Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 6/2004 СЕЗОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Противовоспалительная терапия бронхита


С.И.Овчаренко

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М. Сеченова

   Бронхит — воспалительное поражение бронхов — подразделяется на острый и хронический.
   Острый бронхит — заболевание чаще всего инфекционной природы, осложняющее течение острой респираторной вирусной инфекции, поражающее верхние дыхательные пути. У 90% больных возбудителями острого бронхита являются вирусы, реже — микоплазма. С 3–4-го дня болезни активизируется бактериальная микрофлоpa. В связи с этим основной целью лечения таких больных является раннее назначение противовоспалительной терапии (до периода активизации бактерий) (cм. статью “Острый бронхит” – ред.).
   Хронический бронхит (ХБ) – диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, которое обусловлено длительным раздражением бронхов различными вредными агентами, имеет прогрессирующее течение и характеризуется нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхиального дерева, что проявляется кашлем, отделением мокроты и одышкой.   

Как развивается ХБ?
   
ХБ у подавляющего большинства больных развивается постепенно, на протяжении многих лет под влиянием различных неблагоприятных факторов внешней среды (факторов риска). Среди них главную роль играет ингаляция табачного дыма при курении или вдыхании дыма других курильщиков ("пассивное курение"). Для России эта проблема становится чрезвычайно актуальной, так как она входит в число стран с очень высоким уровнем табакокурения (А.Г. Чучалин, 2000). До 70% взрослого населения России курят. Все более широкое распространение получает курение среди женщин, детей и подростков.
   В возникновении ХБ существенное значение имеют также летучие поллютанты промышленно-производственного характера (продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа и т.п.), среди которых наиболее агрессивны диоксиды серы и азота. В развитии ХБ существенную роль играет загрязнение окружающей среды, особенно в густонаселенных городах, где образуются малоподвижные массы воздуха. Некоторые вредные вещества (окись азота и угарный газ) могут образовываться и в квартире при использовании газовой плиты, что необходимо учитывать, выясняя причины развития ХБ, особенно у некурящих лиц, в первую очередь – у некурящих женщин. Все указанные факторы в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов.
    На третье место среди причин возникновения ХБ следует поставить инфекцию. В этих случаях ХБ развивается на почве острого бронхита и существенную роль играет вирусная инфекция. Вирусная (вирус гриппа, аденовирус, риносинцитиальный вирус) и микоплазменная инфекции имеют первостепенное значение среди инфекционных факторов в развитии болезни, а бактериальные агенты (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) играют первостепенную роль в обострении ХБ.
   Известно, что не все люди, находящиеся в одинаковых неблагоприятных условиях внешней среды, заболевают хроническим бронхитом. В возникновении ХБ большую роль играют особенности человеческого организма, так называемые эндогенные факторы.
   Поздней постановке диагноза ХБ и запоздалому лечению таких больных способствует и особенность клинического течения этого заболевания. ХБ может долгие годы проявляться только одним симптомом – кашлем, которому больные не придают значения, хотя кашель уже является первым проявлением заболевания. Кашель может становиться приступообразным, что указывает на присоединение бронхиальной обструкции. Лающий оттенок приобретает кашель при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных бронхов.    

Клиническая картина ХБ
   
Клиническая картина ХБ может варьировать в зависимости от характера воспаления и варианта болезни. При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит выделение мокроты. Иногда больные даже не замечают, что она выделяется при кашле. В случае обострения ХБ мокрота приобретает гнойный характер, а количество ее может увеличиваться. При обострении заболевания у больных появляются симптомы общего характера: потливость, слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности. При обструктивном варианте ХБ (любой его форме) кашель бывает малопродуктивным, мокрота (даже при гнойном ее характере) выделяется в небольшом количестве.
   Врачи нередко недооценивают тяжесть течения ХБ, и лечение осуществляется не только поздно, но и недостаточно активно.   

Лечение
   
Успешность лечения больных ХБ зависит от ряда причин, в первую очередь от ранней постановки диагноза, и в значительной степени определяется своевременным началом терапии. С учетом того, что одной из главных причин прогрессирования хронического бронхита, в первую очередь хронического обструктивного бронхита, является хроническое воспаление, эффективность лечебных мер по прекращению прогрессирования заболевания в полной мере зависит от возможностей и успешности воздействия на это воспаление.
   Из всех видов воспаления, обусловленных инфекционными агентами, вирусное воспаление наиболее разнообразно в своих проявлениях. Практически все респираторные вирусы способны вызывать возрастание альфа-адренергической и снижение бета-адренергической активности симпатических нервных окончаний. Известно, что альфа1-адренорецепторы непосредственно связаны с образованием слизи, а стимуляция Н1-рецепторов приводит к увеличению объема секрета за счет притока жидкости из-за повышенного поступления ионов натрия и хлора.
   Механизмы развития воспаления в бронхах необходимо учитывать для того, чтобы целенаправленно осуществлять противовоспалительную терапию как острого бронхита, так и обострения ХБ. Кроме того, следует помнить о том, что запуск, регуляция и проявление всех симптомов воспаления являются следствием воздействия многочисленных медиаторов воспаления (насчитывают около 50 медиаторов воспаления). Основными являются фактор активации тромбоцитов, гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины, среди которых фактор некроза опухоли — один из наиболее мощных провоспалительных цитокинов.
   Подтверждением повреждающего воздействия воспаления на дыхательные пути служит развитие бронхиальной обструкции, когда отек, гиперсекреция слизи, изменение свойств секрета приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса и развитию бронхоспазма.

Эндогенные факторы ХБ
   • Патология носоглотки: наличие очаговой инфекции в верхних дыхательных путях, нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха
   • Пол и возраст старше 45 лет. С возрастом ухудшается функционирование дыхательных путей, снижается вентиляция, повышается сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Мужчины чаще, чем женщины, болеют ХБ. Это обусловлено вредными привычками, более характерными для мужчин (длительное употребление алкоголя подавляет местную защиту бронхов), и особенностями женского организма.
   • Нарушение обмена веществ (в первую очередь ожирение) и наследственная предрасположенность (дефицит ингибитора протеаз – альфа1-антитрипсина приводит к развитию эмфиземы и ХБ в молодом возрасте, часто у некурящих лиц).


   

NB !
   Эреспал при острых бронхитах назначается
   в дозе 80 мг (1 таблетка) 3 раза в день
   в течение 7–10 дней. При ХБ по 1 таблетке
   (80 мг) 2 раза в день более длительно (от 2–3 нед до нескольких месяцев – при хроническом обструктивном бронхите).


   

Факторы риска возникновения
   хронической обструктивной болезни
   легких(ХОБЛ)
   
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся наличием обструкции дыхательных путей вследствие хронического бронхита или
   эмфиземы легких.
   Факторы риска:
   • курение
   • загрязненная окружающая среда
   • инфекции нижних дыхательных путей,
   перенесенные в детстве
   • бронхиальная астма
   • наследственность
(от редакции)

   К сожалению, в арсенале врача в настоящее время нет высокоэффективных противовирусных препаратов. Поэтому в первую очередь необходимо воздействовать на совокупность процессов, приводящих к становлению воспаления и его многообразных проявлений раньше, чем они вызовут необратимые нарушения дыхания. Такая возможность открывается с появлением новых противовоспалительных препаратов.
   До настоящего времени были известны две группы противовоспалительных препаратов: кортикостероиды (КС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Способность активизировать инфекционную флору и вызывать значительные побочные, иммунные, метаболические, эндокринные и катаболические эффекты ограничивает применение КС, и они практически не используются при лечении больных бронхитом. Применение НПВС не оказывает желаемого эффекта в терапии ХБ. Кроме того, прием НПВС сопровождается раздражением слизистой оболочки желудка, может приводить к бронхоспазму и развитию аллергических проявлений.
   В последние годы появился новый противовоспалительный препарат Эреспал (фенспирида гидрохлорид), который по химическому строению и по фармакологическим свойствам отличается и от КС, и от НПВС. Эреспал влияет на метаболизм арахидоновой кислоты, но точкой его приложения является не циклооксигеназа, а фосфолипаза А2, что, на первый взгляд, может сближать его с КС. Однако Эреспал влияет непосредственно на поступление в клетку кальция, регулирующего активность фосфолипазы А2, в то время как КС изменяют активность этого фермента, стимулируя синтез белка-ингибитора. При ингибировании активности фосфолипазы А2 Эреспалом уменьшается синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, и таким образом он оказывает противовоспалительное действие. Эреспал не вызывает побочных эффектов, свойственных КС и НПВС.
   Противовоспалительное действие Эреспала не ограничивается влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты. Он обладает широким спектром фармакологической активности, включающим в себя регуляцию других медиаторов воспаления, в том числе таких, как цитокины и гистамин. Из всех цитокинов, участвующих в воспалении, Эреспал в наибольшей степени ингибирует фактор некроза опухоли. Эреспал снижает миграцию клеток воспаления за счет уменьшения образования факторов хемотаксиса; блокирует гистаминовые Н1-peцепторы, оказывая противоотечное действие. Эреспал ингибирует альфа1-адренорецепторы, через которые стимулируется секреция вязкой слизи. В целом это реализуется в уменьшении воспаления дыхательных путей. Но главным действием Эреспала является его тропизм в отношении дыхательной системы. Под влиянием Эреспала уменьшается степень обструкции дыхательных путей, снижается количество выделяемой мокроты, что связано с уменьшением образования и выделения секрета (муколитическим и отхаркивающим действием Эреспал не обладает).
   При наличии бактериальной инфекции Эреспал хорошо сочетается с антибактериальными препаратами, а также с жаропонижающими средствами, необходимость приема которых часто возникает в первые дни заболеваний вирусной природы. При обострении катарально-гнойного или гнойного бронхита и наличии признаков интоксикации в терапию добавляются антибиотики. В последние годы назначают антибиотики для приема внутрь. Это могут быть макролиды новых генераций (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.). Реже назначаются бета-лактамные антибиотики — ампициллин или цефалоспорины II–III поколения. К перечисленным антибиотикам чувствительны основные возбудители, приводящие к обострению ХБ.
   При частых рецидивах обострения ХБ показано применение курсов бактериальных иммунокорректоров: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из 4 наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат 8 основных возбудителей), бронховаксом.
    В случае присоединения к бронхиту обструктивного синдрома, следует применять бронхорасширяющие препараты (антихолинергические средства – атровент, бета2-агонисты – сальбутамол, беротек и метилксантины – теофиллин и его производные — препараты длительного действия: теопек, теотард и др.), отдавая предпочтение ингаляционному пути их введения, который безопасен и обычно не вызывает серьезных побочных эффектов.
   Пациент должен быть обязательно обучен правильному использованию ингалятора. Наилучший бронходилатирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических и адреномиметических средств (бета2-агонистов). Таким препаратом, например, является беродуал. Бронхорасширяющие препараты назначаются как можно раньше при первых признаках бронхиальной обструкции.
   При сухом надсадном кашле, если не отмечается выраженный эффект от бронхолитиков, можно добавить противокашлевые средства (стоптуссин, синекод, либексин, препараты, содержащие кодеин – кодтерпин и т. п.).
   В случае затрудненного отхождения мокроты рекомендовать горячее щелочное питье или препараты, разжижающие мокроту (производные амброксола – лазолван, халиксол, амбробене и N-ацетилцистеина – флуимуцил 600 1 раз в сутки).
   В план лечения больного ХБ должно быть включено обучение дыхательной гимнастике, которую пациент самостоятельно должен делать на протяжении всей жизни 2 раза в сутки.
   Все перечисленные мероприятия направлены на снижение частоты обострения ХБ, удлинение ремиссии, снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов (ведущего к нарастанию дыхательной недостаточности), повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.



В начало
/media/provisor/04_06/11.shtml :: Monday, 07-Mar-2005 16:48:11 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster