Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 6/2004 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Гормональная внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система "Мирена"


История развития внутриматочной контрацепции (ВМК)
   
Регуляция рождаемости является важной проблемой охраны здоровья матери и ребенка. Различные методы предупреждения беременности были известны очень давно. В Древней Африке применяли вещества растительного происхождения в форме кокона, который вводили глубоко во влагалище. Индейцы в Америке применяли после полового сношения промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. В Древней Палестине естественным способом предупреждения беременности считалось “прерванное совокупление”.
   Введение петли в полость матки впервые было применено в начале XX в. – это были петли из кетгута. Затем появились кольца из серебряной, золотой и шелковой струны. Считали, что таким способом удается предупредить беременность за счет нарушения процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки и неблагоприятного воздействия на сперму различных металлов.
   Внутриматочные контрацептивы (ВМК) в виде спиралей различной формы получили широкое распространение в конце 50-х – начале 60-х годов. Новые модели ВМК появились в 60–70-х годах, они были сделаны из пластика (полиэтилена) и импрегнированы сульфатом бария для возможности их обнаружения при рентгенологическом исследовании. Создание модификаций ВМК (уменьшение размеров, изменение формы, добавление меди) повысило их приемлемость.
   Вторым поколением ВМК стали медьсодержащие внутриматочные средства. Первое медьсодержащее внутриматочное средство было изобретено в 1969 г. докторами J.Zipper и H.Tatum (вертикальный стержень обмотали медной проволокой и путем эксперимента определили оптимальную дозу – величину площади медной поверхности, которая составила 200 мм, этот ВМК назвали “Т Cu-200”). Позднее были разработаны Т Cu-200 А, Т Cu-200 В, Т Cu-200 С.
   В зависимости от содержания меди, а также страны изготовителя медьсодержащие ВМК имеют различные названия, например: Т Cu-200, Т Cu-200 В, Т Cu-280 С (США), Copper Т 200, Nova-T (Финляндия), Multiload-250 и -375 (Нидерланды), Т Cu-380 А (Германия). A.Cubba считает, что эффективность медьсодержащих ВМК зависит от содержания меди. Для новых моделей (Т Сu-380) процент наступления беременности и осложнений самый низкий. Однако медьсодержащие ВМК не решили окончательно проблему меноррагий, которые являются одной из самых частых причин удаления ВМК.
   Очередным этапом в разработке ВМК стало создание гормоновысвобождающих внутриматочных систем (третье поколение ВМК).   

Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС)
   
В 1960 г. доктор A.Scommenga из Чикаго изучил влияние прогестерона на матку и показал, что он вызывает атрофию эндометрия, снижает менструальную кровопотерю и препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
   Для создания внутриматочного средства, высвобождающего гестаген, он ввел в Т-образный ВМК резервуар, содержащий 38 мг смеси прогестерона и сульфата бария, разместив его на вертикальном стержне. Так появилась внутриматочная система “Прогестасерт”, из которой ежедневно выделялось 65 мкг прогестерона. Появились исследования, в которых изучалась морфология эндометрия, эффективность и побочные эффекты прогестасерта. Несмотря на повышенную частоту межменструальных кровянистых выделений, это контрацептивное средство обеспечивало значительное снижение потери крови во время менструации. Однако широкого распространения прогестасерт не имел, так как срок его годности был очень короткий (1–1,5 года) и необходимо было его часто менять.
   Доктор Т.Luukkainen из Финляндии изобрел ВМК Т-образной формы, но с мягкими гибкими горизонтальными ветвями и назвал его Nova-T. После успешной апробации начался поиск длительно действующего гестагена, чтобы создать внутриматочную систему, выделяющую гестаген. В 1976 г. автор вместо меди поместил на вертикальном стержне ВМК резервуар, содержащий левоноргестрел (ЛНГ). Эта внутриматочная система, высвобождающая ЛНГ (ЛНГ-ВМС), была разработана в Финляндии (г. Турку) в фирме “Leiras” и получила название “Левонова”. Под этим названием она зарегистрирована в Швеции, Норвегии, Дании, Бельгии, Швейцарии, в Великобритании, России, Сингапуре – под названием “Мирена”.
   Левоноргестрел был выбран как компонент внутриматочной системы в связи с тем, что он является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов. Это синтетическое соединение, родственное норэтистерону, обладает наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестерона, прочно связывается с ними и проявляет 100% биологическую активность. ЛНГ уже более 20 лет используется в составе оральных контрацептивов (ОК), показана его хорошая приемлемость и безопасность, ЛНГ метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное влияние на эндометрий.
   ЛНГ-ВМС представляет собой пластиковое Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг ЛНГ, который расположен вокруг вертикального плеча в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует скорость выделения ЛНГ до 20 мкг в сутки. Общий размер ВМС 32 мм. Рекомендуемый срок использования 5 лет, после чего ВМС должна быть удалена и заменена новой.
   Перед введением ЛНГ-ВМС необходимо провести общее и специальное гинекологическое обследование, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, УЗИ половых органов. Первый контрольный осмотр проводят через 1 мес, затем через 3 мес и далее 1 раз в год.    

Механизм действия ВМС “Мирена”
   Влияние на эндометрий

   Внутриматочное введение ЛНГ подавляет рост эндометрия. Железы эндометрия уменьшаются в размерах, атрофируются, строма становится отечной, развивается децидуальная реакция, стенки сосудов утолщаются и фиброзируются. Морфологическое и функциональное состояние эндометрия быстро восстанавливается после удаления ЛНГ-ВМС (через 1–3 мес). Менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней.   
Влияние на функцию яичников
   
Аменорея, наступающая в результате использования ЛНГ-ВМС, обусловлена не подавлением функции яичников, а реакцией эндометрия на локальное действие левоноргестрела.
   Некоторые авторы выделяют 4 типа реакции яичников в течение первого года использования ЛНГ-ВМС:
   • ановуляция с подавлением
    продукции эстрадиола;
   • ановуляция с повышением
    продукции эстрадиола;
   • овуляция с неполноценной
    лютеиновой фазой цикла;
   • нормальный овуляторный цикл.
   Ановуляторные циклы коррелируют с высокой концентрацией ЛНГ в плазме крови, что характерно для первого года использования ЛНГ-ВМС. После длительного использования системы более 2/3 циклов – овуляторные, так как невысокая концентрация ЛНГ в плазме не подавляет функцию яичников, а действует в основном локально на эндометрий.   

Влияние на шеечную слизь
   
Роль изменений шеечной слизи в контрацептивном эффекте ЛНГ-ВМС до конца не ясна. За счет гестагенного влияния изменяются физико-химические свойства шеечной слизи, что мешает продвижению сперматозоидов. Кроме того, есть основания полагать, что ЛНГ оказывает прямое действие на сперматозоиды, изменяя их функциональную способность.    

Фармакокинетика левоноргестрел-рилизинг-системы
   
Левоноргестрел, который высвобождается из внутриматочной системы, быстро поступает в ток крови через систему капилляров базального слоя эндометрия. Максимальной величины концентрация левоноргестрела достигает в течение нескольких часов. Через несколько недель концентрация левоноргестрела в плазме крови имеет устойчивый уровень – между 150 и 200 pg/ml. Если сравнивать с норплантом, комбинированными ОК и мини-пилями, то концентрация левоноргестрела в плазме крови при использовании ЛНГ-ВМС ниже.   

Контрацептивные свойства внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы
   
Внутриматочные гормональные средства объединяют в себе преимущества ВМК и ОК.
   Имеются сообщения о том, что левоноргестрел-рилизинг-система обладает одинаковой эффективностью во всех возрастных группах в отличие от обычных ВМК, при которых наибольшая частота наступления беременности отмечается в более молодом возрасте.
   Высокий контрацептивный эффект ЛНГ-ВМС объясняется выраженным локальным действием на эндометрий. Изменения, происходящие в эндометрии, препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Как уже было сказано, нарушение процесса овуляции не играет существенной роли в контрацептивном эффекте, так как у большинства женщин сохраняются овуляторные циклы. Контрацептивное действие ЛНГ-ВМС можно объяснить изменением физико-химических свойств цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов в матку.
   Кроме контрацептивного действия ЛНГ-ВМС обладает другими положительными свойствами, которые позволяют использовать этот метод при наличии противопоказаний к другим контрацептивным средствам, а также для лечения некоторых гинекологических заболеваний.    

Влияние Мирены на менструальную кровопотерю
   
В связи с изменениями, происходящими в эндометрии под воздействием ВМС “Мирена”, уменьшается количество и длительность менструального кровотечения, так как эндометрий не отвечает на пролиферативное воздействие эстрадиола. У женщин с нормальной менструальной кровопотерей число дней кровотечения уменьшается, и через 1 год оно может составить 1 день. При меноррагии уже через 3 мес объем кровопотери уменьшается на 86%, через 1 год – на 97%.   

Дисфункциональные маточные кровотечения
   
Маточные кровотечения называются дисфункциональными, если исключена такая патология, как миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы, рак эндометрия. Меноррагия – это регулярные (овуляторные) обильные менструации с общей кровопотерей более 80 мл. Метроррагия – ациклические кровотечения.
   Лечение ДМК может быть хирургическим (гистерэктомия, абляция или резекция эндометрия) и медикаментозным. В качестве медикаментозной терапии применяют гормональные препараты (ОК, гестагены, даназол, рилизинг-гормоны), ингибиторы фибринолиза и простагландинов. Однако медикаментозные средства не всегда эффективны (рецидивы, побочные эффекты) и иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
   По мнению ряда исследователей, ЛНГ-ВМС может быть хорошей альтернативой хирургическому лечению в связи с выраженным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов.   

Влияние на частоту возникновения воспалительных заболеваний половых органов
   
Эпидемиологические исследования показали связь между возникновением воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО) и ВМК. По мнению большинства авторов, ЛНГ-ВМС, так же как и ОК, уменьшает частоту возникновения воспалительных заболеваний половых органов. Механизм защитного действия заключается, вероятно, в изменении свойств цервикальной слизи: повышение ее вязкости препятствует проникновению в матку микроорганизмов.   

Побочные эффекты
   
Несмотря на то что действие ЛНГ-ВМС главным образом локальное, возможны системные побочные эффекты: головная боль, тошнота, масталгия, акне, гирсутизм. Большинство исследователей сообщают о низкой частоте побочных эффектов, которые появляются в первые 3 мес использования ЛНГ-ВМС, а затем частота их значительно снижается.   

Приемлемость ЛНГ-ВМС
   
Любой ВМК принято оценивать не только по контрацептивному эффекту, но и по их приемлемости, т.е. продолжительности применения и частоте вынужденного удаления, обусловленного такими побочными эффектами и осложнениями, как кровотечение, боли, перфорация, экспульсия, воспалительный процесс.
   В большинстве представленных исследований имеются доказательства хорошей переносимости ЛНГ-ВМС, что подтверждено более длительным, чем 5 лет, сроком использования ЛНГ-ВМС.    

Обратимость контрацептивного эффекта
   
Важным критерием достоинства любого контрацептивного средства является сохранение впоследствии репродуктивной функции.
   Контрацептивное действие ЛНГ-ВМС полностью обратимо. Как уже указывалось выше, состояние эндометрия восстанавливается через 1–3 мес после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность – в среднем через 12 мес.   

Введение “Мирены” после искусственного аборта и родов
   
ЛНГ-ВМС может быть введена с целью контрацепции не только после менструации, но и сразу после искусственного аборта в I триместре и через 6 мес после родов.
   После рождения ребенка приходится решать вопрос о методе контрацепции. ОК не рекомендуется применять кормящим матерям в связи с переходом стероидов в молоко и уменьшением лактации. Для внутриматочной контрацепции после родов целесообразно применять ЛНГ-ВМС.   

Контрацепция с помощью ЛНГ-ВМС в период пременопаузы
   
Известно, что фертильность снижается с возрастом, по мере приближения к менопаузе. Однако риск наступления беременности остается, так как процесс овуляции не прекращается сразу. По статистике стран Западной Европы, 50% женщин в возрасте 44 лет и 30% в возрасте 45–54 лет сексуально активны, имеют сохраненный менструальный цикл и способны к зачатию.
   С возрастом количество фолликулов уменьшается за счет их атрезии, уровень ФСГ повышается, менструальный цикл становится нерегулярным, фертильность снижается.
   Как считает N.Klein (1998), даже при регулярном менструальном цикле происходят определенные возрастные изменения:
   • доминантные фолликулы образуются раньше;
   • овуляция также происходит раньше;
   • I фаза становится короче, менструальный цикл удлиняется.
   При этом секреция стероидов не изменяется, поэтому в периоде пременопаузы овуляция может сохраняться.
   Период пременопаузы характеризуется снижением функции яичников и составляет в среднем 4 года. Наступление менопаузы не означает полного прекращения функции яичников. Доказано, что в течение 3–5 лет в яичниках сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются случаи наступления беременности после прекращения менструаций. Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) контрацепция необходима еще в течение года после прекращения менструаций. Течение беременности у женщин старше 40 лет нередко осложняется, исходы родов для матери и плода более неблагоприятные, повышена частота врожденных пороков развития у детей. Прерывание беременности в этом возрасте также более опасно: материнская смертность повышена.
   Внутриматочная контрацепция занимает одно из ведущих мест в этот период жизни женщины, так как комбинированные ОК мало приемлемы в связи с риском сосудистых и тромбоэмболических осложнений. Медьсодержащие ВМК нередко вызывают нерегулярные кровянистые выделения и другие побочные эффекты. Поэтому в последние годы предпочтение отдается ЛНГ-ВМС, снижающей объем менструальной кровопотери и является профилактикой воспалительных заболеваний.Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, а также при дисменорее, предменструальном синдроме, меноррагии, анемии.



В начало
/media/provisor/04_06/42.shtml :: Monday, 07-Mar-2005 16:53:12 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster