Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 5/2004 СЕЗОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Затянувшийся острый средний и рецидивирующий средний отиты у детей


С.Я.Косяков*, А.С.Лопатин

Российская медицинская академия последипломного образования,* Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Острый средний отит (ОСО) – остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, рвота, понос). Обычно заболевание длится не более 3 нед и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможное развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО может привести к возникновению стойких последствий и снижению слуха.
    Термином "затянувшийся острый средний отит"
   (ЗОСО) определяют наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3–12 мес после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками.
   Под рецидивирующим острым средним отитом

(РОСО) подразумевают наличие трех отдельных эпизодов ОСО или более за период 12 мес.

Эпидемиология
   
ОСО – одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71% детей. От 65 до 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни.
   Факторы риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО:

Патогенез
   
Как правило, развитие ОСО начинается с дисфункции слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). Оба механизма приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер.    

Развитию заболевания у детей способствуют следующие факторы:

Анатомические. Слуховая труба у новорожденного в 2 раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба. Глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб.
   Физиологические. Кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможно попадание в слуховую трубу желудочного содержимого.
   Иммунологические. У детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы ОСО являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и тот факт, что грудное вскармливание в течение первых 3 мес жизни существенно снижает риск возникновения ОСО в первые 3 года жизни.
   Генетические. О наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек.   

Микробиология
   
Основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Реже высеваются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Считается, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.    

Диагностика
   
Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования.
   При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибиотикотерапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР-специалиста.
   У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку.    

Лечение
   
Лечение ОСО может включать:

Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли)
   
При остром среднем неперфоративном отите ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственными каплями, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, являются капли "Отипакс".
   Ушные капли "Отипакс" содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и анестетик лидокаин. Неоспоримым преимуществом Отипакса является сочетание противовоспалительного действия с быстрым обезболивающим эффектом, поскольку позволяет добиваться улучшения состояния больного в течение очень короткого времени (нескольких минут). Именно поэтому Отипакс назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Капли следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в сутки в течение нескольких дней.
   В состав препарата не входят ототоксические антибиотики, Отипакс может применяться с любого возраста, с первых дней жизни ребенка.
   В перфоративной стадии возможно введение капель, содержащих антибиотик. Преимуществом такого способа введения является местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако в барабанную полость можно вводить только капли, не содержащие в своем составе ототоксические агенты. К ним относятся отофа, ципромед и нормакс.
   Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: анауран (полимиксин В+неомицин+лидокаин), софрадекс (фрамецитин+грамицидин+дексаметазон), гаразон (гентамицин+бетаметазон), полидекса (неомицин+полимиксин В+дексаметазон) и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в крайнем случае для лечения сопутствующего ОСО мирингита. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя.   

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты
   
Назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции.
   Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы I поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом.
   Комбинированные препараты, содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного развития побочных эффектов.
   Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, ЗОСО и РОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний – дисфункция слуховой трубы – развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами длительностью не более 5–7 дней. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер.   

Антимикробная терапия
   
Назначать антибиотики следует после периода выжидания в течение 2–3 дней, при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. В связи с этим считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых – 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды. Для детей существует форма выпуска в виде растворимых таблеток. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против b-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо амоксициллин/клавуланат, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь). Для детей существуют формы в виде сиропа. При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема амоксициллин/клавуланата, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.
   Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним в первую очередь относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина).    

Миринготомия и шунтирование барабанной полости
   
Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой тела. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Дополнив миринготомию шунтированием барабанной полости, мы обеспечиваем постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха и создаем возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) местно, непосредственно к очагу воспаления, в неизмеримо меньшей концентрации. Чаще всего это приходится делать при ЗОСО и неперфоративном РОСО. Шунтирование также позволяет избежать системного применения антибиотиков и нежелательных явлений, связанных с ними. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха.
   Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО, РОСО, особенно в детском возрасте, являются сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов и рациональное использование антибиотикотерапии и при необходимости миринготомия, дополненная шунтированием, предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и формирование стойкой тугоухости.
   

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
   Исследование ВОЗ, проведенное в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки (всего 1700 детей в возрасте от 2 мес до 5 лет) показало, что пероральный прием амоксициллина не уступает по эффективности внутримышечному введению пенициллина в лечении пневмонии у детей. Разумеется, пероральный режим намного удобнее, дешевле и не сопряжен с потенциальными осложнениями инъекционной терапии.
   Подробнее – в The Lancet, 2004;364:1141–1148.



В начало
/media/provisor/04_05/39.shtml :: Wednesday, 08-Dec-2004 21:31:00 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster