Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 6/2004 ВОПРОС–ОТВЕТ

Геморрой


Об этой проблеме не принято говорить вслух. Более того, большинство страдающих этим заболеванием обращаются к специалисту либо тогда, когда терпеть уже невозможно, либо их привозит в больницу “скорая” с острым приступом и кровотечением. На наши вопросы об “интимном” заболевании отвечает профессор Галина Алексеевна Григорьева

   Галина Алексеевна, насколько сейчас распространено данное заболевание?
   
– Прежде чем говорить о распространении этого заболевания, следует дать ему определение. Итак, геморрой (от греческого слова haimorrhois – кровотечение) – расширение кавернозных вен дистального отдела прямой кишки и заднего прохода, сопровождающееся определенными клиническими симптомами.
   Заболевание является одним из самых распространенных; им страдает 10% населения. Среди проктологических заболеваний геморрой встречается в 40% случаев, а из общего числа пациентов, прошедших проктологическое исследование в клинике Мейо (USA), например, геморрой был выявлен в 52%    

– Скажите, пожалуйста, кто чаще болеет – мужчины или женщины?
   
– Геморроем болеют как мужчины, так и женщины, но, исключая фактор беременности, больше причин для его развития имеется у мужчин. На их долю, согласно данным Большой медицинской энциклопедии (БМЭ), приходится 77% случаев заболевания.   

– Расскажите, пожалуйста, о факторах риска возникновения геморроя.
   
Несомненно, существует семейное предрасположение к этому заболеванию. Как я уже сказала выше, у женщин при наличии семейной предрасположенности фактором риска развития геморроя могут быть беременность и роды. Исследования последних лет показывают, что некоторые гормоны, такие как стимулирующий гормон фолликулов, выделяют пролактин и глюкокортикоиды, что также может способствовать развитию этого заболевания у женщин.
    Из других факторов, способствующих проявлению геморроя, следует отметить запоры, длительное пребывание на ногах, сидячий образ жизни, частый подъем тяжестей, прием рафинированной пищи с незначительным содержанием клетчатки или злоупотребление острыми блюдами и алкоголем. При постоянном воздействии этих факторов усиливается приток артериальной крови в кавернозные вены по расширенным артериовенозным анастомозам, развивается гиперплазия кавернозных телец. Они увеличиваются в объеме, стенки их утолщаются и таким образом формируются геморроидальные узлы. Повреждение поверхностно-расположенных кавернозных вен геморроидальных узлов во время дефекации приводит к возникновению главного симптома геморроя – ректальному кровотечению, имеющему, как правило, артериальный характер. Это подтверждается клинической (выделение алой крови каплями или даже пульсирующей струйкой) и исследованием газового состава крови, взятой непосредственно из узла.

– Каков патогенез заболевания?
   
Обзор различных теорий возникновения геморроя (теория варикозных вен, сосудистой гиперплазии, “сдвигания” слизистой оболочки прямой кишки со своего основания) был дан в 1975 г. W. Thomson. Им же было доказано существование анальных подслизистых “прокладок” (валиков), формируемых гладкой мышцей внутреннего сфинктера. Прокладки состоят из венозных расширений, окруженных сетью мышечных, эластичных, фиброзных волокон и эпителия. Эти структуры относятся к нормальным анатомическим образованиям, наблюдаются как у детей, так и у взрослых. W.Thomson сформулировал причину геморроя как первичную слабость эпителия заднепроходного канала, ведущую к соскальзыванию, сдвиганию с места описанных анальных подушек-прокладок. Это становится особенно вероятным при хронических запорах или продолжительных потугах во время дефекации, вызывающих ослабление или разрыв мышцы Трейтца вместе с венозными образованиями. Внутренний сфинктер в результате смещения теряет свою плотность и не может избежать травмирования заложенных в нем венозных структур. Кроме того, было показано, что с возрастом слабость соединительной ткани увеличивается, что в свою очередь ведет к дальнейшей венозной дилатации.   

– Каковы основные симптомы заболевания, может ли оно протекать в скрытой форме?
   
Симптомы геморроя похожи на проявления некоторых других заболеваний прямой и толстой кишок таких, например, как рак и неспецифический язвенный колит. Всегда очень важно внимательно относиться ко всем жалобам пациентов с аноректальными симптомами и подходить к постановке диагноза только после тщательного обследования. Следует также помнить, что у многих пациентов с анатомически выраженным геморроем и различными размерами узлов заболевание может протекать бессимптомно. По сравнению с другими пациентами, страдающими проктологическими заболеваниями, больные с геморроем имеют более длительный анамнез до обращения к врачу. Различают наружный, внутренний и смешанный геморрой. По данным все той же БМЭ, внутренний геморрой встречается приблизительно в 49% случаев, наружный – в 9%, смешанный – в 42 %.
   Ранним предвестником геморроя в течение нескольких месяцев или даже лет могут быть неприятные ощущения в области заднего прохода и умеренно выраженный анальный зуд.
   Первым и основным характерным для геморроя симптомом является ректальное кровотечение различной интенсивности – от скудных кровянистых следов на туалетной бумаге и каловых массах до массивных кровотечений, приводящих в 1 % случаев к анемии. Кровь, как правило, имеет ярко-красный цвет, но может быть и темной, если скапливается в ампуле прямой кишки до следующей дефекации. В самом начале акта дефекации скопившаяся в прямой кишке кровь может выделяться в виде сгустков. Чаще же пациенты отмечают выделение крови в виде капель или брызжущей струи. Изредка кровотечение наблюдается и вне акта дефекации.
    Для геморроя также характерна боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации, при ходьбе, нарушении диеты (прием острых блюд, спиртных напитков). Причиной болевых ощущений могут быть изменения в перианальной области при наружном геморрое или присоединившиеся осложнения (трещина заднего прохода, тромбоз наружных геморроидальных сплетений).
   Анальный зуд развивается довольно часто и является следствием обильного выделения слизи, загрязнения анальной области кровью и частицами кала. Это постоянно вызывает ощущение увлажнения вокруг ануса, загрязнение нижнего белья. В результате появляются расчесы, происходит экскориация перианальной кожи.
   Выпадение узлов рассматривается как второй этап развития геморроя. Геморроидальные узлы могут выпадать из заднего прохода при натуживании. Поэтому больного с подозрением на геморрой при обследовании необходимо попросить потужиться. Об этом важном моменте проктологического исследования не следует забывать.   

– Расскажите, пожалуйста, о стадиях заболевания
   
Традиционно классификация геморроя основывается только на двух симптомах: кровотечении и выпадении узлов. Следовательно, первая стадия – это кровотечение без выпадения узлов, вторая – выпадение узлов при дефекации ( с кровотечением или без него) и самостоятельное их вправление в задний проход после дефекации, третья – выпадение узлов ( с кровотечением или без него), требующее помощи при вправлении.    

– Как проявляется острый геморрой?
   
Вы правильно задали вопрос. Действительно, существует как острый, так и хронический геморрой.
   Острый геморрой возникает, как правило, внезапно, обычно после резкого натуживания при дефекации, большого физического усилия, приема алкоголя или во время родов. Типично быстрое в течение 1–2 сут образование наружных узлов с развитием тромбофлебита. Возникает жгучая боль. Узел становится плотным, резко болезненным, может увеличиваться, достигая в диаметре 2–3 см. Кожа над ним становится гиперемированной или синюшной. Через 5–10 дней острые явления обычно стихают. Узел размягчается, спадает и набухает только при натуживании, т.е. наблюдается переход в хроническую стадию.

– Что приводит к переходу заболевания в хроническую форму?
   
Изолированный внутренний геморрой протекает в основном хронически. Период продромальных явлений (ощущение дискомфорта после дефекации, анальный зуд) может длиться месяцы и даже годы. Первым четким признаком заболевания чаще всего бывает появление крови на фекальных массах, затем наблюдается выделение ее каплями или струей в конце дефекации. Боли при этом может не быть. По мере увеличения узлы начинают выпадать из заднего прохода при дефекации, а в дальнейшем при прогрессировании заболевания и снижении тонуса анального сфинктера выпадение узлов может происходить при самом легком натуживании или даже без него. Иногда кровотечение является единственным признаком внутреннего геморроя. При смешанной форме геморроя, когда имеются наружные и внутренние геморроидальные узлы, заболевание может проявляться лишь повторными приступами острого наружного геморроя либо симптомами хронического или острого проктита. Общие расстройства при неосложненном внутреннем геморрое немногочисленны. Возможны головная боль, нарушение аппетита, раздражительность, снижение работоспособности и половой функции.   

– Насколько опасен геморрой в плане возникновения серьезных осложнений?
   
Особенно частыми являются осложнения внутреннего геморроя. Развитие острого тромбофлебита на фоне хронического течения заболевания сопровождается сильной болью, лихорадкой, лейкоцитозом. Узлы значительно увеличиваются, становятся плотными на ощупь и крайне болезненными. При прогрессирующем течении осложнение может привести к парапроктиту или даже сепсису. Ущемление выпавших узлов происходит в случаях их значительного выпадения и спастического сокращения сфинктера. Ущемлению могут подвергаться как неизмененные, так и тромбированные или воспаленные узлы. В последнем случае из заднего прохода выступают резко болезненные, крупные, покрытые отечной темно-багровой или синюшной слизистой оболочкой узлы. Длительное ущемление ведет к некрозу выпавших тканей.
   Из общих осложнений наиболее типична анемия, возникающая из-за частых кровотечений.   

– Что заставляет пациента обратиться к проктологу?
   
Как я уже упоминала выше, пациенты имеют длительный анамнез заболевания до первого обращения к врачу. Обратиться за помощью к специалисту их чаще всего заставляет выявление крови на фекальных массах и страх, что кровотечение – признак какого-то онкологического заболевания, например опухоли прямой или толстой кишки.    

– От чего зависит выбор метода лечения геморроя?
   
Выбор метода лечения определяется симптоматикой и стадией заболевания.   

– Когда можно обойтись консервативным лечением?
   
Как и при других заболеваниях, при лечении геморроя надо выбирать эффективные методы, учитывая характер заболевания и степень его клинической выраженности. Важно помнить, что геморроидальные узлы являются нормальной анатомической структурой и что не следует удалять их при отсутствии клинических симптомов геморроя. Вместе с тем часто повторяющееся кровотечение и выпадение узлов являются истинными признаками геморроя, требующими внимания врача.
   Консервативному лечению подлежат хронический геморрой в начальных стадиях своего развития и острая неосложненная форма этого заболевания.   

– Какие препараты (системные и местные ) используются для лечения?
   
Прежде чем говорить о применяемых препаратах, необходимо подчеркнуть важность соблюдения диеты и гигиенического режима, что является неотъемлемой частью консервативного лечения геморроя.
   Следует избегать запоров и длительного натуживания. Прием слабительных средств раздражающего действия также неприемлем из-за опасности диареи и усиления обострения. Пациентам рекомендуется увеличить потребление растительной клетчатки. Ежедневно в пище должно содержаться не менее 15 г клетчатки. При этом ее количество следует увеличивать постепенно, чтобы не вызвать повышенного газообразования. Включение в рацион питания пищевых волокон требует потребления воды до 8 стаканов в день, так как пищевые волокна при недостатке воды могут усилить запор. Алкогольные напитки, раздражающая пища способствуют усилению геморроидальных кровотечений, поэтому алкоголь, приправы и острые блюда из пищи следует исключить.
   Гигиенические мероприятия важны при всех видах геморроя. Использование туалетной бумаги после стула в остром периоде заменяется теплыми ванночками или душем. При этом устраняются фекальные загрязнения, теплая вода способствует уменьшению болевых ощущений и устранению спазма сфинктера. Из физических упражнений рекомендуются те, что положительно влияют на уменьшение венозного стаза ( плавание, гимнастика, упражнения на мяче). В острый период проводится медикаментозное лечение в зависимости от выраженности симптомов. Значительное место в лечебной программе занимают флеботропные препараты системного действия. Не так давно успешно прошел клинические исследования и уже нашел широкое применение на практике очищенный микронизированный эталонный флеботропный препарат Детралекс (диосмин).
   В лечении геморроя наряду с системными медикаментозными средствами используют и препараты местного действия – это многокомпонентные мази и свечи, отпускаемые в аптеках без рецепта врача. Именно с этих средств чаще всего начинается лечение предполагаемого геморроя при появлении первых признаков дискомфорта в аноректальной области. И если препараты системного действия редко применяются до посещения врача, то свечи и мази являются препаратами выбора пациента при самолечении. А это весьма опасно. Я уже говорила и повторю еще раз, что симптомы, свойственные геморрою, могут быть и проявлениями других более опасных заболеваний. Следовательно, лечение должно начинаться только после визита к специалисту и тщательного обследования. К этому следует добавить, что препараты местного применения отличаются по своему составу и должны назначаться в зависимости от необходимости воздействия на то или иное проявление геморроя, а это возможно сделать опять-таки только после обследования. На сегодняшний день в аптеках имеется множество средств местного действия. Все они оказывают в разной степени противовоспалительное, противоаллергическое, аналгезирующее, противозудное и регенерирующее действия.   

– В чем заключается преимущество системных средств, в частности, Детралекса?
   
Детралекс имеет комплексный механизм действия. Согласно проведенным исследованиям применение препарата способствует повышению тонуса вен, улучшению микроциркуляции и лимфатического дренажа, снижению проницаемости капилляров. Результаты многочисленных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о значительно большей эффективности Детралекса по сравнению с плацебо, достоверном снижении на фоне его применения количества и продолжительности острых приступов заболевания, уменьшении субъективных и объективных проявлений хронического геморроя, более быстром прекращении кровотечений и предупреждении его рецидивов, уменьшении риска ректального кровотечения после геморроидэктомии. И что особенно важно, Детралекс является практически единственным препаратом, который без опасений может быть использован для лечения острого геморроя у женщин в период беременности.    

– Как можно предупредить рецидивы геморроя?
   
В предупреждении геморроя особое значение имеет соблюдение режима питания и гигиены, о чем я уже говорила при ответе на предыдущие вопросы. Поскольку этот момент является очень важным, я позволю себе остановиться на нем еще раз. Пища должна содержать достаточное количество растительной клетчатки, поэтому в рацион питания включают фрукты и овощи. При наклонности к запорам показано употребление растительных волокон (пшеничные отруби, мукофальк). Особое внимание должно уделяться личной гигиене (ежедневно ванночки или восходящий душ). При отсутствии рецидива геморроя (холодный период) рекомендуется подмывание холодной водой, пользование мягкой туалетной бумагой. При длительной работе сидя необходимы физические упражнения, способствующие уменьшению венозного застоя (плавание, гимнастика). Если рецидивы возникают часто и сопровождаются кровотечением, то для их предупреждения длительно (от 2 до 6 мес) назначается Детралекс в дозе 2 таблетки в день. Результаты исследования Delmont и соавт. (1992) показали, что в течение 6-месячного курса лечения Детралексом статистически достоверно снижается частота и длительность обострений геморроя, при этом отмечена безопасность и хорошая переносимость препарата.   

– Нужна ли терапия в межприступный период?
   
Все зависит от степени выраженности заболевания. В одних случаях можно ограничиться диетой и гигиеническими мероприятиями, в других (частые обострения) – необходима медикаментозная терапия.    

– Что такое малоинвазивные методы лечения геморроя?
   
К названным Вами методам относятся склеротерапия и лигирование узлов резиновой шайбой. Склеротерапия геморроя известна с ХIХ в. В 1879 г. E.Andrews вылечил с помощью этого метода 1000 больных геморроем из 3295. В последние три десятилетия в некоторых клиниках США и Великобритании стали вновь использовать склеротерпию. В то же время нельзя не признать, что отношение к этому виду лечения неоднозначное. Так, в клинике Мейо склеротерапия при геморрое не используется в течение 10 последних лет из-за большого числа противопоказаний (болезни предстательной железы, воспалительные заболевания анальной области и прямой кишки, гипертоническая болезнь). Там, где метод применяется, использются склерозирующие смеси для инъекций различного состава.
   Лигирование узлов латексной шайбой описано J.Barron в1958 г. и стало широко применяться после внедрения в практику лигатора, предложенного P. Jeffery в 1963 г. Суть метода: передавливание резиновым кольцом участка слизистой оболочки над геморроидальным узлом. Ткани под резиновой шайбой некротизируются и через 4–5 дней узел и сама шайба отпадают. Осложнений в отличие от склеротерапии при этом методе меньше. Кровотечения отмечаются примерно у 1% больных. Результаты обзорных работ (1980) показывают, что после лигирования узлов излечиваются 70% больных.
   Из других малоинвазивных методов лечения, применяемых при геморрое, можно назвать еще криотерапию и фотокоагуляцию.
   Криотерапия приводит к холодной деструкции геморроидальных узлов. Однако дискомфорт в анальной области (50% случаев), значительные сроки заживления можно отнести к недостаткам метода.
   Фотокоагуляция – метод коагуляции геморроидальных узлов с помощью инфракрасного облучения – описана в 1979 г. Непосредственный эффект выражается в некротизировании узла в течение 7–10 дней. По мнению ряда исследователей, проводивших проспективные исследования, эта техника может применяться лишь при геморрое без выпадения узлов.
   По общим данным клиники Мейо, имеющей большой контингент проктологических больных и длительные сроки наблюдения за ними в послеоперационном периоде, наилучшие результаты были получены при лигировании узлов латексной шайбой и геморроидэктомии.   

– Когда показано оперативное лечение?
   
Оперативное лечение показано при выпадении узлов, частых обострениях, не поддающихся консервативной терапии, и обильных повторных кровотечениях, сопровождающихся анемией.   

– Что Вы можете посоветовать пациентам, страдающим геморроем?
   
Не заниматься самолечением. Соблюдать рекомендуемый режим питания и гигиены и при первых признаках обострения обращаться к врачу.



В начало
/media/provisor/04_06/25.shtml :: Monday, 07-Mar-2005 16:48:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster