Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 4/2004 ФАРМКРУЖОК

Эволюция гормональной контрацепции


Н.М.Пасман

кафедра клинической медицины Новосибирского государственного университета

Вторую половину двадцатого столетия по праву можно считать эрой контрацептивной революции: внедрение в медицинскую практику в 60-х годах оральных контрацептивов полностью изменило отношение и подходы к предохранению от беременности

В настоящее время для большинства женщин репродуктивного возраста всех цивилизованных стран оральные контрацептивы стали методом выбора, о чем свидетельствуют опубликованные в 1997 г. статистические данные: в 1997 г. оральные контрацептивы применяли 49 млн женщин в мире, в том числе 10 млн в США (17% всех женщин в возрасте от 17 до 44 лет). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются одним из наиболее эффективных средств обратимой контрацепции. Контроль рождаемости обеспечивается благодаря подавлению овуляции в результате синергической активности входящих в состав этих препаратов эстрогенного и гестагенного компонентов, нарушающих тонкие механизмы обратной связи гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Ежедневный прием КОК обеспечивает такую концентрацию этих гормонов в крови, которая достаточна для подавления секреции гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Подавление секреции ГнРГ в свою очередь предотвращает секрецию гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и, следовательно, созревание фолликула. Высокие уровни гестагена предотвращают пиковую секрецию в середине цикла лютеинизирующего гормона (ЛГ), необходимую для развития созревшего фолликула и последующей овуляции. Подавление секреции ФСГ и ЛГ достаточно для предохранения от беременности. Помимо подавления овуляции, под действием гестагенного компонента КОК повышается вязкость шеечной слизи, что затрудняет прохождение сперматозоидов через цервикальный канал, и снижается восприимчивость эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки во время секреторной фазы менструального цикла. Необходимо отметить, что свойства КОК носят обратимый характер, благодаря чему женщина может запланировать время рождения желанного ребенка.
   Почему же, несмотря на эффективность, доступность и удобство применения оральных контрацептивов, многие женщины не соблюдают схемы приема препаратов или полностью отказываются от них?
    К факторам, которые приводят к отказу от приема оральных контрацептивов или их неправильному использованию, относятся:

   Негативное отношение женщин к КОК может быть связано с их влиянием на уровень альдостерона и побочными эффектами, связанными с задержкой жидкости в организме. Выработка альдостерона в организме регулируется главным образом ренин-ангиотензин-альдостероновой системой – РААС.
   Экзогенные эстрогены стимулируют выработку ангиотензиногена, увеличивая тем самым уровни ренина и ангиотензина II, которые в свою очередь стимулируют выработку альдостерона в коре надпочечников. Посредством этого косвенного воздействия эстрогены способствуют задержке натрия, потере калия и как следствие этого задержке воды. У чувствительных женщин это может вызвать незначительное повышение артериального давления, напряжение и болезненность молочных желез и увеличение массы тела. Все перечисленные неприятные эффекты может устранить дроспиренон – гестаген нового поколения с антиминералокортикоидной активностью.
   Эндогенный прогестерон действует как антагонист рецепторов альдостерона. При естественном менструальном цикле секреция прогестерона в лютеиновую фазу нейтрализует минералокортикоидный эффект эндогенных эстрогенов. Дроспиренон является первым входящим в состав КОК синтетическим гестагеном, который подобно природному прогестерону нейтрализует эффекты альдостерона. Другие синтетические гестагены в отличие от дроспиренона в терапевтических дозах не обладают антиминералокортикоидной активностью.
   До появления дроспиренона в качестве гестагенного компонента КОК обычно использовали производные 19-тестостерона или 17a-гидроксипрогестрона. Дроспиренон является аналогом спиронолактона, а также обладает антиминералокортикоидными свойствами, сходными с эндогенным прогестероном. Идеальный синтетический гестаген по своим фармакологическим свойствам должен быть как можно ближе к природному прогестерону, поэтому современные исследования сосредоточены на разработке более избирательно действующих гестагенов с полезными (прогестероноподобными свойствами), которые реже вызывают или не вызывают нежелательные андрогенные и минералокортикоидные эффекты. Дроспиренон, входящий в состав препарата “Ярина”, в большей степени, чем любой другой синтетический гестаген, сходен с эндогенным прогестероном и так же, как и прогестерон, способен нейтрализовать вызываемую эстрогеном стимуляцию выработки альдостерона. Благодаря этому свойству дроспиренон может предотвратить неприятные симптомы, являющиеся следствием задержки натрия и воды, которые часто служат основными причинами отказа женщин от приема КОК: нагрубание молочных желез, увеличение массы тела. Наряду с этим благодаря антиандрогенной активности дроспиренон может эффективно уменьшить тяжесть угревой сыпи, себореи и гирсутизма.   

Контроль менструального цикла
   
При выборе женщиной орального контрацептива чрезвычайно важное значение для нее имеют такие факторы, как контроль менструального цикла, частота межменструальных кровотечений во время приема препарата и интенсивность кровотечений отмены в период, свободный от приема контрацептивных таблеток. Ярина обеспечивает хороший контроль менструального цикла, редко вызывая межменструальные кровотечения и аменорею, в чем препарат сходен с другими КОК, содержащими 30 мкг ЭЭ.    

Лечебные эффекты препарата “Ярина”
   
Одним из главных требований, предъявляемых к современным средствам контрацепции наряду с высокой контрацептивной эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью, простотой применения, обратимостью, хорошим контролем менструального цикла, отсутствием тератогенного влияния на будущее потомство, является лечебное действие препарата, достигаемое во многом также за счет прогестагенового компонента, входящего в состав КОК. Помимо предохранения от беременности эти препараты, в том числе и Ярина, обладают такими доказанными положительными неконтрацептивными свойствами, как снижение риска возникновения рака яичников и рака эндометрия, частоты воспалительных заболеваний органов малого таза; уменьшение менструальной кровопотери и риска железодефицитной анемии, купирование альгодисменореи, предменструальных симптомов, уменьшение тазовых болей; регуляция длительности менструального цикла, защита от эндометриоза и миомы, поликистоза яичников и мастопатии.   

От количества к качеству
   Со времени применения первого орального контрацептива “Эновид” в 1960 г. в США эволюция гормональной контрацепции в мире шла по двум путям: снижение суточной дозы эстрогенов и повышение селективности прогестагенов. Последние два десятилетия отмечены большими достижениями мировой контрацептивной науки и практики как в том, так и в другом направлении, позволившими добиться на сегодняшний день максимальной эффективности, безопасности и приемлемости при использовании гормональных контрацептивов. Если говорить о дозе этинилэстрадиола (ЭЭ) в одной таблетке, то ее удалось снизить в 5–10 раз со 150 до 30, 20 и даже 15 мкг. Появились не только низкодозированные (30–35 мкг ЭЭ) и микродозированные (20 мкг ЭЭ), но и ультранизкодозированные КОК (15 мкг ЭЭ). Прогестагены III поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) отличаются высокой селективностью. Индекс селективности – соотношение сродства к прогестероновым и андрогеновым рецепторам – является индикатором баланса между прогестагенным и андрогенным эффектами. Прогестагены III поколения, обладая большим сродством к прогестероновым рецепторам и очень низким сродством к андрогеновым рецепторам по сравнению с левоноргестрелом и норэтистероном (II поколение прогестагенов), не вызывают андрогенных эффектов в дозах, достаточных для подавления овуляции. По мнению ряда специалистов, некоторые прогестины, синтезированные в последнее десятилетие, могут считаться прогестагенами нового поколения: диеногест, дроспиренон, несторон, номегестрола ацетат и тримегестон.

Терапия предменструального синдрома (ПМС)
   
По данным различных авторов, ПМС страдают 30–40% женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом. ПМС – это циклически возникающие психологические, поведенческие и физиологические симптомы, включая нагрубание молочных желез и другие симптомы, связанные с задержкой в организме воды, которые начинаются после овуляции и прекращаются через несколько дней после начала менструации. Диагноз ПМС ставится в том случае, когда эти симптомы отрицательно сказываются на качестве жизни женщины. Еще более тяжело проявляется предменструальный дисфорический синдром (ПМДС), при котором изменения настроения настолько сильны и неприятны, что нарушают нормальный образ жизни женщины и ее отношения с окружающими. Несмотря на многообразие причин ПМС, включая ПМДС, доказано, что оральные контрацептивы снижают тяжесть ПМС. Показано, что благодаря уникальным антиминералокортикоидным свойствам дроспиренона препарат “Ярина” по сравнению с другими оральными контрацептивами оказывает более выраженное благоприятное действие на проявление ПМС и ПМДС.    

Безопасность и переносимость
   
Противопоказания к применению препарата “Ярина” те же, что и при использовании других КОК. Как и при назначении других препаратов, следует соотнести у каждой пациентки пользу от применения препарата с возможными рисками. Частота побочных эффектов (тошнота, рвота, нарушения менструального цикла) при применении препарата не превышает число побочных эффектов при использовании КОК, содержащего 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела .
   Ярина не оказывает негативного влияния на артериальное давление, не вызывает клинически значимых изменений углеводного обмена и повышения калия в крови. На фоне приема Ярины масса тела остается неизменной или несколько снижается. Следует отметить, что снижение массы тела у женщин, принимавших препарат “Ярина”, не является показателем уменьшения массы жировой ткани, а свидетельствует о меньшей задержке воды, поэтому данный препарат не следует рассматривать как средство для похудения.
   Таким образом, Ярина – это контрацептив с хорошей переносимостью. Большинство побочных эффектов препарата являются легкими, преходящими и не требуют его отмены. Кроме того, препарат не оказывает клинически значимого влияния на артериальное давление и углеводный метаболизм, эффективно препятствует увеличению массы тела, связанному с задержкой воды.    



В начало
/media/provisor/04_04/17.shtml :: Sunday, 17-Oct-2004 21:21:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster