Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 4/2004 ВОПРОС–ОТВЕТ

Эректильная дисфункция и сахарный диабет: современное состояние проблемы, пути решения


У индивидуума есть фундаментальные права, включая право на сексуальное здоровье и способность иметь и регулировать половую жизнь.
ВОЗ, 1994 г.
   

Эректильная дисфункция(ЭД) – весьма распространенная медицинская проблема. Более 30% мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют расстройства половой функции разной степени выраженности. При этом значительную часть пациентов, страдающих нарушением половой функции, составляют больные с сахарным диабетом (СД). О состоянии данной проблемы на сегодняшний момент и способах ее решения рассказывает канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник Эндокринологического научного центра РАМН Светлана Юрьевна Калинченко, врач-андролог.    

- Светлана Юрьевна, какие нарушения половой функции отмечаются при СД и каковы причины данных нарушений?
   
У пациентов с СД наблюдаются такие нарушения половой функции, как расстройство либидо, эректильная дисфункция (ЭД), расстройство эякуляции (преждевременная или, напротив, затяжная, эякуляция, отсутствие эякуляции), расстройство оргазма. Наиболее часто встречается ЭД (50–95%пациентов), которая является типичным осложнением сахарного диабета и наряду с другими более хорошо изученными осложнениями – диабетической микро- и макроангиопатией, полинейропатией, ретинопатией и др. – приводит к значительному ухудшению качества жизни больного. ЭД нередко сочетается со снижением полового влечения, а в некоторых случаях и с расстройством эякуляции.
   Этиология ЭД при СД является многофакторной – сочетанная эндокринопатия, нейропатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы. Кроме того, ряд принимаемых пациентами препаратов может как приводить к нарушению эрекции, так и усугублять течение ЭД. Поэтому врач, прежде чем назначать какой-либо лекарственный препарат больному СД, должен оценить его возможное влияние на половую функцию.
   В основном у больных СД нарушения эрекции носят органический или смешанный характер. Психогенный характер ЭД можно предположить у пациентов со стажем заболевания СД менее года, когда отсутствуют осложнения СД, упомянутые выше.
   ЭД может быть ранним косвенным признаком возникновения и прогрессирования атеросклероза при диабете (макроангиопатии). Кроме того, ЭД нередко является первым выраженным клиническим проявлением СД у пожилых мужчин, и, следовательно, если пациент обратился к урологу, сексопатологу или андрологу по поводу ЭД, диабет нередко остается недиагностированным, что ведет к его прогрессированию и не дает получить удовлетворительные результаты в лечении ЭД. По нашим данным, среди больных, обращающихся по поводу ЭД как единственного заболевания, СД выявляется впервые более чем в 10% случаев.   

- Скажите, пожалуйста, есть ли особенности ЭД у больных СД типа 1 и типа 2?
   
При СД типа 2, особенно у тучных пациентов, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего тестостерона, что приводит к снижению либидо, и мы имеем в результате сочетанную проблему – нарушение эректильной функции плюс уменьшение полового влечения, желания заниматься сексом вообще. При СД типа 1, “диабете молодых”, отмечается прямо противоположная ситуация – на фоне компенсации диабета уровень тестостерона нормальный или даже несколько повышен, т.е. пациент “очень хочет, но не может”. Нередки случаи, когда пациент с СД типа 1 приходит к началу половой жизни уже с ЭД (это часто бывает на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена в пубертатный период), что крайне негативно отражается на его психическом состоянии.
   Нельзя не сказать о том, что частота развития ЭД находится в зависимости не только от возраста больного и типа СД, но и от длительности, “стажа” СД. Более чем у 50% больных диабетом ЭД возникает в течение первых 10 лет болезни.

- Светлана Юрьевна, с чего начинается успешное лечение ЭД?
   
Успешное лечение ЭД начинается уже во время беседы с пациентом. В большинстве случаев пациент сам ожидает со стороны врача вопроса относительно половой функции, поскольку не знает, как рассказать о своих проблемах, и пока врач активно не вмешается в ситуацию и не выявит сам данное заболевание, большинство пациентов будут страдать “молча”. Врач должен сам задать вопросы, направленные на выявление ЭД, тогда как больной практически всегда готов обсудить с врачом проблемы своего сексуального здоровья. Разумеется, все обсуждения, касающиеся половой жизни пациента, должны проводиться в отсутствие посторонних людей в кабинете врача. У пациентов с СД и ЭД перед началом лечения ЭД необходимо добиться максимальной компенсации СД – это будет первым шагом на пути к успеху.   

Классификация ЭД

Формы ЭД

Причина возникновения

Психогенная

Психологические проблемы, стрессы, депрессии (синдром ожидания неудачи)

Органическая

Соматические заболевания

Смешанная

Соматические заболевания и психологические проблемы

- Что из имеющегося на сегодняшний день арсенала средств и методов лечения ЭД подходит пациентам с СД?
   
В настоящее время выбор средств для лечения ЭД достаточно велик, что позволяет каждому пациенту подобрать соответствующее лечение, неизлечимых форм ЭД на сегодняшний день нет. Однако пациенты с СД представляют собой особую группу в связи с наличием специфических осложнений СД, что не позволяет использовать ряд методов. Хирургические методы лечения, например, нежелательны для больных СД, так как велика вероятность таких осложнений, как инфицирование послеоперационной раны и перфорации (в случае протезирования полового члена). У пациентов с поражением сосудов не следует использовать инъекционные методы терапии в кавернозные тела полового члена. Медикаментозная терапия наиболее подходит пациентам с СД. Выбирать средства для лечения следует с максимальной осторожностью, не забывая о патогенетическом лечении основного заболевания. Если ведущую роль в возникновении ЭД играет нейропатия – необходимо специфическое лечение нейропатии, если выявлены гормональные нарушения – гормональная терапия и т.д.
   Однако далеко не всегда удается улучшить половую функцию только путем патогенетического лечения. У большинства больных из-за выраженных сосудистых и неврологических осложнений необходимо сочетание патогенетического лечения с вазоактивными препаратами, действие которых направлено на возникновение эрекции.   

- Какие требования предъявляются к вазоактивным препаратам для лечения ЭД?
   
Препараты должны быть не только эффективными и безопасными, они не должны снижать своей эффективности при длительном приеме, так как совершенно ясно, что больной с СД будет принимать их длительно. На сегодняшний день есть лишь одна группа препаратов, отвечающих этим требованиям – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5).
    Еще несколько лет назад у нас не было мощных средств, способных эффективно помочь больным с ЭД, и эффективность лечения составляла около 40%. Ингибиторы ФДЭ5 произвели настоящую революцию в лечении ЭД, с их появлением проблема эректильной дисфункции у больных СД в большинстве случаев успешно преодолевается – сейчас мы уже реально можем помочь 80 % пациентов с ЭД и СД. Важно то, что ингибиторы ФДЭ5 – силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра) являются не стимуляторами, а модуляторами эрекции, усиливая физиологические процессы, направленные на возникновение и поддержание эрекции в ответ на сексуальную стимуляцию.    

- Есть ли какие-то радикальные отличия друг от друга у ингибиторов ФДЭ5?
   
Как вам известно, первым препаратом из группы
   ИФДЭ5, появившемся на фармацевтическом рынке, была Виагра (силденафил). Сейчас мы располагаем еще двумя препаратами этого класса – Левитрой (варденафил) и Сиалисом (тадалафил). Все эти препараты обладают примерно одинаковой эффективностью и схожим профилем побочных реакций. Препарат “Левитра”, хоть и заявлен компанией-производителем как наиболее селективный, т.е. обладающий более избирательным действием на ткань кавернозных тел, должен это доказать в клинической практике. Ведь как мы знаем, результат, полученный в лаборатории, очень часто не подтверждается в реальной жизни.
   Отличительная особенность Сиалиса – продолжительность действия, которая составляет 36 часов, что особенно подходит для пациентов с ярко выраженным психогенным фактором, который часто сопутствует эректильной дисфункции. Также клиническими исследованиями была доказана эффективность Сиалиса у больных, страдающих органической формой ЭД. В данный момент в ряде медицинских центров опробуется применение новой схемы лечения ЭД, основанной на длительной эффективности Сиалиса: препарат назначается 2 раза в неделю независимо от частоты половых актов.
   В последнее время много споров как в России, так и за рубежом посвящено вопросам фармакокинетики препаратов, которые не обошли и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Этому, в частности, был посвящен доклад профессора А.З. Винарова на прошедшем в г. Саратове в июне этого года Пленуме Российского общества урологов. Но в любом случае для нас, врачей, просто необходимо иметь выбор препаратов для лечения любого состояния, и эректильная дисфункция не является исключением. Каждый новый препарат должен найти свое место и своего пациента. Ведь важен индивидуальный подход к мужчине.    

- Какие имеются противопоказания к приему ингибиторов ФДЭ5?
   
Противопоказанием для назначения любого препарата, действие которого направлено на нормализацию эректильной функции, является тяжелое общее состояние пациента (например, недавно перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, тяжелое течение гипертонической болезни), когда противопоказана чрезмерная физическая нагрузка и сексуальная активность в том числе. В случае с пациентами с СД мы рассматриваем как противопоказание тяжелое течение диабетической ретинопатии. То, что ингибиторы ФДЭ5 нельзя применять совместно с любыми донаторами окиси азота, провизорам, конечно, известно. В заключение хотелось бы сказать, что любой лекарственный препарат, каким бы безопасным он не был, пациент с СД должен принимать только после консультации с врачом. 

 

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
   
Эректильная дисфункция у мужчин с сахарным диабетом может сигнализировать о наличии серьезной патологии сосудов сердца. По данным исследования в Италии, у мужчин с СД-2 и бессимптомным коронарным атеросклерозом эректильная дисфункция наблюдается в 9 раз чаще, чем у пациентов только с СД. Полученные данные серьезно ставят вопрос о целесообразности назначения препаратов для коррекции эректильной дисфункции при возможной бессимптомной патологии ССС. Подробнее – в июльском выпуске журнала Circulation.



В начало
/media/provisor/04_04/34.shtml :: Sunday, 17-Oct-2004 21:21:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster