Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 4/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Фармакотерапия пациента, перенесшего инфаркт миокарда


М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. – акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеев) МОНИКИ

В данной статье будут рассмотрены 5 групп препаратов, которые используются для лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда(ИМ): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы (БАБ), статины, цитопротектор триметазидин и нитраты

 

Сердечно-сосудистые заболевания Когда применяются ИАПФ

 

Сердечная недостаточность

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Гипертрофия левого желудочка

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
   
Сейчас практически общепринято, что ИАПФ имеют все основания быть препаратами первой линии (“краеугольный камень”, “золотой стандарт”) при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН). Они изменяют клиническую симптоматику заболеваний, осложнившихся ХСН, улучшают качество жизни больных, замедляют прогрессирующее течение болезней сердца, способствуют сокращению числа и сроков госпитализации, удлиняют жизнь пациентов.   

Положения по назначению ИАПФ после ИМ

Существует ряд положений по назначению ИАПФ после ИМ:

   ИАПФ уменьшают степень фиброза миокарда, улучшают метаболизм кардиомиоцитов.
   Длительное применение ИАПФ способствует предотвращению и замедлению постинфарктного увеличения левого желудочка, поддержанию его функции путем защиты миоцитов в непораженном миокарде.
   Выбор конкретного ИАПФ во многом зависит от индивидуального опыта врача, анализа материалов доказательной медицины, психологических и экономических возможностей пациента.   

Основополагающие положения терапии БАБ
   
Опыт терапии БАБ пациентов с ХСН и ИБС позволил выдвинуть некоторые основополагающие положения:

   Довольно убедительно продемонстрировано, что БАБ эффективны в комбинации с ИАПФ в плане уменьшения или предотвращения постинфарктного ремоделирования ЛЖ .

Информация для первостольника

ИАПФ, использующиеся в постинфарктном периоде

  • каптоприл – стартовая доза 6,25 мг с постепенным повышением до 25 мг 2 раза в сутки
  • лизиноприл – стартовая доза 5 мг с постепенным повышением до 10 мг 2 раза в сутки
  • периндоприл – стартовая доза 2 мг, оптимальная доза 4 мг 1 раз в сутки;
  • рамиприл – стартовая доза 1,25 мг в сутки с постепенным повышением до 5 мг 2 раза в сутки
  • трандолаприл – стартовая доза 1 мг с постепенным повышением до 4 мг однократно в сутки
  • фозиноприл – стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до 5 мг 2 раза в сутки
  • эналаприл – стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до 10 мг 2 раза в сутки

 

 

Статины
   
В настоящее время статины являются наиболее активными гиполипидемическими препаратами, по которым накоплен большой опыт их использования при ИБС. Следует особо подчеркнуть минимальное число побочных эффектов и возможных противопоказаний при лечении статинами.
   По-видимому, современное лечение различных вариантов ИБС невозможно без широкого использования статинов.
   К сожалению, в России крайне медленно идет внедрение статинов в арсенал медикаментозного лечения ИБС. Лишь не более 2–3% пациентов с ИБС получают терапию статинами.   

Цитопротекторы
   
Триметазидин по сути является первым активным цитопротективным препаратом, защищающим миокард от ишемии непосредственно на уровне клетки без существенного влияния на гемодинамику. Способствуя метаболическому переключению от окисления жирных кислот к окислению глюкозы, триметазидин препятствует развитию метаболических нарушений в кардиомиоците в условиях ишемии.
   В ряде исследований довольно убедительно показано, что длительная комбинированная терапия триметазидином (по 20 мг 3 раза в день) и ИАПФ, а также другими препаратами приводила к улучшению параметров центральной гемодинамики, позитивно изменялись показатели систолической и диастолической функции. Триметазидин, по-видимому, усиливает действие ИАПФ, антиоксидантная активность препарата позволяет снизить степень повреждения и апоптоз кардиомиоцитов, вызванный воздействием свободных радикалов. Лечение триметазидином, особенно в комбинации с традиционными антиангинальными препаратами, ИАПФ и др., целесообразно при всех формах ИБС, включая варианты этого заболевания с ЗСН – ишемическую кардиомиопатию, состояние после ИМ.    

Нитраты
   
Традиционно органические нитраты применяются в целях гемодинамической коррекции при острых ситуациях (отек легких, кардиогенный шок и др.). Значительно менее изучены положительные гемодинамические эффекты нитратов при хронических формах ИБС с СН.
   Наши данные свидетельствуют о позитивном влиянии изосорбид-5-мононитрата на клинические проявления болевых и безболевых форм ИБС, а также (что существенно) на заметное уменьшение застойной сердечной недостаточности у пациентов с ИБС, перенесших ИМ. Использование мононитратов должно способствовать рациональному лечению ИБС, осложненной ХСН. 



В начало
/media/provisor/04_04/27.shtml :: Sunday, 17-Oct-2004 21:21:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster