Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2004 ВОПРОС – ОТВЕТ

Новые возможности комбинированной терапии болевого синдрома


Боль – одна из основных причин обращения к врачу или провизору за медицинской помощью. Тем более в России, где отношение к своему здоровью таково, что нет боли - нет проблемы. Нередки случаи, когда снять боль монокомпонентным препаратом не представляется возможным, либо продолжительность действия лекарственных препаратов, даже в каких-либо комбинациях, не удовлетворительна для пациента. О том, какие перспективы имеются на настоящий момент в этом направлении, мы попросили рассказать Лидию Петровну Ананьеву, доктора мед. наук, ведущего научного сотрудника Института ревматологии РАМН.

- Лидия Петровна, скажите, пожалуйста, насколько сейчас актуальны вопросы адекватной фармакотерапии боли?
   
Острые и хронические болевые синдромы широко распространены среди взрослого населения, и это касается как трудоспособной его части, так и пенсионеров. Проблема, как и чем купировать боль все еще остается важной и не всегда легко разрешимой задачей здравоохранения, несмотря на усилия врачей и производителей фармацевтических препаратов.   

- Почему это так сложно?
   
Сложны механизмы возникновения боли. Как возникает болевое ощущение? В феномене боли задействованы множество нейротрансмиттеров и рецепторов периферической и центральной нервной системы. Боль может возникать не только как следствие повреждения таких тканей и органов как кожа, мышцы, суставы, кости (ноцицептивная боль), но являться следствием поражения нервных путей. И если острая боль, появившаяся впервые, носит преимущественно физиологический характер, является нормальной защитной реакцией организма на повреждение и исчезает по мере ликвидации патологического очага, то хроническая боль уже таковой не является. Если говорить о “ревматических” болях (кстати, встречающихся более чем у 30% жителей Земли), то они носят как раз хронический характер и приводят к значительному ухудшению качества жизни больных.
   При ревматических заболеваниях боль имеет полимодальную природу и реализуется как через периферическую, так и через центральную нервную систему. Периферический компонент боли включает в себя раздражение свободных нервных окончаний (ноцицепторов) провоспалительными медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (гистамином, серотонином, простагландинами, оксидом азота и др.) В норме ноцицепторы костей, суставов и других внутренних органов “молчат”, т.к. они нечувствительны к раздражению, а при каком-либо повреждении тканей происходит их активация. За центральный компонент боли ответственны патологические нарушения в центральных или периферических отделах нервной системы.   

Залдиар: трамадол + парацетамол

Трамадол

  • Аналгетик центрального действия с пролонгированным аналгетическим эффектом
  • Обладает слабыми опиоидными свойствами. Сродство трамадола к опиатным рецепторам ЦНС значительно слабее ( в 6000 раз) чем у истинных опиатов (морфина). В рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики ЖКТ, даже при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Трамадол обладает слабым наркогенным потенциалом, показан низкий процент злоупотребления в различных клинических исследованиях, проведенных к настоящему времени.
  • Является ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина, за счет чего происходит блокирование болевых импульсов на спинальном уровне. Именно сочетание двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность, когда происходит не просто суммация, а синергизм, т.е. многократное усиление обезболивающего действия.

Парацетамол

  • Неопиоидный аналгетик и антипиретик с быстрым началом действия
  • Слабый ингибитор центрального синтеза простагландинов.

Предположительно, аналгетический эффект парацетамола обусловлен повышением порога боли, ингибированием высвобождения простагландина Е2, торможением синтеза оксида азота.

Таким образом, аналгетический эффект препарата Залдиар обеспечивается тремя различными механизмами действиями.

- Скажите, пожалуйста, каким образом подбираются лекарственные средства для купирования боли?
   
Исходя из сложности передачи и реализации болевого импульса, становится ясно, что далеко не всегда болевой синдром возможно подавить каким либо одним обезболивающим препаратом. Для лечения острой и постоянной ноцицептивной боли, которая наиболее характерна для ревматических заболеваний, предлагается трехступенчатый подход, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения. Смысл этого подхода: от относительно слабых средств, например, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) - к более сильнодействующим, ориентируясь на индивидуальные потребности пациента. Одним из перспективных направлений, позволяющих улучшить лечение острой и хронической боли, является создание комбинированных болеутоляющих средств.   

- Какие преимущества имеют комбинированные аналгетики перед монокомпонентными препаратами?
   
Такие препараты могут иметь преимущество по сравнению с монокомпонентными средствами по следующим показателям:
   - Комбинация средств, имеющих взаимодополняющие механизмы действия, более эффективно снимает боль, чем каждый из препаратов в отдельности.
   - Преимущество в терапевтическом действии достигается при меньших дозировках каждого из активных компонентов.
   - Меньше дозировка - применение препарата становится потенциально более безопасным, меньше побочных эффектов, появление которых зачастую служит причиной отказа пациента от лечения тем или иным анальгетиком.
   - Различные временные характеристики действия препаратов, входящих в комбинацию, обеспечивают быстрый обезболивающий эффект и длительное действие препарата.
   - Успешная комбинация лекарств в одной таблетке позволяет гибко дозировать препарат, упрощается режим приема обезболивающего средства, что увеличивает приверженность пациента к лечению.
   Это важно: не все комбинации аналгетиков и не все сочетания доз приводят к желаемым эффектам, указанным выше. Любая комбинация должна быть подвергнута тщательной оценке.   

- Каково обоснование включения в комплексные аналгетики препаратов, обладающих центральным действием?
   
Центральная регуляция боли - наиболее специфический и надежный вариант управления болью, именно поэтому обосновано в комплексный препарат включать аналгетики центрального действия. В России таких препаратов практически нет, за исключением аналгетика “Солпадеин”, имеющим в своем составе парацетамол 500мг, кодеин 8 мг, кофеин 30 мг. При этом минимальной эффективной дозой для снятия интенсивного болевого синдрома во всем мире принято считать дозу кодеина в 30 и более мг на один прием.   

- Лидия Петровна, недавно в России был зарегистрирован и скоро в аптеках появится новый комбинированный препарат Залдиар, представляющий собой сочетание трамадола (37,5 мг) и парацетамола(325 мг). На каком основании были подобраны соотношения дозировок компонентов Залдиара?
   
Выбор соотношения доз (1:8,67) был сделан на основании анализа фармакологических свойств компонентов. Эффективность компонентов Залдиара подтверждена многолетней практикой применения парацетамола и трамадола в монотерапии острой и хронической боли различного происхождения.   

- Почему комбинацию трамадола и парацетамола следует считать рациональной, какие преимущества у данного комбинированного препарата?
   
Фармакодинамика трамадола такова, что пик его аналгетической активности проявляется через 2-3 часа после приема, а продолжительность действия - около 6 часов. Поэтому перспективной представлялась его комбинация с аналгетиком, для которого характерно быстрое начало и кратковременный эффект. Парацетамол очень подходит для этой роли, его действие начинается быстро, а пик активности приходится на 30-40 мин после приема. Таким образом, в случае с Залдиаром мы имеем быстрое начало действия парацетамола с постепенно нарастающим и продолжительным эффектом трамадола. Компоненты Залдиара также хорошо сочетаются по фармакокинетическим параметрам, имеют сходную биодоступность (около 90%). Метаболизм каждого компонента происходит в печени, однако метаболизируются они разными путями, что очень важно в плане уменьшения “нагрузки” на печень.   

- В каких случаях показано применение препарата “Залдиар"?
   
Залдиар рекомендован для лечения умеренной или сильной боли, когда желательно сочетание быстрого начала и большой продолжительности действия. Такие ситуации часто возникают у больных с хроническими заболеваниями, характеризующимися периодическими обострениями боли. В данном случае обычные НПВП уже неэффективны, либо повышение их дозировки повлечет за собой усугубление проявления побочных эффектов, а применение сильных опиатов не является обоснованным. Также возможно применять Залдиар у тех пациентов, кому в данный момент противопоказаны НПВП, обладающие выраженным гастроирритивным действием (например, при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). Залдиар не повышает артериального давления и не ослабляет действия гипотензивных средств. Дозировку Залдиара можно подбирать по потребности (от 1 до 8 таблетки в сутки), что так же важно, потому что характер боли может быть различным - например, эпизодическое усиление боли или изменчивость ее интенсивности.
   При приеме максимально допустимой дозы Залдиара - 8 таблетки в сутки, суточная доза трамадола составит 300мг, парацетамола - 2,6г, что ниже максимально допустимых суточных доз этих препаратов(400 мг и 4 г соответственно).
   Например, при болях в спине и остеоартрите средняя суточная доза трамадола составляет в среднем 3-4 таблетки в сутки.
   Что касается нежелательных эффектов Залдиара, они сходны с таковыми у трамадола (тошнота, запоры, сонливость, головокружение, головная боль), однако исследования показали, что частота побочных эффектов Залдиара была статистически ниже, чем для трамадола, применяемого в монотерапии.   

Таким образом, Залдиар удовлетворяет следующим требованиям:



В начало
/media/provisor/04_03/33.shtml :: Sunday, 27-Jun-2004 19:50:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster