|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 05/N 5/2004 | СЕЗОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
О
стрый средний отит (ОСО) – остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, рвота, понос). Обычно заболевание длится не более 3 нед и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможное развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО может привести к возникновению стойких последствий и снижению слуха.(РОСО) подразумевают наличие трех отдельных эпизодов ОСО или более за период 12 мес.
Эпидемиология
ОСО – одно из самых
распространенных заболеваний детского
возраста. К трехлетнему возрасту ОСО
переносят 71% детей. От 65 до 95% детей
переносят хотя бы один эпизод острого
среднего отита за первые 7 лет жизни.
Факторы риска развития ОСО,
ЗОСО и РОСО:
Патогенез
Как правило, развитие ОСО
начинается с дисфункции слуховой трубы.
Нарушение проходимости слуховой трубы
может быть связано с ее механической
обструкцией (отек слизистой оболочки,
аденоиды, новообразования носоглотки) либо
функциональным нарушением (вызванным
неэффективностью механизма ее активного
открытия). Оба механизма приводят к
созданию отрицательного давления в
барабанной полости и транссудации жидкости,
которая изначально является стерильной, но
после попадания бактериальной или иной
флоры принимает воспалительный характер.
Развитию заболевания у детей способствуют следующие факторы:
Анатомические. Слуховая труба у
новорожденного в 2 раза короче, чем у
взрослого, она почти прямая, не имеет
изгибов, просвет ее шире, глоточное
отверстие находится на уровне твердого
неба. Глоточная миндалина у них больших
размеров, склонная к повторным
воспалительным процессам и нередко
прикрывает устья слуховых труб.
Физиологические. Кормление
ребенка осуществляется в лежачем положении,
и при срыгивании возможно попадание в
слуховую трубу желудочного содержимого.
Иммунологические. У детей с
первичными иммунодефицитными состояниями,
а также при СПИДе частые рецидивы ОСО
являются одним из характерных признаков,
позволяющих заподозрить диагноз. Роль
иммунодефицита в патогенезе ОСО
подтверждает и тот факт, что грудное
вскармливание в течение первых 3 мес жизни
существенно снижает риск возникновения ОСО
в первые 3 года жизни.
Генетические. О наличии
генетической предрасположенности
свидетельствуют данные обследования
единокровных братьев и сестер, близнецов и
тройняшек.
Микробиология
Основными возбудителями ОСО,
ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus
pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus
influenzae). Реже высеваются Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus. Считается, что до 10%
ОСО могут быть вызваны вирусами.
Диагностика
Диагностика ОСО базируется на
типичных жалобах и данных
инструментального исследования.
При стертой клинической картине и
преобладании у ребенка неспецифических
симптомов (раздражительность, диарея и др.)
окончательный диагноз ставится на
основании отоскопической картины. Однако
осмотр барабанной перепонки, особенно у
маленьких детей, весьма сложен, а верная
интерпретация отоскопической картины
требует большого профессионального опыта.
В связи с этим в сложных диагностических
ситуациях отоскопия, окончательное
уточнение диагноза и принятие решения о
необходимости антибиотикотерапии должны
быть обязанностью не педиатра, а опытного
ЛОР-специалиста.
У грудных и детей раннего
возраста клиника ОСО чаще проявляется
неспецифическими симптомами: больной
ребенок постоянно кричит, крутит или качает
головой, старается наклонить голову так,
чтобы больное ухо было расположено ниже,
утопить его в подушку.
Лечение
Лечение ОСО может включать:
Топические осмотически активные и
антимикробные препараты (ушные капли)
При остром среднем
неперфоративном отите ушные капли не
проникают через барабанную перепонку.
Единственными каплями, которые
воздействуют на отекшую и
инфильтрированную барабанную перепонку,
снижая ее напряжение, являются капли "Отипакс".
Ушные капли "Отипакс"
содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик
феназон и анестетик лидокаин. Неоспоримым
преимуществом Отипакса является сочетание
противовоспалительного действия с быстрым
обезболивающим эффектом, поскольку
позволяет добиваться улучшения состояния
больного в течение очень короткого времени
(нескольких минут). Именно поэтому Отипакс
назначают в первые сутки заболевания для
купирования болевого синдрома, который
обусловлен отеком барабанной перепонки и
ее напряжением. Капли следует закапывать в
ухо, герметично закрывая затем слуховой
проход ватой с вазелином на несколько часов.
В этом случае препарат не будет испаряться
и окажет максимальное противоотечное и
обезболивающее действие. Подобное введение
препарата рекомендуется повторять
несколько раз в сутки в течение нескольких
дней.
В состав препарата не входят
ототоксические антибиотики, Отипакс может
применяться с любого возраста, с первых
дней жизни ребенка.
В перфоративной стадии возможно
введение капель, содержащих антибиотик.
Преимуществом такого способа введения
является местное воздействие в очаге
воспаления и отсутствие системного
действия. Однако в барабанную полость можно
вводить только капли, не содержащие в своем
составе ототоксические агенты. К ним
относятся отофа, ципромед и нормакс.
Существует еще целый ряд
комбинированных препаратов в виде ушных
капель, которые содержат антибиотики и
кортикостероидные препараты: анауран (полимиксин
В+неомицин+лидокаин), софрадекс (фрамецитин+грамицидин+дексаметазон),
гаразон (гентамицин+бетаметазон), полидекса
(неомицин+полимиксин В+дексаметазон) и др.
Все они потенциально ототоксичны и
предназначены для лечения наружного отита
при целой барабанной перепонке или в
крайнем случае для лечения сопутствующего
ОСО мирингита. При перфорации барабанной
перепонки вводить их нельзя.
Анальгетики и нестероидные
противовоспалительные препараты
Назначают преимущественно в
начальной стадии ОСО для снятия болевого
синдрома и уменьшения воспалительной
реакции.
Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы
I поколения) используют обычно для
купирования аллергического компонента и
сопутствующих явлений ринита, для
уменьшения отека слизистой оболочки
слуховой трубы, особенно у детей с атопией и
диатезом.
Комбинированные препараты,
содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин,
фенилпропаноламин и др.), противопоказаны
детям ввиду повышенного развития побочных
эффектов.
Топические деконгестанты (ксилометазолин,
оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно
являются необходимой частью лечения ОСО,
ЗОСО и РОСО, так как один из основных
моментов патогенеза этих заболеваний –
дисфункция слуховой трубы – развивается на
фоне затрудненного носового дыхания.
Следует помнить, что эти препараты
назначаются кратковременными курсами
длительностью не более 5–7 дней.
Оториноларинголог может производить
анемизацию устья слуховой трубы, проводя в
носоглотку ватные аппликаторы, смоченные
раствором деконгестантов, или вводить
лекарственные препараты непосредственно в
слуховую трубу через ушной катетер.
Антимикробная терапия
Назначать антибиотики следует
после периода выжидания в течение 2–3 дней,
при отсутствии серьезных системных
симптомов (рвота, нарастающая головная боль).
Хотя не все формы ОСО требуют назначения
антибиотиков, но лечение антибиотиками
снижает риск развития мастоидита и других
осложнений. В связи с этим считается
обязательным назначение антибиотиков во
всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а
также пациентам с иммунодефицитными
состояниями. С учетом типичных
возбудителей и российских данных об
антибиотикорезистентности препаратом
первого выбора при ОСО является
амоксициллин. Адекватная доза для детей
составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых –
3–3,5 г/сут, разделенная на три приема,
независимо от еды. Для детей существует
форма выпуска в виде растворимых таблеток.
При отсутствии достаточного клинического
эффекта по прошествии 3 дней следует
сменить амоксициллин на антибиотик,
активный против b-лактамазопродуцирующих
штаммов гемофильной палочки и моракселлы:
либо амоксициллин/клавуланат, либо
цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь).
Для детей существуют формы в виде сиропа.
При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с
перорального приема амоксициллин/клавуланата,
причем общая доза амоксициллина в этом
случае также должна составлять 40 мг/кг/сут
для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых.
Маленьким детям препарат назначают в виде
суспензии.
Нужно особо сказать об
антимикробных препаратах, которые не
следует назначать для лечения отитов. К ним
в первую очередь относятся тетрациклин,
линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол.
Эти препараты малоактивны в отношении S.
pneumoniae и/или H. influenzae и не лишены
опасных побочных эффектов (риск развития
синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола
и ототоксичность у гентамицина).
Миринготомия и шунтирование барабанной
полости
Миринготомия (разрез
барабанной перепонки парацентезной иглой)
необходима у больных с сохраняющимся
болевым синдромом, симптомами интоксикации,
высокой температурой тела. Эвакуация
отделяемого из среднего уха эффективно
прерывает патогенетический цикл
неперфоративного острого и затянувшегося
среднего отита и сопровождается отчетливым
клиническим улучшением. Дополнив
миринготомию шунтированием барабанной
полости, мы обеспечиваем постоянный отток
отделяемого из полостей среднего уха и
создаем возможность доставлять
лекарственные препараты (антибиотики,
деконгестанты, кортикостероиды) местно,
непосредственно к очагу воспаления, в
неизмеримо меньшей концентрации. Чаще
всего это приходится делать при ЗОСО и
неперфоративном РОСО. Шунтирование также
позволяет избежать системного применения
антибиотиков и нежелательных явлений,
связанных с ними. Чем раньше произведено
шунтирование барабанной полости при ЗОСО
или РОСО, тем менее выраженные фиброзные
изменения формируются в среднем ухе,
соответственно уменьшая вероятность
развития стойкого снижения слуха.
Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО,
РОСО, особенно в детском возрасте, являются
сложной и ответственной задачей.
Правильное планирование лечения,
комбинирование топических препаратов и
рациональное использование
антибиотикотерапии и при необходимости
миринготомия, дополненная шунтированием,
предотвращают формирование
антибиотикорезистентности
микроорганизмов и формирование стойкой
тугоухости.
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |