Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 1/2005 ВОПРОС–ОТВЕТ

Неосложненный бактериальный цистит: современные принципы лечения и профилактики


Каждая вторая женщина в мире хоть один раз в жизни переносит острый цистит. Более чем у 40% женщин в течение 6–12 месяцев после перенесенной инфекции возникает рецидив. При трех и более эпизодах заболевания в год ставится диагноз рецидивирующего цистита, который помимо терапевтической сложности, представляет собой угрозу женскому репродуктивному и социальному здоровью.
   Для современного представления проблемы цистита и разъяснения грамотного подхода к его лечению и профилактике мы обратились в НИИ урологии МЗ и СР РФ. На наши вопросы отвечает главный научный сотрудник, руководитель группы клинической фармакологии института, доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна.   

   – Скажите, пожалуйста, что собой представляет цистит?
   
– Цистит – поверхностное воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. При отсутствии структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также сопутствующих заболеваний острый цистит (ОЦ) относится к группе неосложненных инфекций мочевыводящих путей (НИМП).

  – НИМП объединяют большую группу заболеваний?
   
– НИМП – это острые циститы, уретриты, пиелонефриты у женщин без анатомических или функциональных нарушений оттока мочи по мочевыводящим путям без сопутствующих заболеваний. Любая инфекция мочевыводящих путей у мужчин уже считается осложненной, так как чаще всего является не самостоятельным заболеванием, а следствием какого-либо заболевания. В целом встречаемость ОЦ у женщин составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год, заболеваемость ОЦ у взрослых мужчин крайне низкая и составляет 6–8 случаев на 10 000 мужчин в год.   
     – Почему острому циститу больше подвержены женщины?
   
– Этому способствуют различные анатомические факторы: широкая короткая уретра у женщин, ее близость к естественным резервуарам инфекции; сопутствующие гинекологические заболевания (аднекситы, эрозии шейки матки, вагиниты, вагинозы и т.д.); интенсивная половая жизнь и часто применяемые местные спермицидные контрацептивы, недостаток эстрогенов в постменопаузальном периоде, генетическая предрасположенность.   
     – Что известно о возбудителях ОЦ?
   
– Чаще всего (в 75–86% всех случаев) возбудителем острого неосложненного бактериального цистита является Escherichia coli. Также этиологическое значение имеют Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp. и Proteus mirabilis. На сегодняшний день этиологическое значение в развитии ОЦ имеет также Enterococcus faecalis. Нужно отметить, что более чем в 50% случаев в моче не выявляется какая-либо патогенная флора. Такой цистит является абактериальным и может быть связан как с несовершенством современных бактериологических методов диагностики, так и с нарушением регенерации клеток слизистой оболочки мочевого пузыря.  

 
     – Скажите, пожалуйста, в каких случаях особенно вероятно развитие рецидива?
   
– Известно, что у 30–40% женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев после первого эпизода цистита, причем у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год. Такая высокая частота рецидивирования обусловлена различными факторами. Помимо уже упомянутых анатомо-физиологических особенностей женского организма, наличия гинекологических заболеваний и состояния иммунного статуса, огромную роль в рецидивировании цистита играют и приспособительные возможности Escherichia coli.
   Надо сказать, что существует множество штаммов этого микроорганизма, среди которых для нас в первую очередь представляют интерес уропатогенные. Они характеризуются особым сродством именно к эпителию мочевыводящих путей (уротелию). За счет наличия различных выростов клеточной оболочки (фимбрий) кишечная палочка прилипает (адгезируется) к уротелию. Escherichia coli способна вырабатывать особые адаптационные свойства: факторы патогенности и вирулентности, фактор колонизации, факторы выработки токсинов и мембранных белков.
   Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает персистенцию микроорганизмов в мочевыводящих путях человека. Поэтому важнейшую роль в предотвращении этих процессов играет своевременное выявление возбудителя, постановка диагноза и правильно подобранное современное лечение. В случае рецидивирующего цистита также важно распознать, какими процессами он был вызван: реактивацией возбудителя (очаг инфекции в организме) или реинфекцией (сменой возбудителя).   

  – Каковы клинические проявления ОЦ?
   
– Характерные для ОЦ симптомы – частые или императивные (неотложные) позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения, субфебрильная температура(до 37,50), а также боли, рези при мочеиспускании, боли над лоном или в области промежности. Болевой синдром или так называемый уретральный синдром, помимо цистита может являться следствием различных заболеваний: уретрита, вагинита, ИППП, вирусной инфекции (простой герпес), почечно-каменной болезни.
   Поэтому в первую очередь необходимо дифференцировать ОЦ именно от этих заболеваний. Средняя продолжительность выраженной клинической симптоматики – 4–6 дней, а 2–3 дня – среднее время ограничения работоспособности, физической активности. При частом рецидивировании цистита проводятся диагностические методы для выявления возможных причин, поддерживающих инфекцию: УЗИ почек, по показаниям проводится рентгенологическое исследование, с обязательным снимком в вертикальном положении, для исключения нефроптоза, цистоскопия и биопсия мочевого пузыря.

-   Какие основные проблемы лечения острого неосложненного бактериального цистита?
   
– Основной проблемой лечения этого заболевания является быстрота течения: выраженность симптомов длится, как правило, неделю, и далеко не все пациенты за это время успевают нанести визит к врачу, тем более к урологу, или дождаться результатов бактериологического исследования мочи. Поэтому пациент занимается самолечением, опираясь на советы и собственные знания. В случае впервые возникшего эпизода ОЦ это может быть оправдано (в Европе даже одобряется самолечение этой патологии): иногда достаточно обильного употребления теплых брусничных и клюквенных морсов, мочегонных сборов и соблюдения правил личной гигиены (подмывание спереди назад).
   Однако самолечение, тем более антибиотиками, недопустимо в случае рецидивирующего цистита, так как помимо вреда для здоровья (причина рецидивирования может быть и небактериальная) это может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, развитию дисбактериоза кишечника, влагалища.   

   – Какова цель антимикробного лечения ОЦ?
   
– Целью антимикробного лечения является либо уничтожение патогенных микроорганизмов из мочевых путей (эрадикация возбудителя), либо (при рецидивирующем цистите) предовращение возврата инфекции, что приводит к уменьшению симптомов или ликвидации заболевания, а также к увеличению периодов ремиссии.

   – Каким критериям должен удовлетворять препарат для лечения ОЦ?
   – Основными требованиями, предъявляемыми к современным антибактериальным препаратам, применяемым в амбулаторной практике, являются:
   1. Высокая активность антибиотика в отношении основных уропатогенов, низкий уровень резистентности в регионе.
   2. Способность создавать бактерицидные концентрации в моче.
   3. Высокая биодоступность при оральном применении.
   4. Минимальное побочное действие на микрофлору кишечника и влагалища. Необходимо избегать антибиотиков с плохим всасыванием из ЖКТ (ампициллин, тетрациклин) и ведущим к быстрому развитию дисбактериоза кишечника.
   5. Удобство приема, высокая комплаентность (факторы, увеличивающие желание пациента участвовать в лечении).

  – Какие препараты рекомендуются для лечения ОЦ на сегодняшний день?
   
– По рекомендациям Европейской, Американской и Российской урологических ассоциаций, у взрослых препаратами выбора являются фторхинолоны и фосфамицина трометамол. Альтернативными препаратами являются защищенные бета-лактамы, цефалоспорины. Что касается ко-тримоксазола, то его можно назначать пациентам, только если уровень резистентных штаммов микроорганизмов в регионе не превышает 20%. Важно помнить, что 7–10-дневные курсы лечения не имеют преимущества перед 3–5-дневными курсами. Однако у пожилых людей или на фоне сопутствующих заболеваний (осложненный цистит) продолжительность курса увеличивают до 7–10 дней. Для лечения рецидивирующего цистита (3 и более эпизодов ОЦ в год) рекомендуют длительный (до 6 месяцев) прием низких доз фторхинолонов или нитрофурантоина, или ко-тримоксазола, или фосфамицина трометамола (каждые 10 дней в течение 3 месяцев), а также фитотерапевтические препараты (канефрон). Хотелось бы отдельно остановиться на достоинствах фторхинолонов. У этой группы препаратов широкий спектр антимикробной активности, высокая биодоступность, которая не зависит от приема пищи, и хорошая переносимость. Разумеется, описаны побочные действия фторхинолонов, однако за более чем 20-летнюю клиническую практику использования этой группы препаратов аллергические реакции, ЖКТ-расстройства, головокружения и фотосенсибилизация нам встречались довольно редко. Фторхинолоны достигают высоких концентраций в крови и тканях, что имеет большое значение для урологической практики. Длительный период полувыведения позволяет назначать препараты этой группы 1–2 раза в сутки, что значительно влияет на комплаентность. Возможно применение фторхинолонов при почечной недостаточности.
   В настоящее время из группы фторхинолонов одним из наиболее изученных и проверенных препаратов является норфлоксацин (Нолицин). Антимикробная активность Нолицина изучена к настоящему времени достаточно хорошо. Препарат обладает высокой антимикробной активностью в отношении наиболее частых возбудителей ОЦ, что снижает риск развития рецидивов. Высокая бактерицидная активность Нолицина определяется его основным механизмом действия и высокой степенью проникновения в микробную клетку. Нолицин после перорального приема достаточно хорошо всасывается, создавая очень высокие концентрации в моче, которые значительно превышают его минимальную подавляющую концентрацию для чувствительных микроорганизмов. В присутствии пищи всасывание несколько замедляется, но общее всасывание существенно не изменяется. Тем не менее препарат рекомендуется применять за 1 час или спустя 2 часа после еды, запивая стаканом воды. Нолицин имеет высокий профиль безопасности и широкий спектр антимикробной активности, поэтому современные руководства и официальные рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей включают Нолицин в число необходимых основных (препарат выбора) средств.



В начало
/media/provisor/05_01/30.shtml :: Wednesday, 01-Jun-2005 21:27:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster