Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 4/2004 ВОПРОС–ОТВЕТ

Обезболивание в стоматологии – вопросы к специалистам


Что такое зубная боль, известно, наверное, каждому человеку сознательного возраста. Посещение стоматолога для большинства из нас было и остается неприятной необходимостью – как говорится, не делай сегодня то, что можешь сделать завтра. Прежде всего мы боимся стоматолога, потому что он причиняет нам боль. Сначала боимся, что будет больно, перед дверью зубоврачебного кабинета, затем страх плавно перетекает в стоматологическое кресло с нависающими над ним пыточными агрегатами.
   И наконец, прижимая распухшую щеку ладошкой, уходим в предвкушении бессонной ночи, когда действие анестезии закончится, и остаешься с болью один на один.
   На несколько наших вопросов о зубной боли, боли при стоматологических вмешательствах и возможностях ее купирования отвечают Соломон Абрамович Рабинович, докт. мед. наук, профессор, руководитель Клинического центра высоких технологий Московского медико-стоматологического университета (Москва, ул. Вучетича, 9А), зав. кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии и Наталья Актовиановна Антонова, зав. отделением стоматоневрологии Клинического центра высоких технологий кафедры стоматологии и общей практики и анестезиологии факультета повышения квалификации стоматологов МГМСУ.

- Соломон Абрамович, чем занимаются Ваш Клинический центр и кафедра?
   
Прежде всего наш центр занимается внедрением новых технологий обезболивания в отечественную стоматологическую практику. Наш Клинический центр является базой кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, мы обучаем врачей-стоматологов всех специальностей – терапевтов, ортопедов, хирургов, – как лечить зубы, проводить стоматологические операции, протезирование без боли и страха.   

- С точки зрения не обывателя, а специалиста, чем обусловлено такое повышенное внимание к обезболиванию в стоматологии?
   
Тому есть несколько причин. Стоматологическое лечение имеет ряд особенностей:

- Каковы особенности зубной боли?
   
Зубная боль – одна из наиболее трудно переносимых болей. Этот факт объясняется богатой смешанной (соматической и вегетативной) иннервацией челюстно-лицевой области. При различных патологических состояниях зубная боль часто иррадиирует, при этом она может распространяться в височную, теменную, лобную области, на гортань и даже на нос и уши. Характер боли при поражении твердых тканей зуба зависит от глубины процесса. При поверхностном кариесе боль обычно кратковременная, возникает под воздействием температурных и химических раздражителей (кислые фрукты, горячие или ледяные напитки, мороженое и проч.). При поражении дентина, что характерно для среднего кариеса, боль более длительная. При пульпите наблюдается интенсивная, приступообразная боль, продолжительностью от нескольких секунд (в начале заболевания) до нескольких часов. Если пульпит не лечить, боль со временем становится почти постоянной, усиливаясь ночью. Страдающий периодонтитом испытывает постоянную боль, выраженность которой зависит от стадии воспалительного процесса. Острый периодонтит характеризуется острой болью, болезненным накусыванием на зуб. Хронический периодонтит сопровождается ломящей, распирающей болью в области пораженного зуба, а иногда протекает бессимптомно.
   Бывают ситуации, когда человек с зубной болью беззащитен. Например, очень часто боль обостряется именно ночью, а центров неотложной помощи очень мало даже в Москве, не говоря уже о том, что происходит на периферии. Пока человек не добрался до квалифицированной помощи, боль необходимо снять, особенно это касается пациентов с различными заболеваниями, для которых боль – отнюдь не безобидная физиологическая реакция. Например, больной сахарным диабетом может отреагировать на острую боль комой, у страдающего артериальной гипертензией боль может спровоцировать гипертонический криз.   

- В чем отличие Вашего Клинического центра от других стоматологических клиник?
   
Специфика нашей работы – прием пациентов с сопутствующими заболеваниями – диабетом, тиреотоксикозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесшими инфаркт, инсульт, с аллергией в анамнезе, в том числе с аллергией к местным анестетикам, инвалидов-колясочников, больных детским церебральным параличом, болезнью Паркинсона, а также тех, кто испытывает очень сильный страх перед бор-машиной.
    Мы лечим зубы людям с психическими заболеваниями, болезнью Дауна, олигофренией. У таких пациентов очень плохой гигиенический уход за полостью рта, вследствие чего состояние зубов и десен может быть очень плачевным. Плюс к этому с такими больными практически невозможен контакт, что делает стоматологическое вмешательство сложным и проблематичным. В структуре нашей клиники есть 3 отделения:
   Отделение комплексной санации полости рта, здесь мы лечим пациентов с сопутствующей патологией, широко применяя различные методы обезболивания, премедикацию – как ятрогенную (добрым словом), так и медикаментозную премедикацию – в основном препаратами бензодиазепинового ряда. Используем различные виды местного обезболивания, комбинированную анестезию, общее обезболивание (наркоз). Наркоз проводится только по строгим медицинским показаниям. Например, пациентов с психическими заболеваниями мы лечим под наркозом.

   В этом отделении лечатся пациенты с хроническим болевым синдромом, невритами, невралгиями тройничного нерва, глоссалгиями ( болевой синдром в языке), послеоперационными болями. Встречаются и более редкие заболевания, что диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики. Чтобы бороться с болью в области лица и головы, которая, как мы уже упоминали, имеет сложную этиологию, нужно бороться, как говорится, всем миром. Поэтому в этом отделении работают врачи различных специальностей – окулисты, невропатологи, оториноларингологи, медицинский психолог и даже психиатр.

- Соломон Абрамович, скажите, пожалуйста, какие пероральные анальгетики для обезболивания после стоматологического или операционного мешательства Вы используете в своей практике?
   
В основном мы используем нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). На российском фармацевтическом рынке в последние годы появилось большое количество новых препаратов этой группы, что дает врачу-стоматологу больше возможностей обеспечить пациенту эффективное и комфортное лечение с учетом специфики планируемого вмешательства и индивидуальных особенностей пациента, в том числе и сопутствующих заболеваний. Средства для обезболивания должны подбираться индивидуально в зависимости от целей проводимого лечения и состояния пациента.
   Если говорить о послеоперационной боли (например, боль после обширной операции на челюстных костях), то в данном случае обезболивающий эффект НПВС может оказаться недостаточным по силе или продолжительности действия. Бывают ситуации, когда необходимо длительное обезболивание, не в течение 1–2 дней, а более, при этом сопутствующие заболевания не позволяют назначить пациенту НПВС с хорошим обезболивающим потенциалом, но с выраженными побочными эффектами. Пациенты, приходящие к нам, часто имеют в анамнезе язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе в стадии обострения, и у таких больных мы не можем длительно применять НПВС с выраженным ульцерогенным действием. Не так давно в России появился новый препарат “Залдиар”, который по своим характеристикам во многих случаях имеет значительные преимущества перед монокомпонентными НПВС.   

Зубная боль Стадии кариеса

 

Характер боли при поражении твердых тканей зуба зависит от глубины процесса. При поверхностном кариесе боль обычно кратковременная, возникает под воздействием температурных и химических раздражителей. При поражении дентина, что характерно для среднего кариеса, боль более длительная. При пульпите наблюдается интенсивная, приступообразная боль, продолжительностью от нескольких секунд (в начале заболевания) до нескольких часов. Страдающий периодонтитом испытывает постоянную боль, выраженность которой зависит от стадии воспалительного процесса. Острый периодонтит характеризуется острой болью, болезненным накусыванием на зуб. Хронический периодонтит сопровождается ломящей, распирающей болью в области пораженного зуба, а иногда протекает бессимптомно.

- Препарат “Залдиар” совсем недавно появился на фармацевтическом рынке России. Не могли бы Вы рассказать поподробнее, в чем заключаются его преимущества и особенности?
   
Залдиар – комбинированный препарат, с содержанием на одну таблетку трамадола 37,5 мг и парацетамола 325 мг. Такое сочетание является рациональным по нескольким причинам.
   Трамадол – опиоидный анальгетик центрального действия, анальгетический эффект которого проявляется через 2–3 часа после перорального приема. Парацетамол – ненаркотический анальгетик с быстрым началом эффекта, при этом длительность аналгезии невелика. Препараты имеют взаимодополняющие механизмы действия, а различные временные характеристики фармакодинамики компонентов залдиара обеспечивают, с одной стороны, быстрое начало аналгезии, а с другой – более продолжительное обезболивание. При приеме максимально допустимой дозы залдиара – 8 таблеток в сутки – суточная доза трамадола составит 300 мг и парацетамола – 2,6 г, что ниже максимально допустимых доз этих препаратов (трамадола 400 мг, парацетамола 4 г). Таблетку принимают целиком, запивая водой. Прием с пищей не оказывает влияния на концентрацию компонентов препарата в плазме крови.
   При приеме внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Всасывание трамадола происходит медленнее, чем парацетамола. Трамадол метаболизируется в печени. Выявлено 11 метаболитов трамадола, из которых моно-О-десметилтрамадол (М1) обладает фармакологической активностью. Среднее время полувыведения для метаболита трамадола составляет 4,7–5,1 ч, для парацетамола – 2–3 ч. Максимальная концентрация в плазме крови парацетамола достигается в течение 1 ч, и не изменяется при совместном применении с трамадолом. Средняя абсолютная биодоступность трамадола составляет примерно 75%, при повторном применении биодоступность увеличивается до 90%, сам препарат и его метаболиты выводятся преимущественно через почки. Парацетамол в основном метаболизируется в печени, продукты метаболизма выделяются почками.
    Нельзя не сказать о том, что в залдиаре фактически на треть снижены средние терапевтические дозы обоих составляющих, тем самым комбинация дает не только лучшую эффективность, но и большую безопасность для пациента. Залдиар можно назначать тем пациентам, которым противопоказан прием НПВП с выраженным ульцерогенным действием.    

- Наталья Актовиановна, в каких случаях Вы применяли этот препарат и какой Вы использовали режим дозирования?
   
Мы использовали залдиар для снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде, в частности после удаления “зубов мудрости”, множественного удаления зубов и после операции дентальной имплантации, а также после эндодонтического лечения (лечения зубных каналов). Интенсивность боли оценивалась пациентами субъективно по шкале боли, и, исходя из результатов тестирования, назначался препарат “Залдиар” 1 или 2 таблетки на прием. В среднем это был двукратный прием залдиара в сутки (второй прием через 6–7 ч после первого).    

- Соломон Абрамович, наконец, последний вопрос. Как быстро начинает действовать залдиар и какова продолжительность анальгетического эффекта?
   
Пациенты переставали испытывать боль в течение 20 минут после перорального приема залдиара, анальгетический эффект продолжался в течение 6–12 часов.
   Наилучшие результаты наблюдались при назначении залдиара в первые сутки послеоперационного периода. В среднем пациенту требовалось назначение этого препарата в течение 3 дней после оперативного вмешательства. Нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта нами не наблюдалось, побочные эффекты, отмеченные нами, – потливость, слабость, небольшое головокружение. В целом залдиар хорошо переносился пациентами и давал быструю, выраженную и длительную анальгезию. Препарат превосходит по болеутоляющей эффективности, длительности действия и времени развития аналгезии его ингредиенты, используемые по отдельности. Важно отметить, что залдиар – рецептурный препарат, не входящий в список ПККН и не подлежащий предметно-количественному учету.



В начало
/media/provisor/04_04/37.shtml :: Sunday, 17-Oct-2004 21:21:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster