда во Франции были синтезированы первые препараты этой группы. В настоящее время клиницистам предложено уже третье поколение подобных препаратов. При острых системных проявлениях пищевой аллергии (ИПА, ЛПА) антигистаминные препараты I поколения (супрастин, тавегил) вводят парентерально. При симптомах легкой и средней степени тяжести чаще применяют антигистаминные препараты второй, или новой, генерации и их генерики: эбастин (кестин), цетиризин (зиртек, аллертек, летизен и др.), фексофенадин (телфаст), лоратадин (кларитин, кларисенс и др.).
   Схемы назначения и способы введения антигистаминных препаратов при пищевой аллергии такие же, что и при других аллергических состояниях
.
   Следует отметить, что использование антигистаминных препаратов позволяет уменьшать проявления аллергических реакций, но вместе с тем не обеспечивает воздействия на причинные факторы развития аллергических состояний.
   При пищевой аллергии снизить антигенную нагрузку на организм пациента позволяют ферментные препараты. В последнее время применение высокоактивных препаратов панкреатических ферментов стало обязательным компонентом лечения. Ферменты, с одной стороны, нормализуют процессы переваривания, уменьшают поступление аллергенов из кишечника, ослабляя выраженность аллергического процесса, с другой – снижают нагрузку на поджелудочную железу, способствуя восстановительным процессам в железе.
   Высокоэффективным и безопасным препаратом, используемым
в том числе и при аллергии, является вобэнзим. Его применение в составе комплексной терапии позволяет значительно ослабить проявления заболевания, тяжесть течения аллергического процесса, в том числе, на коже, а также улучшить процессы пищеварения.
   Основное отличие вобэнзима от стандартно применяемых ферментных препаратов состоит в том, что в его состав входят помимо животных – трипсина, химотрипсина, амилазы и липазы и высокоактивные растительные ферменты (папаин и бромелаин) и неферментный компонент рутин. Папаин и бромелаин, являясь мощными протеиназами, обеспечивают глубокое расщепление белков и протеинсодержащих фрагментов – липопротеидов, гликопротеидов. Отмечено также кооперативное действие компонентов вобэнзима: предварительная обработка белка трипсином увеличивает протеолитическую активность папаина в 300 раз. Немаловажным свойством вобэнзима является его системное иммуномодулирующее действие: восстановление функциональной активности макрофагов, участвующих в защите организма; снижение чрезмерного иммунного ответа, уменьшение выраженности воспаления, интоксикации и сенсибилизации.
   Системные эффекты вобэнзима: противоспалительный, противоотечный, описано также противозудное действие, в том числе при атопическом дерматите у детей.
   Применение
вобэнзима значимо ускоряет купирование основных симптомов, обеспечивает патогенетическое воздействие и хорошо переносится больными.   

Специфические методы лечения
   
К специфическим методам лечения пищевой аллергии относятся элиминация пищевого аллергена и АСИТ.
   Элиминация пищевого аллергена. Элиминация, исключение из рациона причинно-значимого пищевого аллергена, относится к основным методам терапии пищевой аллергии, а в случаях если пищевая аллергия развивается к редко употребляемым пищевым продуктам (например, землянике, клубнике, шоколаду, крабам и т. п.), может быть признана единственным эффективным методом лечения. Если спектр аллергенов выявлен полностью, элиминационной диетой удается поддерживать удовлетворительное состояние больного без дополнительных лекарств. Исключение из рациона таких важных продуктов, как молоко, мясо, картофель и злаки, должно бать достаточно обоснованно. Элиминация требует исключения из рациона не только конкретного пищевого продукта-аллергена, но и любых других, в состав которых он входит, даже в следовых количествах.
   Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) при пищевой аллергии проводится лишь в том случае, когда в основе заболевания лежит реагиновый механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей). Первые попытки проведения АСИТ при пищевой аллергии относятся к началу 20-х годов. Были предложены разные методы проведения АСИТ: пероральный, подкожный. Различные исследователи публикуют противоречивые данные об эффективности АСИТ пищевыми аллергенами при пищевой аллергии. Вопрос о целесообразности проведения специфической иммунотерапии при пищевой аллергии требует дальнейшего изучения.



В начало
/media/provisor/04_03/22.shtml :: Sunday, 27-Jun-2004 19:50:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster