Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 1/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Современная тактика лечения острого геморроя


Е.А. Загрядский

Медицинский центр "ОН КЛИНИК", Москва

 

Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение дополнительных исследований

 

Патогенез острого геморроя
   Гемодинамический фактор

   Дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по венам прямой кишки, что приводит к увеличению геморроидальных узлов
   Мышечно-дистрофический фактор
   Развитие дистрофических процессов в связочном аппарате конечного отдела прямой кишки. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение по направлению к анусу и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, сидячих профессий.   

Геморрой в структуре заболеваний прямой кишки занимает одно из ведущих мест. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения. Одним из частых осложнений геморроидальной болезни является острый геморрой.   

Клинические проявления
   
Для геморроя характерны два основных симптома, которые приводят пациента к врачу: эпизоды кровотечения и выпадение узлов из анального канала. Реже отмечаются боли после дефекации, анальный зуд, чувство дискомфорта в анальном канале, выделение слизи.    

Классификация острого геморроя по стадиям клинического течения
   
1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
   2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
   3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Лечение
   
Цели лечения:
   • устранение болевого синдрома,
   • восстановление нормальной функции кишечника,
   • снятие воспаления,
   • тромболитическое воздействие на тромбированные узлы,
   • улучшение микроциркуляции
   • уменьшение хрупкости стенок капилляров,
    повышение тонуса кавернозных вен

Устранение болевого синдрома
   
Эффективно воздействуют на болевой синдром нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): кеторолак трометамин, кетопрофен, лорноксикам и др. Эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмовералгин, спазмалгон). Длительность приема определяется длительностью болевого синдрома.
   Антибактериальная терапия
   Антибактериальная терапия показана в случае наличия воспаления, распространяющегося на окружающие ткани. Больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные (цефазолин, оксациллин, цефатоксин и др.) антибиотики в течение 5–7 сут.
   Нормализация функции кишечника
   Целесообразно использовать ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды или, как их еще называют, пищевые волокна на фоне регулярного потребления жидкости. При запорах показан прием препарата “Форлакс” 1–2 пакета в день с последующим переходом на прием пищевых волокон. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как “Мукофальк”, “Агиолакс”, “Файберлакс”, “Нутриклинз” и др. При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта, неоинтесто-пан, таннакомп и полифепан) и ферментных и бактериальных препаратов, улучшающих всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилак и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд).
   Улучшение кровотока и микроциркуляции  в кавернозных образованиях
   
Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. К этой группе относятся препараты “Детралекс”, “Гливенол”, “Венорутон”, “Цикло-3 форт”.
   Местное тромболитическое воздействие
   В качестве местного тромболитического и противовоспалительного воздействия обычно используются гепариновая мазь, Гинкор-прокто; Нигепан, ГепатромбинГ. В качестве препарата для местного лечения острого геморроя особенно хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат Гепатромбин Г. Препарат состоит из трех компонентов (гепарин + преднизолон + полидоканол), оказывает благотворное влияние на микроциркуляцию в ткани воспаленного геморроидального узла, снимает воспаление, перифокальный отек тканей и вызывает обезболивающий эффект. Форма выпуска препарата – свечи и мазь. Гепатромбин Г целесообразно использовать в виде аппликаций мази 2–3 раза в день на тромбированный узел, а также вводить мазь или свечи в просвет кишки.
   Хирургическое лечение
   Как правило, пациенты обращаются за врачебной помощью, когда происходит организация тромба в тканях наружного геморроидального узла, в связи с этим начатое консервативное лечение не всегда дает положительный эффект, может остаться изолированный тромбированный участок или наружный узел, представленный множественными участками тромбированных вен. В связи с этим на фоне проводимой консервативной терапии показано хирургическое лечение. Хирургическая манипуляция заключается в удалении тромботических масс из тромбированных вен.

Дифференциальная диагностика болей в заднем проходе и перианальной области

Локализация боли

Продолжительность боли

Возможное заболевание

В области ануса

Постоянная

Парапроктит (воспаление тканей, окружающих прямую кишку)
Тромбоз наружных геморроидальных узлов Анальный герпес

В заднем проходе

Во время и после дефекации

Анальная трещина Первичный сифилис Язва анального канала (болезнь Крона)

В заднем проходе и прямой кишке

Постоянная

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов Проктит (воспаление прямой кишки)
Рак прямой кишки
Язва анального канала (болезнь Крона)

Профилактика острого геморроя
   
Провоцирующими факторами могут быть запоры и другие нарушения, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления. К важнейшим факторам риска относятся: недостаточное количество пищевых волокон в диете; сидячий, малоподвижный образ жизни; горячие ванны; ожирение; курение; запоры; тяжелая диарея; длительный кашель; натуживание при дефекации; подъем тяжестей; беременность (особенно последний триместр); роды.
   Хотя причины развития острого тромбоза геморроидальных узлов достаточно не изучены, геморрой является предрасполагающим фактором его развития. В связи с этим меры профилактики должны быть направлены на улучшение оттока крови из геморроидальных сплетений. Повышение давления в просвете прямой кишки нарушает отток из геморроидального сплетения, способствует отеку сплетения, выпадению при дефекации геморроидальных узлов, кровотечению и тромбозу узлов. Таким образом, ключевым моментом профилактики является снижение давления в просвете прямой кишки. Для этого пациенты должны соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами, избегать подъема тяжестей, малоподвижного образа жизни. С целью профилактики рецидива заболевания необходимо проведение лечения геморроя. Тактика лечения определяется стадией заболевания. В начальных стадиях возможно использование малоинвазивных методов лечения геморроя: склеротерапия геморроидальных узлов, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами либо комбинация методов. В поздних стадиях показана геморроидэктомия. При подготовке к операции и в послеоперационном периоде показано использование местных аппликаций препаратов с противовоспалительным и противоотечным эффектом, например Гепатромбина Г.

Тромбоз геморроидальных узлов
   
Причины тромбоза геморроидальных узлов достаточно не изучены, несомненно, что патология внутреннего геморроидального сплетения является предрасполагающим фактором. При остром геморрое нарушается отток крови из внутреннего геморроидального сплетения. Нарушен отток крови вследствие спазма внутреннего сфинктера, и кровь от этой зоны оттекает по венам подслизистого слоя ампулы прямой кишки. При повышении давления в просвете прямой кишки отток по нему затрудняется, что приводит к застою крови в наружном геморроидальном сплетении, отеку геморроидальных узлов, их выпадению при дефекации, кровотечениям и тромбозу. Тромбоз геморроидальных узлов встречается достаточно часто. Может проявляться в виде тромбоза наружных или внутренних узлов либо их сочетанием.



В начало
/media/provisor/05_01/13.shtml :: Wednesday, 01-Jun-2005 21:27:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster