Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 6/2004 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у женщин


О.Б.Лоран, Л.А.Синякова, И.В.Косова

Кафедра урологии (зав. – член-корр. РАМН проф. О.Б.Лоран) РМАПО

Инфекции мочевыводящих путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) – самые частые заболевания женщин репродуктивного возраста. В течение года у 25–35% женщин в возрасте 20–40 лет имеет место по крайней мере один эпизод инфекции.   

Возбудители цистита
   
Более 95% НИМП вызываются одним микроогранизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli (70–95%). Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (5–20% случаев НИМП), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1–2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, такие как стрептококки группы В и D. Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и, редко, бледная трепонема. Однако в 0,4–30% случаев в моче больных не выявляется какая-либо патогенная микрофлора . Несомненна роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. hommis,T. vaginalis) в этиологии уретритов, циститов у женщин.    

Причины рецидивирования и хронизации процесса
   
Для НИМП характерно рецидивирование, которое, как правило (90%), связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 мес после первого эпизода цистита, причем у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год. Такая высокая частота рецидивирования объясняется следующими факторами:
   • анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анус, влагалище);
   • способностью грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия, вследствие наличия фимбрий и ворсин;
   • частыми сопутствующими гинекологическими заболеваниями – воспалительными процессами во влагалище, гормональными нарушениями, приводящими к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры;
   • генетической предрасположенностью;
   • частотой половых актов и характером применяемых контрацептивов;
   • особенностью мочеиспускания у женщин: вращательная гидродинамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря, что может сопровождаться заносом в пузырь инфекции из задней части мочеиспускательного канала (уретровезикальный рефлюкс).
   Интерстициальный цистит – это самостоятельная нозологическая форма, требующая отдельного рассмотрения.
   Концепция восходящего инфицирования мочевого пузыря у женщин по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисходящим) путями подтверждается многочисленными зарубежными и отечественными исследователями.
   Нарушение барьерных свойств слизистых оболочек половых органов, обусловленное различными причинами, приводит к бактериальной колонизации этих зон и созданию условий для формирования резервуара инфекции у наружного отверстия уретры, а нередко и в дистальном ее отделе. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений. Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, покрывающую поверхность клетки и образующую защитный слой, который является антиадгезивным фактором. Образование этого мукополисахаридного слоя считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. В норме моча обладает бактериостатическим действием, которое обусловлено низким значением рН, высокой концентрацией мочевины, а также осмолярностью. Кроме этого, моча может содержать специфические или неспецифические ингибиторы роста бактерий, иммуноглобулины класса A и G, секреторный IgA.
   У женщин с “вагинализацией уретры” во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации ее микрофлорой кишечника и влагалища. В 15% случаев учащенное болезненное мочеиспускание может быть обусловлено вагинитом.
   Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Довольно часты циститы, возникновение которых связано с катетеризацией мочевого пузыря после хирургических вмешательств. Особое внимание следует обратить на опасность слишком частой, производимой без достаточных показаний, катетеризации мочевого пузыря. Внутрипузырные манипуляции – взятие мочи катетером для посева, также приводят к развитию хронического цистита, обусловленного полимикробной госпитальной микрофлорой, трудно поддающегося лечению.
   Хронический цистит может развиваться на фоне новообразований мочевого пузыря, центральных парезов, стриктур, туберкулеза, перенесенных травм.
   При хроническом цистите обычно вовлекаются в патологический процесс все три слоя пузырной стенки, которая в связи с этим резко утолщается. Физиологическая емкость мочевого пузыря резко уменьшается.

Лечение цистита
   
Если диагноз цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным и прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину, приведшую к возникновению заболевания.
   Лечение цистита должно быть комплексным – этиологическим и патогенетическим, направленным в первую очередь на устранение причин частого рецидивирования инфекции нижних мочевых путей.
   Цистит – инфекционное заболевание, и без инфекции нет цистита.
   В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят: хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений, устранение причин нарушения уродинамики. Этиологическое лечение – это антибактериальная терапия:
   • Длительная (до 7–10 дней)
   • Выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы
   • Назначение антибиотиков с бактерицидным действием
   • Препараты выбора: фторхинолоны, фосфомицин – трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес), защищенные пенициллины (у детей и беременных), применение бактериофагов.
   Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем – продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя.
   Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E.coli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Применение ко-тримоксазола для лечения инфекций мочевых путей считается допустимым только в тех регионах, где частота резистентности E.coli не превышает 20% . Если сведения о локальной антибиотикорезистентности отсутствуют, то применять этот препарат не следует.
   Альтернативой фторхинолонам является амоксициллин/клавуланат, который так же применяется в течение 7–10 дней. Препарат обладает широким спектром активности, включая продуцирующие бета-лактамазу штаммы E.coli, Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsialla spp., Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, за исключением метициллинрезистентных штаммов.
   Нефторированные хинолоны: налидиксовая, пипемидиевая, оксолиновая кислоты утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и не могут являться препаратами выбора при хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. Им отводится роль препаратов, применение которых возможно на этапе реконвалесценции при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.
   При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим культуральным контролем.
   Несмотря на наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей, а также уменьшить частоту рецидивов путем назначения на длительный период низких профилактических доз препаратов, антимикробная терапия ассоциирована с рядом проблем. Альтернативным подходом в лечении инфекций мочевыводящих путей является стимуляция собственных иммунных механизмов пациента, направленных против патогенной флоры, с помощью орального назначения иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов Е.coli. Препарат выпускается в капсулах, каждая из которых содержит 6 мг стандартизированных фракций (Уро-Ваксом, “ОМ Laboratories”, Женева, Швейцария). Проведен метаанализ исследований, выполненных за последнее десятилетие, целями которых была демонстрация положительного эффекта Уро-Ваксома в сравнении с плацебо в двойных слепых клинических испытаниях у пациентов (601 женщина) с инфекциями мочевыводящих путей в отношении профилактики рецидивов за 6-месячный период. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро-Ваксомом является приемлемой альтернативой, которая как минимум столь же эффективна, как и низкодозовая длительная химиопрофилактика, которая в настоящее время является общепринятым методом предупреждения инфекций мочевыводящих путей.

Классификация
   В настоящее время предложена следующая классификация хронического цистита:
   1. Хронический латентный цистит:
   а) хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительный процесс выявляется только эндоскопически);
   b) хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого, не чаще 1 раза в год);
   c) латентный хронический цистит с частыми обострениями (2 раза и более в год по типу острого или подострого цистита).
   2. Собственно хронический цистит (персистирующий) – положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря).
   3. Интерстициальный цистит (стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря).

 

NB!
   Не следует заниматься самолечением!
   Лечение хронического цистита не всегда заключается только в назначении антибактериальных препаратов. Зачастую антибактериальную терапию цистита рекомендуют люди, не имеющие никакого отношения к медицине (соседи, подруги, коллеги по работе). Больные руководствуются рекламными проспектами, в которых не всегда указаны показания и противопоказания к лечению. Фармацевт или провизор, который как никто другой все знает об антибактериальных препаратах, но не осведомлен о патогенезе хронического цистита у конкретного больного, не должен давать рекомендации по лечению такого многоликого заболевания. Необходимо проводить комплексное обследование и дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику:
• Рак мочевого пузыря
• Туберкулез мочевой системы
• Аденомиоз
• Вульвовагинит
• Специфический уретрит

   Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений.
   Наряду с общими методами лечения рекомендуют использование местной противовоспалительной терапии. С успехом применяется метод эндовезикального ионофореза, в том числе и в комплексном лечении женщин, страдающих интерстициальным циститом.
   Пациенткам с часто рецидивирующими НИМП (более 2 обострений в течение 6 мес и более 3 обострений в течение 1 года) должна быть предложена профилактическая терапия. Существует 5 основных подходов при проведении профилактической антибактериальной терапии НИМП.
   1. Продолжительный профилактический прием низких доз одного из фторхинолонов (норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, пефлоксацин 200 мг, офлоксацин 100 мг), или нитрофурантоина (50–100 мг), или ко-тримоксазола (240 мг),или прием фосфомицин трометамола (3 г) каждые 10 дней в течение 3 мес.
   2. У пациентов с рецидивами НИМП, связанных с половым актом, рекомендуется прием препарата после коитуса. При таком режиме профилактики снижаются доза препарата, число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.
   3. Пациентам с редкими рецидивами НИМП и не имеющими возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1–2 нед после приема препарата.   
   4. У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально-зависимых опухолей).
   5. Строгое соблюдение показаний к проведению инвазивных урологических манипуляций, обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инвазивных урологических вмешательств.
   Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием, поэтому требует комплексного подхода к диагностике (выявлению первопричины развития заболевания), лечению, которое должно быть этиологическим и патогенетическим, и профилактике. Обследование и лечение должны проводиться в урологическом отделении или на амбулаторном этапе врачом-урологом. Неадекватная терапия только ухудшает прогноз заболевания и приводит к развитию тяжелых форм цистита – интерстициальному циститу или запоздалой диагностике таких заболеваний, как рак мочевого пузыря, туберкулез.
   
   



В начало
/media/provisor/04_06/39.shtml :: Monday, 07-Mar-2005 16:48:23 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster