Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 5/2004 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Новый оральный контрацептив – один из многих или препарат с уникальными свойствами?


И.В.Кузнецова, Н.М.Побединский

Кафедра акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее эффективным из известных сегодня обратимых методов предохранения от беременности.   

Статистические детали использования КОК
   
Около 100 млн женщин планеты пользуются оральными противозачаточными средствами, но в разных странах частота обращения к оральной контрацепции различается весьма значительно. Так, если в США около 80% женщин используют оральные контрацептивы в разные периоды своей репродуктивной жизни, то в России этот показатель не достигает и 25%. Соответственно, уровень абортов в нашей стране остается одним из самых высоких, серьезно ухудшая показатели репродуктивного здоровья и увеличивая материнскую смертность.
   Приведенные данные доказывают необходимость создания новых КОК с улучшенной переносимостью при сохранении высокой эффективности. На протяжении 40 лет использования оральной контрацепции требования к ней постоянно повышаются. К настоящему времени сформировался некий идеал орального контрацептива, сочетающий в себе высокое противозачаточное действие при минимуме побочных и максимуме благоприятных эффектов. Приближение к этому идеалу является целью производства новых оральных контрацептивов.   

Принципы состава комбинированных оральных контрацептивов
   
Любой КОК содержит два компонента: этинилэстрадиол и прогестаген. Каждый из компонентов обеспечивает противозачаточный эффект, а также обладает рядом дополнительных свойств, обусловливающих благоприятное и неблагоприятное системное воздействие.
   Этинилэстрадиол – эстрогенный компонент КОК – ответственен за системные эффекты, свойственные эндогенному эстрадиолу. К ним относится увеличение синтеза белков, в том числе связывающих половые стероиды, тироксин, железо, медь, увеличение активности ряда ферментов. Данные эффекты позволяют эстрадиолу влиять на гормональный гомеостаз и имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Из положительных свойств эстрогенов следует также отметить их благоприятное воздействие на метаболизм липидов.   

Отрицательные эффекты эстрогенов

Эстрогензависимые побочные эффекты, приводящие к отказу от приема КОК

   Отрицательные системные эффекты эстрогенов направляли совершенствование КОК по пути уменьшения дозы этинилэстрадиола до минимума, достаточного для контрацептивного эффекта и поддержания пролиферативной активности эндометрия с целью предотвращения межменструальных кровянистых выделений (регуляции цикла).

Причинами низкой распространенности оральной контрацепции в России являются:

Около 40–60% новых пациенток прекращают прием КОК в течение первого года по следующим причинам:

 

Отрицательные эффекты прогестагенов
   
Большинство негативных свойств присущи андрогенному эффекту прогестагенов – производных нортестостерона, оказываемому на углеводный и липидный обмен с вытекающими отсюда последствиями в виде нарушения толерантности к глюкозе, увеличения резистентности к инсулину, повышения атеросклеротического потенциала. Анаболическое действие производных андрогенов противоположно преимущественно катаболическому влиянию на все виды обмена эндогенного прогестерона. Последнее поколение прогестагенов – производных нортестостерона имеет минимальное андрогенное действие, лишенное клинической значимости.   

Гестагензависимые побочные реакции, приводящие к отказу от приема КОК

   Однако чтобы дать положительную либо отрицательную оценку тому или иному эффекту прогестагенов, целесообразно определить наличие данных свойств у эндогенного прогестерона. Помимо естественного секреторнопреобразующего влияния на эндометрий, характерного, разумеется, и для всех прогестагенов, эндогенный прогестерон обладает слабым антиандрогенным и антиминералокортикоидным действием. Будучи гормоном, проявляющим преимущественно катаболический эффект, прогестерон выступает как физиологический антипод тестостерона и эстрадиола. Антиминералокортикоидные свойства гормона реализуются посредством антагонистического взаимодействия с альдостероном. Благодаря особенностям своего действия, прогестерон является не только “гормоном беременности”, но и биологически активным веществом, позволяющим поддерживать оптимальное состояние метаболизма.
   Совершенно очевидно, что наиболее близким к идеалу компонентом орального контрацептива окажется прогестаген, чьи характеристики будут максимально соответствовать свойствам эндогенного прогестерона.   

Ярина – КОК с “идеальным” прогестагеновым компонентом
   
Дроспиренон, который входит в состав нового КОК, зарегистрированного в России под названием “Ярина”, обладает гестагенным, антиандрогенным и антиминералокортикоидным действием. Это позволяет ему осуществлять эффекты, близкие по биологическим свойствам к эндогенному прогестерону.
   Контрацептивная надежность ярины столь же высока, как и надежность других монофазных КОК. Антигонадотропное действие обеспечивается 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. При достаточно высокой гестагенной активности дроспиренона препарат обеспечивает хороший контроль менструального цикла и обладает теми же неконтрацептивными преимуществами, что и другие КОК, а именно: снижение риска рака яичников и эндометрия, снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, уменьшение менструальной кровопотери и риска железодефицитной анемии, уменьшение выраженности дисменореи, тазовых болей, предменструальных симптомов, регуляция функции яичников, профилактика эндометриоза и доброкачественных опухолей молочных желез, а также улучшение состояния кожи.    

Как долго может не быть менструации после отмены КОК?
   
Подавляющее влияние КОК на гипоталамо-гипофизарную систему может сохраняться в течение нескольких месяцев после отмены, однако, если менструации нет более 6 месяцев после прекращения приема КОК, следует искать другую причину аменореи. (От редакции)

Принципиально важные характеристики дроспиренона

Благоприятное влияние ярины на артериальное давление (АД)
   
К сожалению, артериальная гипертензия, возникающая на фоне приема КОК, представляет не столько досадный побочный эффект, сколько реальную угрозу здоровью пациентки, и считается одним из показаний к отмене гормональной контрацепции. Механизмы, приводящие к повышению АД, обусловлены активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон и являются эстрогензависимыми. Эстрадиол и его синтетические аналоги усиливают минералокортикоидную активность коры надпочечников и одновременно увеличивают синтез ангиотензиногена; но антиминералокортикоидный эффект эндогенного прогестерона компенсирует натрийсберегающее действие альдостерона и стабилизирует состояние ренин-ангиотензиновой системы. Благодаря аналогичному воздействию дроспиренона на фоне ярины не наблюдается повышения АД. Это отличает препарат от других КОК, на фоне которых у здоровых женщин отмечается хотя и незначительное, не выходящее за пределы нормы, но достоверное повышение АД.
   Сходство биологических эффектов дроспиренона и эндогенного прогестерона позволяет надеяться на лечебное действие ярины в клинических ситуациях, требующих системного влияния прогестерона. К таким ситуациям относится, в частности, симптоматика предменструального синдрома (ПМС).
   Ярина и снижение симптомов ПМС
   Патогенез ПМС до конца не изучен, поэтому в его лечении преобладает эмпирический подход, исходящий из симптоматики заболевания. Среди многочисленных симптомов, характерных для ПМС, выделяют психоэмоциональные, вегетососудистые и метаболические расстройства. Чаще других пациентки с предменструальным синдромом отмечают такие жалобы, как перемены настроения, раздражительность, отеки, повышенный аппетит, напряженность молочных желез.
   Так как ПМС отличается периодичностью симптоматики, обязательной связью с менструациями и чаще встречается при нормальных овуляторных циклах, закономерным направлением в лечении этого заболевания стала попытка подавления овуляторной функции яичников и циклических процессов в репродуктивной системе. У большинства женщин, страдающих ПМС, симптоматика значительно уменьшается или исчезает с наступлением беременности. Поэтому назначение КОК, моделирующих гормональное состояние беременности, гипотетически должно оказать благоприятное воздействие на течение заболевания.
   Действительно, при приеме монофазных КОК ПМС развивается реже, чем в популяции. Но эффективность лечения ПМС с помощью оральных контрацептивов представляется сомнительной, так как КОК провоцируют целый ряд эффектов, усугубляющих симптоматику основного заболевания. К ним относится, прежде всего задержка жидкости, изменение настроения, головные боли.
   В качестве гормональной терапии ПМС применяется также прогестерон: под его действием уменьшаются количество и выраженность жалоб у 75–80% больных. Применение прогестерона в клинической практике подтверждает его анксиолитические, гипнотические и противосудорожные свойства. К сожалению, эти свойства прогестерона до сих пор не были обнаружены у прогестагенов, входящих в состав гормональных контрацептивов.
   Одним из важных направлений лечения ПМС является диуретическая терапия. Это направление представляется вполне обоснованным, поскольку в патогенезе заболевания всегда (или почти всегда) лежит задержка жидкости. Бесспорным лидером среди мочегонных средств стал калийсберегающий диуретик спиронолактон, известный в России под торговым названием “Верошпирон”. Являясь конкурентным антагонистом альдостерона, спиронолактон увеличивает диурез и экскрецию натрия, что позволяет использовать его в терапевтической клинике у пациентов с артериальной гипертензией и отеками различного происхождения. В процессе использования препарата обнаружились его антиандрогенные свойства, и он стал внедряться в клиническую практику как препарат для лечения гирсутизма и других проявлений гиперандрогении. Но у молодых женщин с неустойчивым менструальным циклом применение верошпирона ограничивается его побочным эффектом в виде полименореи. Создание дроспиренона, сохраняющего положительные характеристики спиронолактона и имеющего гестагенную активность, решило данную проблему. Сходные терапевтические эффекты спиронолактона и его производного дроспиренона предполагают возможность использования ярины в качестве лечебного препарата у женщин с ПМС или как минимум применение его в качестве наиболее адекватного гормонального контрацептива у данной группы больных.   

Влияние ярины на симптомы ПМС

   Показательным является тот факт, что достоверное облегчение симптоматики наблюдалось как у женщин, впервые начавших использовать КОК, так и у пациенток, ранее принимавших другой препарат. Это демонстрирует более высокую эффективность ярины по сравнению с КОК, содержащими другие прогестагены, и, безусловно, связано со свойствами дроспиренона, приближающими его к эндогенному прогестерону.
   Таким образом, в ярине соединились три направления лечения ПМС: подавление циклических процессов в репродуктивной системе, прогестероноподобное влияние на процессы в ЦНС и диуретическая терапия. По-видимому, это сочетание и определяет эффективность ярины в облегчении симптоматики ПМС.   

Показания к использованию ярины

   Ярина знаменует еще один шаг вперед по направлению к созданию идеального контрацептива. Остается надеяться, что замечательные свойства препарата получат заслуженную оценку российских пользователей, а это в свою очередь снизит частоту абортов и позволит улучшить состояние здоровья женского населения нашей страны.

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
   
Результаты исследования 200 000 родов и 114 сопряженных случаев синдрома внезапной детской смерти (СВДС) в Ирландии свидетельствуют: при максимальном уровне альфа-фетопротеина в крови женщины во втором триместре беременности риск СВДС у ребенка в 3 раза выше, чем при минимальных значениях уровня протеина.Такие профилактические меры, как выкладывание ребенка на спину (не на живот) во время сна и полное ограждение от табачного дыма уже привели к значительному снижению СВДС среди детей первого года жизни.
   Подробнее – в The New England Journal of Medicine, 2004;351:978–986
   
   По данным новейшего исследования гормон лептин, регулирующий аппетит и насыщение, успешно излечивает крайнее истощение различного генеза у женщин, а в некоторых случаях – бесплодие. Лептин опробован в сравнительном исследовании на 14 атлетках со средним дефицитом веса 40% и отсутствием циклической функции на протяжении 5 лет в среднем. Помимо восстановления веса и функции яичников, улучшились показатели плотности костей. У очень изящных женщин уровень лептина снижен, энергетический баланс отрицателен, организм функционирует по до–пубертатному стандарту. Необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи низкого веса с бесплодием, а также эффектов лептина на бесплодие.
   Подробнее – в The New England Journal of Medicine, 2004;351:987–997



В начало
/media/provisor/04_05/27.shtml :: Wednesday, 08-Dec-2004 21:30:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster