Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 5/2004 ВОПРОС-ОТВЕТ

Головная боль


Наверное нет человека, который хотя бы раз в жизни не испытывал головной боли (ГБ).

ГБ – очень распространенный феномен во всех возрастных категориях. Конечно, далеко не всегда страдающий ГБ обращается к специалисту. И тем не менее, пациенты с данной патологией составляют основной контингент врача-невролога. По вопросам лечения головной боли нас консультирует Воробьева Ольга Владимировна, д. м. н., профессор кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

– Ольга Владимировна, известно, что классификация ГБ очень сложна. Какие ГБ наиболее часто встречаются?
   
Вообще все головные боли делятся на 2 большие категории. Это ГБ первичные, когда сама по себе ГБ является самостоятельным заболеванием, и вторичные, или симптоматические, где ГБ выступает в качестве симптома какого-либо заболевания. Вторичные ГБ составляют всего 10–15% от всех ГБ, 85–90% случаев принадлежит все же первичным ГБ. В данном случае важно поставить правильный диагноз. Всегда очень опасно, когда ГБ меняет свой характер, возникает боль непривычной интенсивности, ГБ сочетается с другими симптомами, например, с повышенной температурой.   

Наиболее опасные заболевания, сопровождающиеся ГБ

Симптоматические головные боли подозревают,

когда:

  Среди первичных ГБ стоит остановиться на наиболее распространенных – это мигрени и ГБ напряжения.

– Ольга Владимировна, скажите, пожалуйста, как отличить мигрень от ГБ напряжения?
   
Мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей интенсивной головной боли, нередко локализующейся в области глазницы. Обычно она бывает односторонней, от приступа к приступу сторона боли может меняться. Заболевание часто носит наследственный характер. В большинстве случаев мигрени возникают в детском и юношеском возрасте, с годами частота приступов и их интенсивность несколько снижаются. Надо сказать, женщины страдают мигренью чаще, чем мужчины, как, впрочем, и ГБ вообще. Это обусловлено целым рядом причин, как биологического так и социального характера.   

Факторы, провоцирующие приступ мигрени
   Психологические
   
Стресс, обида, напряжение, тревога
   Физические
   Яркий свет, непривычный, резкий запах
   циклические гормональные колебания,
   изменение погоды
   Социальные
   Переутомление, избыточные умственные нагрузки,
   сексуальная активность, неполноценный сон
   Пищевые факторы
   Голод; некоторые продукты (сыры, шоколад);
   алкоголь (особенно красное вино)
 Приступ мигрени представляет собой некий цикл, состоящий из нескольких фаз. Чаще в мигренозной атаке выделяют четыре фазы:

   Большинство пациентов, страдающих мигренью, имеют атаки, содержащие более одной фазы.
   Выделяют мигрень с аурой и мигрень без ауры, последняя встречается чаще.

Симптомы мигренозной продромы
Психологические

Неврологические

Вегетативные

  Что касается ГБ напряжения (ГБН), то под термином “напряжение” понимают головную боль психического напряжения и головную боль мышечного напряжения. ГБН могут начаться в любом возрасте. ГБН локализуются в затылочной или лобной области, характерно ощущение “обруча” или “каски”. Боль может отдавать в шею и плечевой пояс. Начало боли постепенное.   

– Каковы причины ГБ напряжения?
   
К развитию ГБН могут привести самые различные причины, например, неудобная, "антифизиологичная" поза за письменным столом в течение рабочего дня, психосоциальный стресс, эмоциональные конфликты, нарушения сна, тревога, депрессия. ГБН могут быть ассоциированы с менструацией. Кстати, приблизительно четверть пациентов, страдающих ГБН, также временами имеют мигренозные приступы.

– Насколько часто у человека может появляться приступ ГБ напряжения?
   
ГБН могут как появляться эпизодически (захватывают менее 15 дней в месяц), так и принимать хроническую форму (более 15 дней). В настоящее время эпизодические ГБН рекомендовано разделять на частые ГБН, возникающие 10 раз в месяц или более в течение более чем 1 дня, но менее 15 дней в месяц, и редкие ГБН, возникающие реже 10 раз в месяц. Это деление обосновано зависимостью качества жизни пациентов от частоты приступов ГБ и различием терапевтических подходов.   

– Как лечить первичные ГБ? Есть ли возможность урежения приступов?
   
Лечение начинается с выявления провоцирующих факторов, которые по возможности необходимо устранить: курение, прием алкоголя, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин, что особенно важно в отношении мигренозных атак. Важно знать, что иногда приступ ГБ провоцируется сосудорасширяющими средствами (нитроглицерин, дипиридамол и др.).
Критерии дифференциальной диагностики мигрени и ГБ напряжения

Критерий

Мигрень

ГБ напряжения

Продолжительность приступа боли

От 4 до 72 часов

От 30 минут до 7 дней (в среднем 12 часов)

Локализация

Преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя

Двухсторонняя локализация

Интенсивность

Средняя или значительная интенсивность боли (нарушает повседневную деятельность)

Легкая или умеренная

Характер боли

Пульсирующий

Давящий или сжимающий

Влияние физической активности

Усиление при физической нагрузке

Не усиливается обыкновенной физической активностью (ходьба, подъем по лестнице)

Дополнительные симптомы

Тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия

Отсутствует тошнота или рвота (может появляться анорексия)

Рвота нередко прерывает приступ

Обычно присутствует только один из симптомов: фото- или фонофобия

   Лечение мигрени складывается из купирования приступов и профилактического лечения в межприступный период. У большинства больных лечение сводится только к купированию приступов. При частых, тяжелых приступах или присоединении психопатологических синдромов (тревога, депрессия, лекарственный абузус и др.) показано профилактическое лечение. Основная цель профилактического лечения – снижение частоты приступов и уменьшение их интенсивности. Полностью излечиться от мигрени, к сожалению, невозможно в силу наследственной природы заболевания. Лечение ГБН зависит от течения заболевания. Редкие эпизодические головные боли напряжения нуждаются только в купировании приступа. Для частых эпизодических и хронических ГБН используют программы профилактического лечения.   

– В какую фазу мигренозной атаки следует позаботиться о купировании приступа?
   
Это следует сделать как можно раньше: при классической мигрени (мигрень с аурой) – при появлении продромальных симптомов, при мигрени без ауры – с начала головной боли. Иногда приступ ограничивается только аурой, поэтому некоторые больные начинают принимать лекарство лишь при появлении боли. Лекарство лучше принимать в первые минуты или часы от начала мигренозной атаки, желательно не позднее, чем через 2–4 часа.   

– Какие лекарственные препараты используются для лечения ГБ?
   
Основные требования, предъявляемые к препаратам – эффективность, безопасность, быстрота действия. При выборе конкретной лекарственной формы для купирования мигренозной атаки и ГБ напряжения целесообразно двигаться "от простого к сложному". Лечение мигрени начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов и только при отсутствии эффекта переходят к более целенаправленному лечению (эрготаминовые препараты, серотониновые агонисты). Пациенты, не прибегающие к врачебной помощи, в большинстве случаев используют ненаркотические анальгетики простые или комбинированные. Комбинированные препараты, например седалгин нео, каффетин, нурофен плюс, помимо НПВС содержат другие компоненты, потенцирующие терапевтический эффект НПВС. В состав Седалгина нео входят парацетамол, метамизол, кофеин, фенобарбитал и кодеин. Как известно, при мигрени сосуды головного мозга не спазмированы, а, напротив, расширены. Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга, что объясняет его благотворное влияние при мигрени. Фенобарбитал благодаря седативному, снотворному и миорелаксирующему эффектам снимает психоэмоциональное напряжение, способствует засыпанию – приступ мигрени обычно прекращается при засыпании. Кодеин оказывает аналгезирующее и седативное действие (является агонистом m-опиоидных рецепторов), потенцирует действие НПВС.
    Приступы эпизодических ГБН купируют также ненаркотическими анальгетиками. Но нужно помнить о недопустимости злоупотребления анальгетиками у этой категории больных, поскольку это может сформировать лекарственный абузус и переход в хронические формы ГБН. Альтернативным способом лечения эпизодических ГБН являются нелекарственные методы (психотерапия, массаж). При частом использовании анальгетиков необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. У больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через несколько месяцев может сформироваться абузусная головная боль, т.е. препарат от головной боли сам ее и провоцирует в дальнейшем.   

–Что делать, если НПВС не оказывают эффекта при мигрени?
   
Если пациенту, страдающему мигренью не помогают НПВС, ему можно рекомендовать эрготаминовые препараты (строго по показанию врача!). Эти препараты обладают мощным сосудосуживающим действием, предотвращают нейрогенное воспаление и тем самым купируют мигренозную атаку. Эрготамин назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными и седативными средствами, кофеином. Эффективность эрготаминовых препаратов выше при введении препарата, минуя желудочно-кишечный тракт (ректальные свечи, назальный спрей). Однако при повышенной чувствительности к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии в конечностях, мышечные спазмы, рвота, диарея. Противопоказания к применению препаратов данной группы – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и заболевания периферических сосудов. Возможно также использование селективных агонистов серотонина (имигран, зомиг, нарамиг). Эти препараты высокоэффективны (купируют даже крайне тяжелые приступы мигрени) как в отношении собственно ГБ, так и в отношении тошноты, рвоты. Побочные эффекты обычно выражены слабо: гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость, в 3-5% возникают неприятные ощущения в грудной клетке. Агонисты серотонина также противопоказаны при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Категорически нельзя использовать эту группу препаратов совместно с эрготамином или другими сосудосуживающими средствами.   

–Каким образом осуществляется профилактика мигрени?
   
Профилактическое лечение мигрени проводится пациентам, имеющим более 2 тяжелых мигренозных атак в месяц. Курсовое лечение составляет 2–3 месяца. Курсы профилактического лечения следует проводить в сочетании с лекарственными средствами, непосредственно купирующими мигренозную атаку. Применяют b-адреноблокаторы, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антисеротонинергические средства. Лечение, как правило, начинают с b-адреноблокаторов или антидепрессантов. Здесь врачу отводится особая роль. Не всегда легко убедить пациента, что использование такого рода препаратов диктуется острой необходимостью. Последнее время в лечении хронических болевых синдромов все чаще используются антиконвульсанты. Есть успешный опыт применения антиконвульсантов для превентивного лечения мигрени.
   Кроме медикаментозной терапии, целесообразно проводить рациональную психотерапию, иглорефлексотерапию. Эффективны также релаксирующие методики для перикраниальных мышц.
   Препаратами первой очереди выбора для лечения хронических головных болей напряжения являются антидепрессанты. Длительность терапии составляет не менее 2 месяцев. Возможно использование антидепрессантов для профилактического лечения частых эпизодических ГБН. При наличии выраженного мышечного напряжения полезно комбинировать антидепрессанты с миорелаксантами и анальгетиками. К лечению необходимо подключать нелекарственные методы.   

– К какой категории можно отнести постравматическую ГБ, каковы основные особенности данной патологии и подходы к лечению?
   
ГБ – один из самых частых симптомов черепно-мозговой травмы, причем при любой степени повреждения головного мозга. Посттравматические головные боли (ПТГБ) могут быть острыми (длятся не более 8 недель после травмы) и хроническими ( более 8 недель). Максимальная выраженность боли наблюдается в ближайшее время после травмы, затем состояние улучшается. Если боль переходит в хроническую форму, а при этом отсутствует какая-либо органическая патология (например, гематома), то стоит разобраться в психологических причинах боли. Здесь могут оказывать влияние множество факторов – при каких обстоятельствах была получена травма, значимость лица, нанесшего ее, имеет ли пострадавший к нему какие-либо претензии (например, по возмещению ущерба) психическое состояние и переживания пострадавшего, злоупотребление анальгетиками и многие другие. Травма может послужить неким спусковым механизмом дезадаптации пациента, он становится менее стрессоустойчивым, метеочувствительным, т.е. к ГБ приводит малейшая мелочь.
   Боль может носить разнообразный характер: тупая, давящая, сверлящая, реже – пульсирующая. Чаще всего ПТГБ принимает характер ГБ напряжения, более редко встречаются другие формы – мигренеподобная, кластерная, невралгическая и др. Для лечения ПТГБ используются те же средства, что и при первичных ГБ: НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты. Ранее назначались и мочегонные средства, однако в настоящее время , с учетом современных представлений о патогенезе ПТГБ, это не считается обоснованным. Больше внимания следует уделить психологической и социальной реабилитации больного, лечению депрессивных расстройств, в этом случае больше шансов на успех.   

– Если человек регулярно страдает от ГБ, что ему можно посоветовать в первую очередь?
   
Пациенты, страдающие первичными ГБ, как правило, не обращаются к врачу по поводу эпизодической головной боли и предпочитают “перетерпеть” боль или обезболить ее, руководствуясь собственным опытом. Доступность большинства анальгетиков (безрецептурные формы), способных купировать головную боль, также делает необязательным посещение врача. Попытка самостоятельно контролировать приступы ГБ приводит к хронизации боли через абузусный фактор (чрезмерное употребление анальгетиков) и присоединению расстройств депрессивного спектра. Даже если у вас лично ваша головная боль не вызывает серьезных опасений, это не значит, что помощь квалифицированного специалиста вам не нужна.    

Если вы страдаете головной болью…
… хотя бы раз в жизни проконсультируйтесь со специалистом
… обратитесь к врачу, если ваша головная боль изменила свой характер или приступы головной боли участились
… если вы испытываете головную боль более 10–15 дней в месяц, вам необходимо проводить профилактическое лечение, которое может рекомендовать только врач-специалист



В начало
/media/provisor/04_05/44.shtml :: Wednesday, 08-Dec-2004 21:31:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster