Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2004 ВОПРОС – ОТВЕТ

Рациональное медикаментозное лечение артериальной гипертензии


Клиническая фармакология XXI века располагает довольно широким арсеналом гипотензивных средств. Ориентироваться в их многообразии – очень непростая задача. О том, какие препараты используются специалистами в настоящее время, рассказывает Михаил Александрович Гуревич, профессор кафедры терапии ФУВ, МОНИКИ.

- Михаил Александрович, какие основные классы препаратов применяются для лечения артериальной гипертензии (АГ)?
   Основная цель лечения больных с АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Для этого требуется не только снижение повышенного артериального давления (АД), но и коррекция таких факторов риска, как курение
, дислипидемия, сахарный диабет и лечение сопутствующих заболеваний.
   Задача антигипертензивной терапии заключается в снижении АД до уровня 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости терапии полезно снижение АД до более низких значений.
   Для лечения АГ используются препараты нескольких классов. Основными классами препаратов, подходящих для длительной терапии больных с АГ, на настоящий момент являются:
    - Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
   - Блокаторы
b-адренорецепторов
   - Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
   - Антагонисты кальция длительного действия
   - Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II)

- Скажите, пожалуйста, на какие моменты в первую очередь обращает внимание специалист при выборе препарата для больного?
   Для рационального лечения любого заболевания необходимо прежде всего разобраться в его причинах. Как известно, существует две формы АГ: первичная – эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь), являющаяся самостоятельным заболеванием, и вторичная симптоматическая гипертензия, причинно связанная с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции артериального давления (например, какая-либо патология почек, щитовидной железы, пороки сердца, травмы или опухоли головного мозга). При лечении симптоматической АГ необходимо не только снижать повышенное АД, но и прежде всего лечить основное заболевание, на фоне которого произошло развитие АГ. Симптоматическое лечение этих форм приблизительно одинаковое, однако хочу подчеркнуть, что лечение АГ должно быть сугубо индивидуальным. 

БЛОКНОТ ПЕРВРСТОЛЬНИКА

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с артериальной гипертензией (АГ)

Класс препаратов

Наиболее распространенные лекарственные средства

Показания

Противопоказания

Диуретики

Гидрохлоротиазид (ГИПОТИАЗИД), индапамид (АРИФОН РЕТАРД, ИНДАП)

  • Сердечная недостаточность
  • Пожилые больные
  • Систолическая АГ
  • Подагра

Бета-блокаторы

Бетаксолол (БЕТАК, ЛОКРЕН), бисопролол (БИСОГАММА, КОНКОР), карведилол (АКРИДИЛОЛ, КАРДИВАС), метопролол (БЕТАЛОК ЗОК, КОРВИТОЛ, МЕТОКАРД, ЭГИЛОК, ЭМЗОК), небиволол (НЕБИЛЕТ)

  • Стенокардия
  • Инфаркт миокарда в анамнезе
  • Тахиаритмии
  • Сердечная недостаточность
  • Хронические обструктивные болезни легких

Ингибиторы АПФ

Беназеприл (ЛОТЕНЗИН), каптоприл (КАПОТЕН), квинаприл (АККУПРО), лизиноприл (ДАПРИЛ, ДИРОТОН, ЛИЗОРИЛ), периндоприл (ПРЕСТАРИУМ), фозиноприл (МОНОПРИЛ), эналаприл (РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП, ЭНАРЕНАЛ)

  • Сердечная недостаточность
  • Дисфункция левого желудочка
  • Инфаркт миокарда в анамнезе
  • Диабетическая нефропатия
  • Блокада проводящей системы сердца

Антагонисты кальция

Амлодипин (АМЛОВАС, НОРВАСК, НОРМОДИПИН), лацидипин (ЛАЦИПИЛ), пролонгированные формы нифедипина (КОРДИПИН XL, КОРИНФАР РЕТАРД, НИФЕКАРД XL), фелодипин (ПЛЕНДИЛ, ФЕЛОДИП)

  • Стенокардия
  • Пожилые больные
  • Систолическая АГ
  • Поражение периферических артерий
  • Хронические обструктивные болезни легких

 

Антагонисты рецепторов

ангиотензина

Валсартан (ДИОВАН), ирбесартан (АПРОВЕЛЬ), лосартан (КОЗААР), телмисартан (МИКАРДИС, ПРАЙТОР), эпросартан (ТЕВЕТЕН)

  • Сердечная недостаточность
  • Дисфункция левого желудочка
  • Инфаркт миокарда в анамнезе
  • Кашель при приеме ингибиторов АПФ

  • Беременность
  • Лактация
  • Двусторонний стеноз почечных артерий(стеноз почечной артерии единственной почки)
  • Блокада проводящей системы сердца(для дилтиазема и  верапамила)

Когда нужно начинать лечить АГ?

Для больных АГ молодого и среднего возраста, а также страдающих сахарным диабетом в настоящее время целевым уровнем является АД, не превышающее 130/85 мм рт.ст., для лиц пожилого возраста АД не должно быть выше 140/90 мм рт.ст.

Выбор антигипертензивного препарата

Гипотензивная эффективность основных классов лекарственных средств, применяющихся для лечения АГ, очень близка, поэтому, выбирая препарат, необходимо учитывать в первую очередь следующие обстоятельства:

  • Социальные и экономические факторы, определяющие доступность того или иного лекарственного средства для больного.
  • Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющиеся у пациента.
  • Наличие поражений органов-мишеней, а также клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и диабета.
  • Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата данного класса.
  • Вариабельность в реакции отдельных больных на препараты различных классов.
  • Вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.
  • Обоснованность доводов в пользу снижения риска сердечно-сосудистых поражений при использовании препарата данного класса.

В настоящее время для длительной терапии больных с АГ подходят пять классов антигипертензивных препаратов:

1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

2) b-адреноблокаторы;

3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);

4) антагонисты кальция (длительного действия);

5) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов.

Комбинированные препараты

Метопролол + фелодипин

(ЛОГИМАКС)

Каптоприл + гидрохлоротиазид (КАПОЗИД)

Эналаприл + гидрохлоротиазид (КО-РЕНИТЕК, ЭНАП Н)

Периндоприл + индапамид

(НОЛИПРЕЛ)

Трандолаприл + верапамил

(ТАРКА)

Лозартан + гидрохлоротиазид (ГИЗААР)

Валсартан + гидрохлоротиазид (КО-ДИОВАН)

- Существуют ли какие-то приоритеты в отношении препаратов?
   При подборе препарата мы учитываем множество факторов, основными из которых являются возраст, пол больного, наличие сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность, наличие либо отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда и инсульта, сахарный диабет, ожирение, климактерический синдром и др. Немаловажным фактором является и стоимость препарата. Как мне кажется, приоритетными для России могут быть различные дженерические препараты, отвечающие требованиям эффективности и безопасности.   

- Препараты каких классов показаны пожилым пациентам?
   В старших возрастных группах преимущественно наблюдается изолированная систолическая АГ (ИСАГ). Для нее характерны такие проявления, как высокое систолическое АД при сравнительно низком диастолическом АД, т.е. высокое пульсовое давление и выраженное общее периферическое сосудистое сопротивление. Вообще пожилым следует назначать возможно меньшее число лекарств, избегать полипрагмазии. Препаратами выбора для лечения АГ у пожилых являются антагонисты кальция длительного действия (нормодипин, норваск, амловас) и диуретики (арифон, арифон-ретард). Антагонисты кальция улучшают эластические свойства крупных артерий, влияя на общее периферическое сосудистое сопротивление, в связи с этим они используются при ИСАГ. Что касается антагонистов кальция короткого действия (например, коринфара), возможно их использование для скоропомощного и кратковременного лечения.
   Для лечения АГ у пожилых с систолической дисфункцией левого желудочка, с сахарным диабетом типа 2 показаны ИАПФ, например эналаприл (энаренал, энап), периндоприл (престариум), квинаприл (аккупро), фозиноприл (моноприл) и др. Начинать терапию ИАПФ у пожилых следует с минимальных доз (например, для эналаприла это 2,5–5 мг в сутки), дозу увеличивать постепенно. Препараты группы эналаприла принимаются пациентом 1–2 раза в сутки, что обеспечивает круглосуточный контроль АД.   
    - Михаил Александрович, существует такое понятие, как органы-мишени АГ. В связи с этим как антигипертензивная терапия может повлиять на их состояние? Какие препараты для лечения АГ обладают органопротективными свойствами?   
   Влияние АГ небезразлично для многих органов и тканей. При АГ страдают сердце, головной мозг, почки (что особенно выражено при сочетании АГ и сахарного диабета типа 2), периферические сосуды. Повышенное давление крови вызывает гипертрофию или ишемическое повреждение органа, что ведет к потере функции или развитию предрасположенности к таким состояниям, как инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность и др.
   Антигипертензивная терапия позволяет улучшить состояние органов-мишеней, существенно снизить риск сосудистых осложнений АГ и даже способствовать их обратному развитию. В настоящее время одной из основных целей лечения является предупреждение или замедление развития органных поражений, увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений и ухудшающих прогноз заболевания. Именно поэтому на первый план выходят лекарственные препараты, обладающие органопротективными свойствами. Такими свойствами в той или иной степени обладают препараты каждого из пяти упомянутых классов. Например, при сахарном диабете, особенно при сочетании его с АГ, поражаются почки вплоть до гломерулосклероза, ведущего к хронической почечной недостаточности. Использование в этой ситуации ИАПФ, обладающих выраженными ренопротективными свойствами, может значительно улучшить шансы больного в отношении состояния почек.    

-Каковы особенности гипотензивной терапии при сахарном диабете?
    АГ часто встречается у больных сахарным диабетом (СД) и значительно увеличивает риск развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений. Целевые уровни АД у больных СД должны быть менее 130/80 мм рт. ст., для чего часто приходится комбинировать несколько антигипертензивных препаратов различных классов.
    Имеются определенные различия в медикаментозном лечении АГ у больных с сахарным диабетом типа 1 и 2. В первую очередь это касается типа антигипертензивных препаратов, используемых для начальной терапии. Так, например, есть данные, что
b-адреноблокаторы и тиазидные диуретики с добавлением других препаратов замедляют прогрессирование нефропатии у больных CД типа 1. Из b-адреноблокаторов при СД следует отдавать предпочтение таким высокоселективным препаратам, как метопролол, бисопролол, небиволол. На стадии альбуминурии наибольшую ренопротекцию обеспечивают ИАПФ, АРА II.

- Скажите, пожалуйста, что еще следует учитывать при выборе антигипертензивного препарата и подборе адекватной дозировки?
   При подборе схемы планового лечения: важно не резко снижать АД, а плавно его уменьшить. Быстрое снижение АД имеет какой-то смысл при кризовых состояниях, но является большим недостатком плановой терапии, это вредно для мозгового и коронарного кровообращения. Провизоры при контакте с пациентами должны учитывать этот момент. При гипертоническом кризе быстрое снижение АД обосновано, поэтому следует, например, использовать быстродействующие антагонисты кальция (коринфар, нифедипин) под язык. У большинства больных АД следует снижать постепенно, достигая целевого уровня в течение нескольких недель. Как показывает практика, в большинстве случаев невозможно достигнуть целевого АД с помощью какого-то одного препарата, требуется комбинированная терапия. В зависимости от исходного уровня АД и наличия или отсутствия осложнений сначала назначают один антигипертензивный препарат либо низкодозовые комбинации двух препаратов различных классов. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достигнуть снижения систолического АД ниже 140 мм рт. ст., особенно у больных пожилого возраста.



В начало
/media/provisor/04_03/36.shtml :: Sunday, 27-Jun-2004 19:50:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster