Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 5/2004 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента при лечении гипертонии


Е.В. Шилова, С.Н. Толпыгина, Д.В. Небиеридзе

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Согласно последним Европейским рекомендациям по контролю артериальной гипертензии (АГ) основной целью лечения больных АГ по-прежнему остается максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (CCО) и смерти от них. Одним из важнейших условий последнего является достижение целевого уровня артериального давления (АД), за который принимают АД<140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД и до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом (СД) или поражением почек рекомендуется снижение АД <130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что особенно трудно добиться снижения систолического АД (САД) ниже 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу безопасного снижения АД: САД до 110 мм рт.ст. и диастолического АД до 70 мм рт.ст.

Классы лекарственных препаратов, рекомендованные для лечения АГ
   
В России в настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики, b-блокаторы, антагонисты кальция; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); антагонисты рецепторов ангиотензина II, агонисты I1 имидазолиновых рецепторов, a1-адреноблокаторы. Основываясь на результатах исследований, можно полагать, что ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Нет идеального класса антигипертензивных препаратов, универсального для лечения всех случаев АГ. У каждого класса препаратов есть определенная ниша применения, определяемая с учетом показаний и противопоказаний.

Факторы выбора

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы:


   ИАПФ имеют достаточно широкую нишу применения у различных групп больных с АГ: при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, гипертонической и диабетической нефропатии.
   Вместе с тем современные требования к антигипертензивной терапии значительно шире, чем просто адекватное снижение АД. К числу этих требований относят метаболическую нейтральность, коррекцию дисфункции эндотелия и нарушений в системе микроциркуляции. Клиническая значимость этих эффектов достаточно велика. К примеру, отрицательные метаболические эффекты диуретиков и бета-блокаторов при длительной терапии АГ могут привести к более частому развитию сахарного диабета, чем при применении метаболически более нейтральных препаратов (ИАПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II).
   Важнейшей терапевтической задачей считается коррекция дисфункции эндотелия, часто сопровождающей АГ. Дисфункция эндотелия рассматривается в настоящее время в качестве раннего фактора риска атеросклероза и атеротромбоза.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ИАПФ можно разделить на три группы:

1. Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл).
2. Препараты со средней
продолжительностью действия, которые необходимо принимать 2 раза в сутки (эналаприл).
3. Препараты длительного действия (принимаются 1 раз в сутки) (квинаприл,
лизиноприл, периндоприл).


   При АГ часто происходит нарушение в системе микроциркуляции, которое проявляется в усилении вазоконстрикции или ослаблении вазодилатации, т.е. уменьшение эффективного диаметра сосудов и повышения периферического сопротивления. Особенно важное клиническое значение указанные нарушения имеют в системе микроциркуляции почек, сердца и головного мозга. На сегодняшний день влияние различных типов антигипертензивной терапии на состояние микроциркуляции практически не изучено, однако является чрезвычайно важным, поскольку может объяснить несоответствие реального и ожидаемого снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.
   Само собой разумеется, что огромное значение при антигипертензивной терапии имеют органопротективные свойства препаратов – кардиопротекторный и нефропротекторный эффекты. Коррекция начальных нарушений фильтрационной способности почек с помощью антигипертензивной терапии потенциально способна замедлить формирование гипертонической нефропатии и предотвратить развитие хронической почечной недостаточности.
   Таким образом, препараты, способные корригировать дисфункцию эндотелия, нарушения в системе микроциркуляции, оставаясь как минимум метаболически нейтральными, могут потенциально более эффективно предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений, чем средства, не обладающие такими свойствами.
   В этом смысле ИАПФ обладают огромными возможностями. Механизм их действия как раз и предрасполагает ко многим положительным эффектам. Блокируя негативные последствия ангиотензина II, ИАПФ способствуют уменьшению гипертрофии левого желудочка, улучшению функции эндотелия, нефропротективному эффекту. В настоящее время ИАПФ являются одним из компонентов стандартной терапии у больных с поражениями почек (как самостоятельными нозологическими формами, так и вторичным их поражением при других заболеваниях).
   Среди ингибиторов АПФ длительного действия у больных с артериальной гипертензией наиболее хорошо изучены эффективность и безопасность эналаприла. Эналаприл (Энаренал) относится к ингибиторам АПФ второго поколения, обладает более выраженным и продолжительным антигипертензивным действием, чем ингибитор АПФ первого поколения каптоприл. Антигипертензивное действие эналаприла примерно в пять раз сильнее, чем действие каптоприла, что позволяет использовать при лечении гораздо меньшие дозы препарата – обычно 10–20 мг/сут. Энаренал способен обеспечить не только адекватный контроль АД, но, по всей видимости, и эффективное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом по антигипертензивной эффективности эналаприл не уступает не только другим ингибиторам АПФ, но и тиазидным диуретикам, b-адреноблокаторам, антагонистам кальция и селективным a1-адреноблокаторам, улучшая прогноз жизни больных.



В начало
/media/provisor/04_05/25.shtml :: Wednesday, 08-Dec-2004 21:30:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster