Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 6/2004 СЕЗОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Современный взгляд на методы диагностики и принципы терапии А-стрептококковой инфекции глотки


Р.М.Балабанова, Т.П.Гришаева

ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН проф. Е.Л.Насонов) РАМН, Москва

Острое воспаление небных миндалин и/или фарингеальной области – одно из наиболее распространенных заболеваний среди населения всех возрастных групп. За развитие данной патологии ответственны многие бактериальные и вирусные микроорганизмы, некоторые из них представлены в таблице.
   При развитии острого воспаления глотки чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между вирусной этиологией данного заболевания, при которой системная антибиотикотерапия не показана, и бактериальным тонзиллитом, требующим назначения определенных антибактериальных препаратов. Наиболее частой и значимой бактериальной причиной этого заболевания является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
   Исследователями разработаны шкалы клинических симптомов, позволяющие практическим врачам с большей долей вероятности предположить наличие БГСА-тонзиллита. На наш взгляд, наиболее оптимальными для рутинного использования являются критерии, которые включают повышение температуры тела, наличие гнойно-экссудативных явлений в области миндалин, увеличение и болезненность при пальпации передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля. По нашим данным, повышение температуры тела (особенно до 38°C и выше), гнойно-экссудативные явления в области миндалин и регионарный лимфаденит при отсутствии кашля, ринита, конъюнктивита и стоматита обладают высокой прогностической значимостью для выявления БГСА-тонзиллита.
   Микробиологическую диагностику БГСА-заболевания целесообразно проводить у пациентов при наличии:

Этиотропная терапия
   
С 1950-х годов по настоящее время пенициллины, применяемые перорально или парентерально, остаются “золотым стандартом” терапии острой БГСА-инфекции глотки. Помимо высокой эффективности пенициллина в предотвращении острой ревматической лихорадки преимуществами данного препарата являются низкая стоимость, относительно узкий антибактериальный спектр, что предотвращает развитие резистентной микрофлоры, и, как правило, хорошая переносимость этого лекарственного средства.
   Оральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил) успешно используются для лечения А-стрептококковой инфекции глотки с начала 1970-х годов. Они являются приемлемой альтернативой пенициллину для больных с БГСА-тонзиллитом при отсутствии реакции гиперчувствительности немедленного типа к b-лактамным антибиотикам.
   При непереносимости b-лактамных антибиотиков в качестве альтернативной терапии рекомендуется применение макролидов. При непереносимости b-лактамных антибиотиков и макролидов для лечения стрептококковых тонзиллитов могут быть рекомендованы линкозамиды (линкомицин, клиндамицин).

Микроорганизмы, ответственные за развитие острой инфекции глотки

Микроорганизмы

Заболевания/синдромы

Бактерии:

Streptococci: group A

Тонзиллит, скарлатина

Corynebacterium diphtheriae

Дифтерия

Вирусы:

Rhinovirus

Ринит

Coronavirus

Ринит

Adenovirus

Фарингит, конъюнктивит

Herpes simplex virus types 1,2

Гингивостоматит

ParaInfluenza virus

Острое респираторное заболевание

Cytomegalovirus

Цитомегаловирусный мононуклеоз

HIV

Первичная ВИЧ-инфекция

Influenza A,B

Грипп

Микоплазма:

Mycoplasma pneumoniae

Пневмония, бронхит

Хламидии:

 

Chlamydia psittaci

Острое респираторное заболевание, пневмония

Chlamydia pneumoniae

Пневмония

Клинические признаки, характерные для острого БГСА-тонзиллита и нестрептококковой инфекции глотки

Клинические признаки

БГСА-тонзиллит

Нестрептококковая инфекция глотки

Возраст

5–15 лет (наиболее часто)

Любой возраст

Начало заболевания

Внезапное

Более постепенное

Лихорадка

Высокая (Tі38°С)

Преимущественно субфебрильная температура

Клинические признаки воспаления глотки

Гиперемия, отечность фарингеальной области и миндалин, увеличение миндалин, гнойный экссудат, точечные геморрагии на мягком небе

Гиперемия фарингеальной области

Другие признаки

Болезненность передних шейных лимфатических узлов

Кашель, охриплость голоса, конъюнктивит, диарея, ринит

Виды миндалин

 


   Следует особо подчеркнуть, что при данной патологии необходимо избегать назначения тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола, так как резистентность БГСА к ним превышает 60% и, следовательно, эти препараты не приводят к надежной эрадикации возбудителя.   

Симптоматическая терапия
   
Для более быстрого разрешения симптомов воспаления в глотке и улучшения субъективного состояния больных возможно использование симптоматических средств. Как известно, любое воспаление связано с гиперпродукцией простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ), особенно его изофермента – ЦОГ-2, на подавление активности которой направлено действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают антипиретическим и анальгетическим действием. Однако пероральный прием НПВП может привести к повреждению слизистой оболочки желудка, а у пожилых больных – к нефропатии, повышению артериального давления, что связано с ингибирующим действием этой группы препаратов на физиологическую ЦОГ–ЦОГ-1. Чтобы минимизировать риск развития возможных побочных реакций, возникающих при системном воздействии пероральных или парентеральных НПВП, были разработаны средства, оказывающие преимущественно локальное противовоспалительное и аналгезирующее действие при рассасывании в полости рта. К таким препаратам относится флурбипрофен (Стрепфен). Флурбипрофен в виде таблеток для рассасывания (в дозе 8,75 мг) при воспалительных явлениях в ротоглотке оказывает быстрый анальгетический эффект, который в результате постепенного высвобождения действующего вещества сохраняется в течение достаточно длительного периода времени – 2–3 ч. Препарат хорошо сочетается с антибиотиками. Высокая степень безопасности препарата объясняется, по-видимому, преимущественным его действием на местном уровне – слизистой оболочке, так как рекомендуемая суточная доза Стрепфена меньше, чем минимальная разовая доза флурбипрофена, обычно применяемая для системного использования. У взрослых и детей старше 12 лет флурбипрофен применяется по 1 таблетке каждые 3–6 ч, но не более 5 раз в сутки в течение 1–3 дней. Во избежание повреждения слизистой оболочки препарат следует постоянно перемещать по всей полости рта во время рассасывания.



В начало
/media/provisor/04_06/16.shtml :: Monday, 07-Mar-2005 16:48:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster