Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 5/2004 ФАРМКРУЖОК

Ожирение как хронический синдром современного общества


Н.М.Насыбуллина

доктор фарм. наук, доцент КГМУ

Кто из нас не мечтает об идеальной фигуре? Попытка похудеть – страстное, заветное желание миллионов женщин Европы и Америки, мечта, витающая в сознании многих наших соотечественников и соотечественниц. В настоящее время врачи относят ожирение к серьезному заболеванию с тяжелыми осложнениями и последствиями, требующего длительного лечения, направленного на стабильное снижение массы тела и предотвращение развития сопутствующих заболеваний. Поэтому процесс похудения – это не только дань моде, но и жизненная необходимость, заставляющая не только изменять наш силуэт, но и пересматривать наши эстетические представления и наше отношение к еде. Каковы же методы лечения ожирения, условия и факторы, вызывающие его?

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 30% жителей планеты (из них 16,8% – женщины и 14,9% – мужчины) страдают избыточной массой тела. В своей книге "Эндокринология и метаболизм" (1985 г.) Л.Б. Сейленс назвал ожирение синдромом, обусловленным физическими, биохимическими, метаболическими и поведенческими изменениями, в результате которых происходит избыточное отложение жира в тканях организма, в легких, в сердце, работающих с постоянной перегрузкой, и соответственно увеличение массы тела. Если взвесить свои шансы на долгую жизнь, то ни один тучный человек не дожил до ста лет и более. Когда американские страховые компании провели исследования относительно шансов на выживание тучных людей по сравнению с людьми, масса тела которых не превышала нормальных пределов, то обнаружили, что из 100 человек каждые 25, умерших в возрасте 50 лет, имели 20 % избытка массы тела.
   Распределение излишнего жира на теле определяется индивидуальными особенностями. Существуют 2 основных типа ожирения – по мужскому и женскому типу.
   Ожирение по мужскому типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жира в верхней части живота – "форма яблока" или вокруг талии в виде "спасательного круга" (андроидное ожирение). Оно связано с сильным развитием мускулатуры и наблюдается как у мужчин, так у женщин. Ожирение этого типа чаще приводит к развитию диабета, гипертонии, атеросклероза и других заболеваний.
   Ожирение по женскому типу (гиноидное – "грушевидная форма"). Жировой слой располагается в пределах нижних частей туловища (бедра, голени) – нижний тип. Мышцы развиты слабо; к типичным осложнениям относят дегенеративные изменения опорно-двигательного аппарата. Женщины, страдающие ожирением рыхлого типа, не могут похвастаться цветущим видом. Они жалуются на быструю утомляемость, нервозность, бессонницу, расстройства менструального цикла.

Причины ожирения
   В большинстве случаев в основе наследственного ожирения лежит постоянное переедание, которое осложняется расстройствами нервной системы и нарушениями функций желез внутренней секреции. Во многих семьях, при существенных различиях в пищевых вкусах, обильная еда считается признаком здоровья и благополучия. Дети, с пеленок воспринимая от родителей эту философию, быстро обретают привычку много есть. Итак, основная причина развития избыточной массы тела и ожирения....
   ...Плохо сбалансированное питание и чревоугодие. Многие любители вкусно покушать с учетом необходимости организма неоднократно в течение дня испытывают потребность в употреблении чего-либо сладкого (шоколада, конфет, пряников, печенья, пирожного). Страдающие ожирением люди и не подозревают о своем переедании, но при этом позволяют себе жаловаться окружающим на плохой аппетит. К перееданию относится употребление в течение дня большого количества жирных блюд, хлеба, выпечки, различных кушаний под соусами, много вина, пива, аперитивов (следует помнить, что алкоголь не насыщает, а лишь является источником калорий). Подчас прием гостей, участие в различных мероприятиях с угощением (приемы, банкеты и т.д.) приводят также к несбалансированному питанию – одному из факторов ожирения. Поэтому, низкокалорийное питание с ограничением потребления жира – главный принцип лечения ожирения. В патогенезе ожирения основное значение имеет преобладание липосинтеза над липолизом, что приводит к увеличению массы тела, а следовательно – к положительному энергетическому балансу (накопление энергии при расщеплении жиров происходит тогда, когда их поступление в организм превышает расход). Поэтому в основе терапии любой формы должно лежать снижение калорийности пищи, как правило, за счет жирового (наиболее калорийного) компонента.
   Фагомания. Иногда, обследуя людей, жалующихся на неутихающее чувство голода, врачи обнаруживают у них панический страх перед жизнью, робость, неуверенность в своих силах, меланхолию, разочарованность. Все эти проявления душевной неустроенности, осложненные волчьим аппетитом, в некоторой степени подавляются в процессе его утоления. Ожирение, при котором причиной переедания являются психосоматические расстройства, – не что иное, как защитная реакция организма. Садясь за стол, тучный человек успокаивается и чувствует себя защищенным от всех жизненных невзгод. Сильные переживания, горе, страх могут стать причиной внезапного и быстрого прибавления в весе. Потрясенная нервная система реагирует таким образом, что нарушается функция регулятора аппетита, находящегося в головном мозге, и начинает развиваться фагомания. Люди едят без всякой меры и съедают в 3 раза больше, чем люди с нормальным аппетитом, так как насыщение у них наступает с большим опозданием.
   Малоподвижный образ жизни. Необходимым условием стабильности массы тела является постоянное сохранение равновесия между количеством калорий, поступающих в организм, и энергетическими затратами организма. Если при нормальном питании человек быстро полнеет, возможной причиной этого является малоподвижный образ жизни.
   Если поступление калорий с пищей превышает энергетические затраты организма, то это неизбежно ведет к ожирению. Закон сохранения веществ и энергии еще никто не отменял.
   Нередко можно услышать от излишне полного человека: " У меня гормональные нарушения. Во всем виноваты гормоны, а ем я меньше воробья". На самом деле, это иногда имеет место. Но так ли часто, как об этом говорят? Давайте рассмотрим, на какие железы внутренней секреции можно "свалить вину" за ожирение.
   Щитовидная железа. Причиной излишней массы тела может быть понижение функции щитовидной железы (гипотиреоз).
   Гипофиз. Гипофиз – это центральная железа внутренней секреции, "пульт управления" эндокринной системы. Вполне естественно, что при нарушении функции гипофиза происходят сдвиги в обмене веществ в ту или иную сторону.
   Яичники. При нарушениях менструального цикла яичники вырабатывают слишком много фолликулина, который удерживает воду в тканях. Считается, что гиперфункция яичников способствует ожирению, но не является его основной причиной. Действительно, фолликулин не оказывает никакого влияния на образование жировой ткани. И хотя не вызывает никаких сомнений факт, что тучных женщин намного больше, чем тучных мужчин, и что ожирение часто развивается у них в переходные периоды жизни и почти всегда сопровождаются расстройствами менструального цикла, не всегда следует считать, что нарушение функции яичников служит толчком к возникновению ожирения.
   Надпочечники. При повышении функции надпочечных желез ожирение у женщин развивается по мужскому типу, так как вырабатываемые в корковом слое надпочечников гормоны способствуют росту мускулатуры, отложению излишнего жира и избыточному кроветворению. Мужчины и женщины, у которых ожирение возникает вследствие нарушения функции надпочечников, очень активны, полнокровны и предрасположены к заболеванию диабетом и гипертонии.
   Поджелудочная железа. Вырабатывает и выделяет инсулин, усиливающий чувство голода, участвующий в регуляции углеводного обмена и в образовании липидов. Избыточное выделение инсулина способствует развитию ожирения по женскому типу.
   Как видно из вышеизложенного, нарушения в эндокринной системе играют не последнюю роль в развитии ожирения. Однако нарушения эндокринного баланса, сопровождающиеся ожирением, имеют, кроме того, еще ряд характерных признаков, которые может распознать врач-эндокринолог.    

Заболевания, к которым приводит ожирение
   
Ожирение – не только косметическая проблема. Толстая жировая подушка окутывает и очертания тела, и внутренние органы, поэтому заболеваний, связанных с излишней массой тела больше, чем можно предположить на первый взгляд.
   Основные из них:
   Сердечно-сосудистые заболевания. Сердце, кровеносная система, легкие задыхаются в жировом мешке. Проблема артериальной гипертонии (АГ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией. Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний. Вероятность развития АГ у лиц среднего возраста с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела.
   Атеросклероз сосудов. Вследствие увеличения содержания в крови липопротеидов и триглицеридов, последние откладываются на внутренней оболочке артерий.
   Варикозное расширение вен. У тучных людей часто наблюдается хроническая венозная недостаточность (ХВН). Это способствует развитию варикозного расширения вен, которое часто осложняется тромбофлебитом. Известно, что ожирение увеличивает риск ХВН в три раза.
   Заболевания опорно-двигательного аппарата. Излишняя масса тела неблагоприятно отражается на суставах нижних конечностей и позвоночнике. В результате возникают боли как при движении, так и в покое, ограничение подвижности в суставах.
   Желчно-каменная болезнь. Образованию желчных камней способствует богатая жирами и холестерином пища.
   Сахарный диабет 2 типа. Болезнь нередко напрямую связана с ожирением и является следствием переутомления или преждевременного старения островков Лангерганса поджелудочной железы. Кроме того, у клеток организма развивается толерантность к глюкозе, даже при достаточном количестве инсулина.
   Это далеко не полный перечень заболеваний, подстерегающих людей с избыточной массой тела. В связи с этим необходимо снизить опасность возникновения заболеваний, одним из факторов риска развития которых является ожирение, путем уменьшения массы тела.

На что расходуются калории:
1) энергетические затраты, необходимые для выполнения активной физической работы;
2) энергетические затраты, покрывающие
собственные потребности организма (работа внутренних органов, поддержание гомеостаза);
3) термогенез (теплообразование).

   В ряде крупных исследований показано, что снижение массы тела на 10% приводит к снижению общей смертности на 10%.
   Главными принципами современного лечения ожирения являются: низкокалорийное рациональное питание, соблюдение диеты, увеличение физической активности, изменение образа жизни больных и их обучение. В современных условиях, при столь многочисленных рецептах похудения, казалось бы, с ожирением справиться легко. Но это не так.
   Ожирение – болезнь, лечение которой следует проводить долгосрочно. Чем же лечат или пытаются лечить ожирение, и какие имеются группы лекарственных препаратов, которые чаще всего используют для решения данной задачи? На сегодняшний день существует масса средств, которые оправданно или неоправданно имеют позиции в лечении данного заболевания: препараты для подавления аппетита, улучшения настроения, регуляции обмена веществ, выведения излишней воды из тканей, ускорения процессов сгорания (процессов основного и энергетического обменов).

Уменьшение массы тела на 5–10 кг ведет к уменьшению риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний на 9 %, сахарного

диабета на 44 %, новообразований на 37 %.

   Так, анорексигенные препараты подавляют или значительно уменьшают аппетит. Кроме того, они обладают возбуждающим действием, препятствуя развитию утомления в первый период лечения ожирения. У пациенток сохраняется оптимизм, они не испытывают ни малейших страданий, связанных со значительным сокращением их пищевого рациона. Следует иметь в виду, что эти препараты нередко оказывают неблагоприятное действие на организм: возникают запоры, бессонница, сердцебиение, а масса противопоказаний (таких как ИБС, сердечная недостаточность, тахикардия, аритмия, нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия и др.) значительно ограничивает их применение.
   Седативные и транквилизирующие препараты, антидепрессанты способствуют устранению психологических причин ожирения (если таковые имеются). Большинство тучных людей находят в еде успокоение от тревог и забот повседневной жизни. Поэтому врачи, перед тем как приступить к лечению психотерапией, считают нужным прописать своим пациентам легкие успокаивающие средства, создающие чувство умиротворенности и этим способствующие нормализации аппетита, а также снотворные средства для нормализации сна.
   Мочегонные средства. Большинство специалистов считают, что эти препараты оказывают неблагоприятное воздействие на организм (нарушают водно-солевой обмен, работу почек и т.д.).
   Гормональные препараты. Как уже выше было сказано, некоторые расстройства деятельности желез внутренней секреции связаны с ожирением. Для того, чтобы нормализовать нарушения функции желез внутренней секреции, врачи прописывают соответствующие гормональные препараты. Гормонотерапия должна проводиться с особой осторожностью и только квалифицированным специалистом после полного уточнения диагноза. Например, препараты тиреоидных гормонов ускоряют обмен веществ, процессы сгорания жиров и углеводов. Их применяют с большой осторожностью и только по показаниям (нарушение функции щитовидной железы).
   В настоящее время в аптеках прилавки пестрят большим набором пищевых биологически активных добавок, предназначенных для похудения. Но нет никакой гарантии, что употребление их принесет больше пользы чем вреда. Где же найти то средство при котором возможно получить быстрый и стабильный эффект похудения?

Основные принципы рациональной терапии ожирения
   
Прежде чем приступать к лечению, важно изменить образ жизни. Никакие лекарственные препараты не дадут должного эффекта без постепенного повышения физической нагрузки. Соблюдая правильное питание, необходимо стремиться к умеренному уменьшению массы тела (на 5–10 % в год), а не стараться достичь "идеальной" массы тела за короткий промежуток времени. Также следует поддерживать достигнутую на новом уровне массу тела и предотвратить повторную прибавку массы после похудания, уменьшив выраженность факторов риска сопутствующих заболеваний.
   Долгое время справиться с ожирением было сложно. Различные изнуряющие диеты и различные методики тяжелых физических нагрузок приводили лишь к кратковременному эффекту, порой их длительное применение оказывалось трудновыполнимым и ухудшало качество жизни больных. Не помогают и многочисленные биологически активные добавки, заполонившие в последние годы фармацевтический рынок России. И это понятно. Реклама себя не оправдала, предлагая эти добавки и обещая сверхбыстрое похудание. Тем более, что некоторые из этих добавок небезобидны для здоровья и связаны с большим количеством побочных явлений, одним из которых считается значительное увеличение в массе тела после окончания применения, а также проявление лекарственной зависимости от данного средства. Но, тем не менее, без лекарственной поддержки многим людям похудеть очень сложно.    

Требования к лекарственным препаратам для лечения ожирения
   
Прежде всего при разработке новых лекарственных препаратов для лечения ожирения последние должны соответствовать требованиям ВОЗ, к которым относятся:

  Считается, что эффективный препарат для лечения ожирения должен способствовать адекватному уменьшению массы тела (например, на 5–10% от исходной) и поддержанию ее на новом уровне на первом этапе лечения и сводить к минимуму повторную прибавку массы тела в отдаленные сроки. Препарат не должен вызывать тяжелые или непереносимые побочные эффекты.
   На сегодня эффективным средством для борьбы с ожирением является новый оригинальный швейцарский препарат “Ксеникал” (орлистат) – ингибитор липазы периферического действия, предназначенный для снижения и длительного поддержания массы тела. Этот препарат соответствует всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам для лечения ожирения. Ксеникал появился на российском фармацевтическом рынке в 1999 г. Препарат выпускается в виде капсул по 120 мг. Его следует применять на фоне гипокалорийной диеты с низким содержанием жиров (не более 30 % в рационе). Рекомендованная доза – 1 капсула (120 мг) 3 раза в сутки.
   Являясь мощным специфическим ингибитором желудочно-кишечных липаз, Ксеникал инактивирует желудочную и панкреатическую липазу в просвете желудка и тонкого кишечника. Благодаря этому, попадая в организм с пищей, содержащей жиры, Ксеникал смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). В результате не происходит расщепления триглицеридов до веществ, которые всасываются в кишечнике (свободных жирных кислот и моноглицеридов), в организм поступает меньше калорий, что приводит к снижению массы тела. Нерасщепленные триглицериды не могут проникнуть в кровь и выводятся с калом.

По мнению специалистов, обилие жиров в ежедневном питании является наиболее частой причиной ожирения. Ксеникал, благодаря своему уникальному механизму действия, блокирует усвоение <пищевых> жиров, что приводит к снижению калорийности потребляемой пищи, следовательно, стабильному снижению массы тела.


   Установлено, что при приеме Ксеникала с калом выводится до 32 % жира (при приеме плацебо – 5 %), поступившего с пищей. Одновременно уменьшается количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, что уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии.
   При изучении клинической эффективности Ксеникала в Европе и США были осуществлены несколько крупных длительных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований, на основании которых сообщалось, что в Европейском многоцентровом исследовании ровно через год более, чем у 75% больных из группы принимавших Ксеникал и более чем у 55% пациентов из группы плацебо достигалось значительное уменьшение массы тела (более 5% от исходной). На 10% и более от исходной массы тела при лечении Ксеникалом похудели вдвое больше больных (46,9%), чем при приеме плацебо (21,3%).
   За счет снижения массы тела Ксеникал оказывает дополнительный положительный эффект на уровень общего холестерина, на уменьшение артериального давления и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных сахарным диабетом 2 типа Ксеникал достоверно снижает концентрацию глюкозы в крови натощак, уровни гликированного гемоглобина А1с и потребность в пероральных сахароснижающих препаратах группы сульфонилмочевины, замедляет прогрессирование сахарного диабета 2 типа.
   Результаты масштабного исследования XENDOS показали, что прием Ксеникала снижает у тучных пациентов риск развития сахарного диабета 2 типа на 37 % (!). Уникальность исследования заключается в том, что подобные свойства были выявлены именно у Ксеникала – препарата, предназначенного для лечения избыточной массы тела.
   Ксеникал не всасывается в системный кровоток и поэтому не оказывает системного действия.
   По сути, Ксеникал практически не оказывает клинически-значимых побочных действий. Единственная жалоба, которая может поступать со стороны пациента, – рассройство стула (масляная диарея, метеоризм). Но эти явления фактически не являются эффектом Ксеникала – это ни что иное, как действие нерасщепленных жиров пищи, которые, благодаря Ксеникалу не адсобировались в кровь и выводятся с калом. Наличие подобных эффектов означает следующее:

  Таким образом, явления со стороны ЖКТ на фоне приема Ксеникала следует рассматривать как положительное контролирующее свойство препарата. Это своеобразный маркер, сигнализирующий о том, что пациент нарушил диетологические рекомендации. Коррекция данного эффекта очень проста: не следует отменять препарат, нужно всего лишь уменьшить содержание жира в своем рационе; как только данное правило будет выполнено, побочные эффекты устранятся сами собой.
   К противопоказаниям к применению препарата относятся: синдром хронической мальабсорбции, холестаз, гиперчувствительность к препарату или любым другим компонентам, содержащимся в капсулах.
   В заключение хотелось бы отметить, что отдельный прием лекарственных препаратов не может решить проблему ожирения полностью. Только в комплексе с низкокалорийной диетой, оптимальной физической активностью и изменением образа жизни вообще можно добиться успехов в борьбе с общим врагом – ожирением.
   

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
   
По данным новейших исследований диета с низким гликемическим индексом (сниженное количество сахара или медленное высвобождение сахара в продуктах) действительно способствует снижению веса, степени ожирения и риска диабета и ИБС. В диете Аткинса преследуется цель снизить содержание всех углеводов, в новой – подход дифференцирован. Рекомендуются углеводы в составе круп, фруктов, овощей, орехов. И не рекомендуется есть белый хлеб, очищенный сахар и различные виды хлопьев на завтрак. Иначе – жира – на 71% больше, а не заплывшей жиром мышечной массы – на 8% меньше. При этом уровень триглицеридов в крови – в 3 раза выше, уровни глюкозы и инсулина повышены.
   Подробнее в The Lancet, 2004;364:778–785



В начало
/media/provisor/04_05/11.shtml :: Wednesday, 08-Dec-2004 21:30:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster