Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 5/2004 СЕЗОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лечение кашля у детей


Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, А.Л.Заплатников, Е.М.Овсянникова

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва

Как происходит физиологическое очищение дыхательных путей
   
Воздух поступает в респираторные отделы легких через верхние (рото- и носоглотка, гортань) и нижние (трахея, бронхи, бронхиолы) дыхательные пути. Проходя через них, он согревается, увлажняется и очищается. Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых оболочках респираторного тракта и в дальнейшем выводятся из дыхательных путей вместе со слизью благодаря содружественной работе ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов.
   Процесс физиологического очищения дыхательных путей называется мукоцилиарным клиренсом. У здоровых детей мукоцилиарный клиренс является основным механизмом очищения трахеобронхиального дерева.
   Кашель также способствует очищению дыхательных путей. Однако в отличие от мукоцилиарного клиренса кашель имеет вспомогательное значение в очищении трахеобронхиального дерева. У здоровых детей кашель наблюдается очень редко, он может появляться только в тех случаях, когда слизь во время сна скапливается в гортани.

Трахеобронхиальная слизь и ее роль в мукоцилиарном клиренсе
   
Трахеобронхиальная слизь является важным секретом респираторного тракта, она образуется, благодаря секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов. Слизь обладает бактерицидным эффектом, так как содержит лизоцим, трансферрин, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз и фибропектины. Трахеобронхиальный секрет состоит из двух слоев:
   • внутреннего жидкого (золя), располагающегося на ресничках мерцательного эпителия в виде непрерывной подвижной пленки;
   • наружного нерастворимого (геля) – более плотного, вязко-эластичной консистенции.
   Золь продуцируется в бронхиолах и альвеолах и содержит биологически активные вещества, ферменты, иммуноглобулины, что обуславливает выраженную биологическую защитную функцию слизи. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают кинетическую энергию наружному слою трахеобронхиального секрета. Благодаря постоянному движению ресничек, существенно укорачивается продолжительность контакта микроорганизмов с клетками слизистых оболочек дыхательных путей и, следовательно, значительно затрудняется проникновение возбудителей в трахеобронхиальный эпителий.
    Гель формируется в результате смешивания золя с секретами бокаловидных и серомукоидных клеток. Гель представлен широкой сетью гликопротеинов, сцепленных поперечными дисульфидными мостиками. Перемещение геля, содержащего комочки слизи и осевшие микроорганизмы, чужеродные частицы, становится возможным только после разрыва поперечных дисульфидных связей между гликопротеинами.
    Изменение химического состава слизи приводит к нарушению ее физических характеристик, таких как вязкость, эластичность, текучесть. Так, с увеличением концентрации нейтральных и кислых гликопротеинов (муцинов) слизь становится более вязкой и менее текучей, что может привести к снижению уровня мукоцилиарного клиренса даже при сохранной активности мерцательного эпителия. Таким образом, скорость выведения трахеобронхиального секрета из нижних дыхательных путей зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств самого секрета.
    Воспаление трахеи и бронхов сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется и состав трахеобронхиального секрета – в нем уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов). Это приводит к увеличению вязкости мокроты (схема 1). Известно, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее проксимального продвижения по респираторному тракту. Воспаление нижних дыхательных путей приводит не только к нарушениям реологических свойств трахеобронхиальной слизи, но может сопровождаться развитием структурных изменений клеток мерцательного эпителия в виде нарушения ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации, деструкции клеточных органелл и др. Все это способствует нарушению работы мерцательного эпителия и снижению эффективности мукоцилиарного клиренса в целом.   

С

 

Таблица 1. Характеристика кашля при различных заболеваниях

Заболевание

Характер кашля

Другие симптомы заболевания

Острый ринит, ринофарингит

Сухой, навязчивый, усиливающийся ночью и утром

Затруднено носовое дыхание, слизистые оболочки сухие, гиперемированы

Ларингит

Сухой и грубый (лающий)

Осиплость голоса

Хронический тонзиллит

Сухой, чаще в ночное время

Гипертрофия миндалин Может быть першение и боль в горле

Кашель при патологии уха

Сухой, редкий

Патология наружного уха (серная пробка, инородное тело)

Острый трахеит

Сухой, навязчивый

Острый бронхит

Сухой, навязчивый, который становится влажным

Может сочетаться с чувством давления и болью за грудиной. Интоксикация

Инородное тело

Внезапные приступы сильного сухого мучительного кашля, которые могут повторяться

Может быть цианоз, признаки асфиксии

Хроническая аспирация

Приступы сильного сухого кашля

Удушье, цианоз, кашель во время еды или сразу после приема пищи

Пневмония

Сухой, быстро сменяется на влажный

Интоксикация и симптомы заболевания

Плеврит

Сухой, болезненный, поверхностный

Выраженная интоксикация, боль в области грудной клетки

Муковисцидоз

Приступы кашля с трудноотделяемой, густой, вязкой мокротой

Часто поражение легких сочетается с поражением ЖКТ, экзокринных желез. Отставание в физическом развитии

Бронхиальная астма

Во время приступа – навязчивый кашель с трудно отделяемой мокротой, после приступа кашель становится влажным

Внезапное возникновение приступа затрудненного дыхания, выраженная экспираторная одышка, ДН

Туберкулез

Сухой надсадный, при неосложненных формах – редкий с легко отделяемой мокротой

Туберкулезная интоксикация, увеличение всех групп лимфатических узлов

Пороки развития легких

Влажный, постоянный, часто с большим количеством мокроты

Признаки хронической гипоксии, поражения других органов и систем

Паразитарные заболевания легких (аскаридоз, токсокароз)

Влажный, с желтоватой слизистой мокротой

Поражение других органов (ЖКТ)

Недостаточность кровообращения

Сухой, может быть с небольшим количеством мокроты

Поражение сердечно-сосудистой системы с признаками нарушения кровообращения (одышка, отеки, цианоз и др.)

 

Лекарственные формы препарата Амбробене

Препарат

Форма выпуска

Режим дозирования

Амбробене (амброксол)

Таблетки 30 мг
Капсулы 75 мг
Раствор внутрь 7,5 мг/ 1 мл
Сироп 5 мг/5 мл
Ампулы 15 мг/2 мл

Принимают внутрь после еды,запивая водой
Детям до 2 лет: 7,5 мг 2 раза в сутки
Детям от 2 до 5 лет: 7,5 мг 2–3 раза в сутки
Детям от 5 до 12 лет: 15 мг2–3 раза в сутки

Схема 2. Выбор противокашлевой терапии в зависимости от характера кашля

Сухой навязчивый кашель, нарушающий общее состояние ребенка

 

Ненаркотический противокашлевой препарат центрального действия

Непродуктивный кашель, связанный с патологией верхних дыхательных путей

 

Таблетки для рассасывания, пастилки с растительными экстрактами (детям старше 3 лет)

Непродуктивный кашель, связанный с острым простым бронхитом

 

Ингаляции паровые с гидрокарбонатом натрия, травами. Комплексные препараты

Кашель с легко отделяемой жидкой мокротой

 

Ингаляции, отхаркивающие препараты, препараты комбинированного действия

Кашель с густой трудноотделяемой мокротой

 

Муколитическе препараты, детям раннего возраста предпочтительно амброксол

Причины возникновения кашля
   
Воспаление трахеи и бронхов сопровождается повреждением мерцательного эпителия и изменениями реологических свойств мокроты, что приводит к снижению мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. Компенсаторным механизмом очищения трахеи и бронхов в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса является кашель, т.е. при воспалении дыхательных путей основная роль в очищении трахеи и бронхов переходит от процессов мукоцилиарного клиренса к кашлевому рефлексу.
   В формировании кашлевого рефлекса участвуют:
   
• кашлевые рецепторы, располагающиеся по ходу гортани, трахеи, бронхов, плевры, слухового прохода, полости носа, околоносовых пазух, глотки, перикарда, диафрагмы, желудка;
   • афферентные нервы;
   • кашлевой центр (продолговатый мозг);
   • эфферентные нервы;
   • дыхательные мышцы.
   У детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей кашлевой рефлекс несовершенен. Поэтому при воспалительных заболеваниях респираторного тракта у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель нередко отсутствует. Кроме того, кашель у детей раннего возраста может способствовать появлению синдрома срыгивания и рвоты, отказу от еды.
    Одной из важнейших характеристик кашля является его продуктивность, т.е. наличие мокроты. В зависимости от количества и качества образующейся в дыхательных путях мокроты различают сухой и влажный кашель (табл. 1). При влажном кашле у детей первых 4–6 лет жизни наличие мокроты обнаружить трудно, так как они ее, как правило, проглатывают. При влажном кашле очень важно обратить внимание на цвет и характер мокроты, который зависит от характера воспалительного процесса. В некоторых ситуациях кашель является неэффективным и не выполняет дренажной функции.   

Неэффективность кашля может быть обусловлена:
   
• недостаточно выраженным кашлевым рефлексом;
   • большой вязкостью мокроты;
   • недостаточно глубоким дыханием;
   • нарушением бронхиальной проходимости.
   Кашель может быть проявлением воспалительного процесса как верхних (ротоносоглотка, гортань), так и нижних (трахея, бронхи) отделах респираторного тракта, а также легочной ткани и плевры.   

Классификация лекарственных препаратов, влияющих на кашель
   
В настоящее время существует большое количество различных препаратов, влияющих на кашель, которые можно разделить на противокашлевые и мукоактивные препараты.
   Противокашлевые средства (аntitussiva) – лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект при их применении достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.
   Показания
   Противокашлевые препараты назначаются при сухом, мучительном, непродуктивном кашле, который приводит к нарушению сна и общему истощению пациента при различных воспалительных процессах респираторной системы.   

Противокашлевые средства противопоказаны при:
   
• гиперсекреции слизи, наблюдающейся при любых
    заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей;
   • бронхообструктивном синдроме;
   • легочном кровотечении.
   NB! Противокашлевые препараты противопоказаны при всех патологических состояниях, сопровождающихся обильным отделением мокроты и легочным кровотечением.
   В настоящее время выделяют противокашлевые средства центрального и периферического действия.
   Противокашлевые препараты центрального действия подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетающего воздействия на кашлевой центр продолговатого мозга.
   Противокашлевые лекарственные средства центрального действия подразделяются на наркотические и ненаркотические. В педиатрической практике использовать наркотические противокашлевые препараты центрального действия не рекомендуется.
   В настоящее время созданы препараты центрального действия, не влияющие на дыхательный центр и не вызывающие привыкание и лекарственную зависимость. К этой группе препаратов относятся синекод, глаувент, пакселадин, тусупрекс, которые могут использоваться в детском возрасте.
   В основе механизма действия противокашлевых препаратов периферического действия лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева. К этой группе препаратов относятся либексин и гелицидин. Они оказывают хорошее противокашлевое действие в течение 3–4 ч, а также некоторый бронхолитический эффект за счет расслабления гладких мышечных волокон и местноанестезирующее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей.
   В отличие от наркотических препаратов центрального действия средства периферического действия не угнетают дыхательный центр и к ним не развивается лекарственная зависимость.
   К группе комбинированных противокашлевых средств периферического действия относятся препараты, сочетающие противокашлевой и другие эффекты (муколитический, бронхолитический, отхаркивающий). Это такие препараты, как туссин плюс, стоптуссин, бронхолитин.
   Если кашель связан с воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей (при ангине, фарингите, тонзиллите), в качестве противокашлевых средств могут быть использованы пастилки для рассасывания, содержащие растительные экстракты. К таким препаратам относятся растительные пастилки от кашля “Доктор Мом”, содержащие кроме растительных компонентов фруктовые добавки. Рекомендовать такие средства можно детям старше 3 лет.   

Отхаркивающие средства
   
Среди большой группы отхаркивающих лекарственных средств можно выделить препараты рефлекторного и резорбтивного действия. При приеме внутрь первые раздражают рецепторы желудка, возбуждая этим рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливая секрецию бронхиальных желез. Это способствует разжижению мокроты и продвижению ее из нижних отделов дыхательных путей в верхние с последующим выведением.
   К препаратам резорбтивного действия относятся йодиды, гидрокарбонат натрия. Они всасываются в желудочно-кишечном тракте, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, тем самым разжижая бронхиальный секрет и увеличивая его количество.
   Эффективным способом борьбы с кашлем является увлажнение слизистых оболочек с помощью ультразвуковых ингаляций. В качестве лекарственных компонентов ингаляций могут использоваться гидрокарбонат натрия, различные растительные экстракты.
   Отхаркивающие препараты наиболее часто используются при лечении острых простых бронхитов у детей. Несмотря на то, что они имеют чаще растительный состав, применять их у детей до 3-летнего возраста нужно с осторожностью. Избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации у детей первых месяцев жизни, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Некоторые травы, например душица, обладают слабительным эффектом. Действие всех отхаркивающих препаратов кратковременно, что требует их многократного применения в течение дня (до 6–7 раз). У детей старшего возраста эта терапия может применяться с успехом при острых простых бронхитах, которые сопровождаются выделением негустой слизистой мокроты.
    В настоящее время появились отхаркивающие препараты, содержащие несколько растительных компонентов. Это обеспечивает комплексное воздействие препарата на респираторный тракт. Таким препаратом, например, является сироп “Доктор Мом”. Действие препарата обусловлено растительными компонентами, входящими в его состав.
   Комбинированный препарат “Доктор Мом” применяется в качестве симптоматической терапии при воспалительных заболеваниях дыхательных путей: фарингитах, трахеитах, бронхитах, пневмониях, хронических заболеваниях органов дыхания. За счет бронхолитического и противовоспалительного действия при приеме этого препарата купируется сухой, навязчивый кашель, а благодаря отхаркивающему и муколитическому эффектам происходит трансформация его во влажный и быстрая санация респираторного тракта.
   Муколитические препараты (муколитики) – лекарственные средства, разжижающие мокроту в результате прямого воздействия препаратов на секрет. К этой группе относятся препараты уромитексана, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина и амброксола. Детям раннего возраста предпочтительны препараты данной группы, которые обладают также и отхаркивающим эффектом. Амбробене (амброксол) является активным метаболитом бромгексина с выраженным муколитическим и отхаркивающим эффектами. Механизм действия амброксола основан на стимуляции альвеолярной секреции. Благодаря повышению продукции сурфактанта снижаются адгезивные свойства секрета. Препарат способствует увеличению макрофагальной активности, повышению концентрации IgА, а также влияет на степень насыщения антибиотиками альвеолярной ткани, т.е. помогает антибактериальным препаратам активно “работать” в очаге воспаления
   Основные фармакологические эффекты препарата “Амбробене”:
   • оказывает стимулирующее влияние на образование трахеобронхиального секрета;
   • увеличивает частоту колебательных движений ресничек мерцательного эпителия, тем самым увеличивая скорость мукоцилиарного транспорта;
   • активизирует синтез сурфактанта, IgА;
   • увеличивает активность макрофагов;
   • способствует проникновению антибактериальных препаратов в альвеолярную ткань;
   • стимулирует образование и секрецию поверхностно-активных субстанций на уровне альвеол;
   • незначительно подавляет кашлевой рефлекс.
   NB! Амброксол нельзя комбинировать с противокашлевыми препаратами.
   Цефалоспориновые антибиотики, применяемые внутрь, должны приниматься за 1 час до или через
   1 час после приема амброксола.
   Наличие большого количества препаратов на фармацевтическом рынке нередко создает трудности при их выборе. На схеме 2 представлен выбор рациональной противокашлевой терапии в зависимости от характера кашля.
   Знание механизма действия противокашлевых и отхаркивающих препаратов позволяет сделать правильный их выбор в зависимости от возраста больного и характера заболевания. Противокашлевые и муколитические препараты являются симптоматическими средствами лечения, поэтому их применение при острых заболеваниях респираторного тракта не должно быть длительным.



В начало
/media/provisor/04_05/35.shtml :: Wednesday, 08-Dec-2004 21:30:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster