Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 4/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Микоз стоп


Степанова Жанна Васильевна

докт. мед. наук, профессор, зав. отделением микологии, Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Москва

Из поверхностных грибковых заболеваний наиболее распространен микоз стоп, при котором почти у половины больных поражаются ногтевые пластины. Проблема лечения микоза стоп с онихомикозом остается актуальной, так как имеют место рецидивы заболевания, устойчивость к антимикотикам, реинфекция. Следует отметить, что чаще стал регистрироваться онихомикоз у детей, даже в возрасте до 1 года по данным отделения микологии (до 0,6%).
   Основным возбудителем микоза стоп является дерматофит Trichophyton rubrum (T.rubrum), который выделяется до 95% случаев, второй возбудитель Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). В 2–5% случаев заболевание может быть обусловлено дрожжевыми и в 3–4% плесневыми грибами. Редко выделяется антропофильный гриб Epidermophyton flocossum.   

Эпидемиология
   
Заражение микозом стоп может произойти в семье при тесном контакте с больным или через предметы обихода, в бане, сауне, спортзале, при пользовании чужой обувью и одеждой.

Патогенез
   
Проникновению грибов в кожу способствуют трещинки, ссадинки в межпальцевых складках, обусловленные потливостью или сухостью кожи, потертостью, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием и др.   

Клиника
   
Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. Оно может быть муковидным, кольцевидным, пластинчатым. В области сводов стоп и ладоней наблюдается усиление кожного рисунка.
   Интертригинозная форма встречается наиболее часто и характеризуется незначительным покраснением и шелушением на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев или мацерацией, наличием эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках стоп. Эта форма может трансформироваться в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, в результате образуются очаги поражения с четкими границами, мокнутием. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты. При дисгидротической форме микоза наблюдаются вторичные аллергические высыпания на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях. Иногда заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время.
   Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется развитием очагов гиперкератоза на фоне шелушения. Кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может быть выраженное кольцевидное и пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.
   У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг, чаще 3 и 4 или имеются поверхностные, реже глубокие трещины, преимущественно в 3 и 4 межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Субъективно больных беспокоит зуд. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения с образованием пузырьков, мокнущих, экземоподобных очагов. Они появляются не только на стопах, но и кистях.
   Гриб T. interdigitale поражает кожу 3 и 4 межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев, своды стоп. Он обладает выраженными аллергизирующими свойствами. При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются те же клинические формы поражения, что и при руброфитии, однако заболевание чаще протекает с более выраженными воспалительными явлениями. При дисгидротической, реже интертригинозной форме на коже подошв и пальцев наряду с мелкими пузырьками могут появляться крупные пузыри, в случае присоединения бактериальной флоры с гнойным содержимым. Стопа становится отечной, припухшей, появляется болезненность при ходьбе. Заболевание сопровождается повышением температуры, ухудшением самочувствия, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лице, увеличением паховых лимфатических узлов, клиническая картина подобна экземе.
   Для микоза стоп характерно поражение ногтей, причем оно бывает множественным при руброфитии и единичным (I и V пальцы стоп), если микоз вызван T. intrerdigitale. Поражение ногтей может быть дистальным, когда изменение ногтя начинается от свободного края, дистально-латеральным и проксимальным. Встречается несколько форм поражения ногтей: чаще гипертрофическая – утолщение ногтя на всем протяжении за счет подногтевого гиперкератоза, ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленными у свободного края; нормотрофическая, при которой сохраняется нормальная конфигурация, ногти тусклые, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах пластины за счет скопления роговых масс; атрофическая – ногти значительно разрушены, как бы изъедены у свободного края, ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; поражение по типу онихолизиса – ногтевая пластина отделяется от ложа, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. У одного больного может встречаться комбинированное поражение ногтей. При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, поражение ногтей более поверхностное, чем при руброфитии. Клинические проявления у детей отличаются от поражения у взрослых: конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность шероховатая или слоится, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз, окраска ногтей может быть не изменена или имеются полоски, иногда сливающиеся в пятна, желтого и буро-желтого цвета.   

Диагноз
   
Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании чешуек кожи и соскоба с ногтей, а вид возбудителя определяется при посеве на питательную среду.   

Лечение
   
В последние годы с появлением в аптечной сети широкого выбора антимикотических препаратов терапевтический эффект при микозах стоп с поражением ногтей можно получить при всех существующих методах лечения: монотерапии антимикотиками системного действия, комбинированном с удалением ногтей, препаратами для наружного применения. Лечение каждого больного должно быть индивидуальным с учетом возбудителя, формы и площади поражения пластины, скорости роста ногтей, возраста и общего состояния больного. Для местного лечения важно правильно выбрать лекарственную форму препарата.
   В настоящее время для лечения больных онихомикозом имеется 5 антимикотических препаратов системного действия: тербинафин, итраконазол, флуконазол, кетоконазол и гризеофульвин. К высокоэффективным из них можно отнести первые 3, они отличаются от кетоконазола и гризеофульвина хорошей переносимостью и минимальным числом побочных эффектов.
   При микозе стоп с поражением ногтей, вызванном дерматофитами, особенно лицам пожилого возраста, имеющим сопутствующие заболевания, но в стадии ремиссии, а также получающим иммуносупрессанты, предпочтительно проводить лечение тербинафином.
   Тербинафин (тербизил, таблетки по 250 и 125 мг) является производным аллиламина, обладающим фунгистатическим и фунгицидным действием. Взрослым его назначают по 250 мг 1 раз в сутки ежедневно. Продолжительность лечения 3 месяца, но при поражении ногтей на 1-х пальцах стоп, особенно у лиц пожилого возраста – до 6 месяцев и более. При комбинированном лечении продолжительность лечения можно сократить. Тербинафин можно применять детям, начиная с 2 летнего возраста, в зависимости от массы ребенка: до 20 кг – 62,5 мг/сутки, от 20 до 40 кг – 125 мг/сутки; более 40 кг – 250 мг/сутки. Основная схема лечения, как и у взрослых, продолжительность лечения от 1 до 3 месяцев. Детям до 3 лет антимикотики можно назначать по прерывистой схеме: 10 дней принимать, затем сделать 10-дневный перерыв, продолжительность курса – от 1 до 2 месяцев.
   При проведении лечения тербинафином (тербизилом) 3 детей в возрасте от 1 года до 8 лет и 8 взрослых излечение было получено у всех в сроки от 2 до 3 месяцев у детей и 5–8 месяцев у взрослых. Переносимость была удовлетворительная, побочных эффектов не наблюдалось.
   Итраконазол (орунгал, ирунин) – противогрибковый препарат из класса азолов, широкого спектра действия, в капсулах по 100 мг, его применяют больным онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т.е. его принимают по 400 мг в два приема (по 2 капсулы утром и вечером) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. Продолжительность терапии 3–4 курса. По данным автора, при комбинированном лечении процент излечения с 89% повышается до 94%.
   Флуконазол (капсулы по 50, 100 и 150 мг) относится к производным триазола. Длительное время его успешно применяли при онихомикозе, вызванном дрожжевыми грибами рода Candida. В последние годы была установлена эффективность препарата при лечении больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю, продолжительность терапии 3–12 месяцев. На основании собственного опыта лечения 19 больных онихомикозом в течение 3 месяцев считаем, что препарат эффективен при поражении ногтей на кистях, II–V пальцах стоп, дистально-латеральном поражении 2/3 площади пластины на I пальцах стоп. Продолжительность лечения от 4 до 8 месяцев. Переносимость была удовлетворительной.
   Кетоконазол (микозорал, таблетки по 200 мг) – производное триазола, в нашей стране внедрено в середине 80-х годов. До настоящего времени препарат применяют при онихомикозе, но ограниченно из-за гепатотоксичности и более длительного лечения. Назначают его по 200 мг 1 раз в сутки натощак или через 30-40 мин после еды, запивая кислым соком, ежедневно, в среднем 5–6 месяцев. Однако при комбинированном лечении в сочетании с удалением ногтей возможно сократить продолжительность его приема до 3 месяцев и уменьшить возможность развития побочных явлений. Терапевтический эффект выше при назначении кетоконазола в первые 2 недели по 400 мг в сутки.
   На вооружении микологов остается отечественный противогрибковый антибиотик гризеофульвин (таблетки по 0,125 г), который назначается больным онихомикозом, обусловленным дерматофитами, но для получения стойкого терапевтического эффекта лечение должно быть комбинированным (в сочетании с удалением ногтей по разным методикам и антимикотиками для наружного применения. Лечение этим препаратом в настоящее время проводится редко.
   Больным с дистальным и латеральным поражением ногтей до 50% площади можно проводить лечение антимикотическими препаратами для наружного применения. Предварительно удаляют пораженные участки ногтей с помощью 20% пластыря с мочевиной (уреапласта) или бифоназола в наборе для лечения ногтей, затем на ложе применяют антимикотики в виде лака (аморолфин 5%, циклопирокс 8%), крема или раствора (клотримазол, оксиконазол, кетоконазол, эконазол, тербинафин, бифоназол, нафтифин и др.) до отрастания здоровых ногтей, периодически проводится чистка ногтевого ложа.
   Лечение микоза гладкой кожи стоп проводится антимикотическими средствами для наружного применения. При сквамозной и интертригинозной формах в виде мази, раствора, спрея, можно сочетать крем или мазь с раствором, чередуя их. К лекарственным средствам, которые применяются в настоящее время, относятся: крем “Тербизил”, крем и раствор “Экзодерил”, крем и спрей “Ламизил”, крем “Экзифин”, крем “Микотербин”, и др. Эти препараты наносятся на очищенную и подсушенную кожу 1–2 раза в день, продолжительность лечения в среднем до 2 недель. Такие антимикотики, как травоген, экалин, батрафен, микосептин, микозолон, применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают еще 1–2 недели, но уже 1 раз в день для профилактики рецидива. При интертригинозной и дисгидротической формах (наличие только мелких пузырьков) микоза стоп применяют препараты с комбинированным действием, в состав которых наряду с противогрибковым средством входит кортикостероид это микозолон, травокорт; кортикостероид и антибактериальный препарат – пимафукорт, экзодерил, тридерм.

Клинические проявления микоза

Клинические проявления на коже зависят от вида возбудителя, общего состояния больного. Гриб T.rubrum может вызывать поражение кожи всех межпальцевых складок, подошв, ладоней, тыльной поверхности стоп и кистей, голеней, бедер, пахово-бедренных, межъягодичных складок, под молочными железами и подкрыльцовой области, туловища, лица, редко волосистой части головы. В процесс могут вовлекаться пушковые и длинные волосы, ногтевые пластины стоп и кистей. При поражении кожи стоп различают 3 клинические формы: сквамозная, интертригинозная, сквамозно-гиперкератотическая.


   Нами был применен крем “Тербизил” 45 больным микозом гладкой кожи стоп, его наносили 2 раза в день и втирали в течение 1–3 недель. Через 7 дней прекращался зуд, частично разрешалось шелушение и эпителизировались поверхностные трещины, уменьшалась гиперемия и мацерация. У больной с дисгидротической формой поражения на стопах через 7 дней оставались единичные везикулы. К концу 2 недели наблюдалось незначительное шелушение. Клиническое и микологическое излучение на коже стоп наблюдалось через 7–28 дней.

NB!

Перед назначением антимикотиков системного действия следует выяснить наличие сопутствующих заболеваний. При необходимости проводится биохимическое обследование функции печени, УЗИ, консультация смежных специалистов. Лечение нельзя проводить лицам с острым заболеванием печени и почек, беременным и в период лактации. При выявлении сопутствующих заболеваний назначается корригирующая терапия.

   При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде лечение проводится как при экземе: десенсибилизирующие средства (внутривенное или внутримышечное введение раствора кальция хлорида (10%), раствора натрия тиосульфата (30%), раствора кальция глюконата (10%) или кальция пантотената перорально; антигистаминные средства. Из наружных лекарственных средств сначала применяют примочки (2% раствор борной кислоты, раствор марганцовокислого калия 1:6000, 0,5% раствор резорцина), 1–2% водные растворы метилового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин). Затем переходят на пасты – борно-нафталановую, ихтиол-нафталановую, пасту АСD-Ф3 с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой – линкомициновую (2%). Можно использовать препараты, обладающие комбинированным действием.
   При лечении микоза стоп (кистей) обязательным компонентом является дезинфекция обуви (перчаток). В качестве дезинфектантов можно использовать раствор хлоргексидина биглюконата 1% или формалина 25%. Внутреннюю поверхность обуви или перчаток протереть одним из растворов с помощью тампона, поместить в полиэтиленовый пакет на 2 часа и завязать. Затем хорошо просушить и проветрить в течение 2–3 дней.    

Профилактика микоза стоп
   
При микозах стоп профилактика сводится к личным и общественным мероприятиям. К личным меропрятиям относятся: 1) профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости, а также сухости кожи; 2) при посещении бани, сауны, душевой, бассейна следует пользоваться закрытыми резиновыми тапочками. После мытья необходимо насухо вытереть ноги, особенно складки, смазать профилактическим противогрибковым кремом “Эффект” или другими антимикотическими средствами (дактарин спрей пудра), ежедневно менять носки (чулки); так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке, то тапочками надо пользоваться и на пляже; 3) нельзя надевать чужую обувь; 4) лечение дистрофически измененных ногтей, так как они более подвержены внедрению возбудителей микоза стоп.



В начало
/media/provisor/04_04/21.shtml :: Sunday, 17-Oct-2004 21:21:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster