Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2005 ПЕДИАТРИЯ

Выбор макролида при остром тонзиллите и его осложнениях у детей


Т.И. Гаращенко


Одной из ведущих проблем российского здравоохранения являются ангина и хронический тонзиллит. Одной из проблем терапии острого тонзиллита являются его осложнения. Развитие абсцессов – характерный пример местных осложнений – требует экстренных хирургических вмешательств, в противном случае возможны самые серьезные последствия, вплоть до летальных исходов (медиастинит). Среди системных осложнений наибольшую опасность представляют сопряженные с хроническим тонзиллитом заболевания, такие как ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, иммунные заболевания крови и др.
   Чтобы избежать осложнений и назначить правильное лечение, врач должен учитывать следующие обстоятельства:
   • Ведущий этиологический фактор (бактериальный, вирусный, микотический, вызванный простейшими или смешанный)
   • Тип ангины: первичная (банальная) или вторичная (синдром ангины при острых инфекционных заболеваниях, заболеваниях крови, хронических инфекциях – туберкулез, сифилис)
   • Остроту инфекционного процесса: острая ангина, фарингит или обострение хронического тонзиллита (в первом случае процесс чаще связан с одним возбудителем, во втором – со смешанной микрофлорой)   

Против чего направлен удар?
   
Возбудителями острого тонзиллита могут быть как вирусы, бактерии, так и простейшие, микотическая инфекция. Острый тонзиллит у детей до 3 лет, как правило, связан с вирусами, после 5 лет преобладают бактериальные формы поражения. В последние годы появляется все больше сведений о роли внутриклеточных возбудителей (микоплазма и хламидии) в этиологии тонзиллофарингитов у детей, особенно дошкольного возраста. Поэтому детей с рецидивирующими тонзиллофарингитами, аденоидитами, течение которых сопровождается упорным шейным лимфаденитом, кашлем, несмотря на курсы b-лактамных антибиотиков, следует обследовать на наличие атипичных возбудителей.   

Лечение
   
В течение десятков лет пенициллины являлись препаратами первого плана в лечении острого бактериального тонзиллита, однако уже в середине 50–60-х годов было показано, что частота бактериологической неэффективности их составила 10%.
   Причины неэффективности b-лактамных антибиотиков:
   • несоблюдение режима введения пенициллина при парентеральном применении (6 раз в сутки) или пероральном приеме (3–4 раза в день за 1–2 ч до еды), или комбинации парентеральной и таблетированной форм
   • присутствие в глубине лакун миндалин, носоглотки смешанной микрофлоры, S. aureus, H. Influenzae, M. catarrhalis, от 70 до 95% штаммов которых продуцируют b-лактамазы
   • увеличение выделения из ротоглотки пенициллин- и эритромицин-резистентных штаммов S. pneumoniae, эритромицин-резистентных штаммов S. pyogenes.
   Поэтому пенициллин остается препаратом выбора для стрептококкового фарингита (рецидивирующего тонзиллита) с небольшой давностью процесса у детей, не имеющих аллергии к пенициллину. Аминопенициллины, особенно защищенные, как и ряд цефалоспоринов II поколения (цефуроксим аксетил), эффективны в отношении S. pyogenes, а также штаммов H. Influenzae, M. catarrhalis (включая вырабатывающих b-лактамазы) и могут быть применены для эмпирической (нестационарной) терапии как острого, так и рецидивирующего тонзиллита, но они не обладают активностью по отношению к внутриклеточным возбудителям (микоплазма, хламидии, легионелла). Более того, опасно применять аминопенициллины при возможном мононуклеозе, а в условиях поликлиник нередко трудно в первые три дня от начала заболевания убедиться в наличии вируса Эпштейна–Барр у маленького пациента с фолликулярной ангиной. Поэтому в последние годы особое внимание оториноларингологов и педиатров обращено к макролидам.
   Макролиды проявляют достаточную активность и к анаэробам, особенно к Propriobacterium acnes, Bacteroides fragilis. Активность макролидов к анаэробам важна особенно в случаях рецидивирующих хронических тонзиллитов, в том числе осложненных абсцессами. Привлекательны для терапии тонзиллитов макролиды и с позиции так называемого постантибиотического эффекта – продолжающегося подавления роста бактерий in vitro при удалении антибиотика из среды. Макролидам в отличие от b-лактамов свойствен длительный постантибиотический эффект как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры.
   Таким образом, в настоящее время макролиды могут успешно применяться у детей для лечения острого и обострений хронического тонзиллита и их осложнений. Выбирая тот или иной макролид для терапии тонзиллита, необходимо учитывать ряд факторов и сведения о преимущественном распространении тех или иных возбудителей острого тонзиллита в различных возрастных группах. У детей первых 3 лет жизни значительное место среди возбудителей занимают стафилококки, поэтому более предпочтительными являются 14- и 15-членные макролиды. Тем более что у этих больных, как указывалось ранее, велика вероятность наличия в лимфоидной ткани атипичных возбудителей, особенно хламидий. В 5–7 лет остро возникающие бактериальные тонзиллиты чаще связаны с присутствием пиогенного стрептококка, поэтому в таких случаях все макролиды дают хороший клинический эффект. Однако если к этому возрасту отмечаются ежегодно рецидивирующие тонзиллиты, протекающие как обострения хронического тонзиллита, или больные уже неоднократно лечились эритромицином, пенициллином, оксациллином, или имелись такие осложнения тонзиллита, как паратонзиллит (особенно у подростков), с вероятностью присутствия эритромицин-резистентных штаммов S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, то в этом случае более эффективной является терапия 16-членными макролидами (мидекамицин, джозамицин, спирамицин).
   Для всех курсов лечения макролидами терапия должна осуществляться не менее 10 дней, за исключением азитромицина, курс лечения которым продолжается в течение 3 дней. При остром тонзиллите курсовая доза составляет 30 мг/кг в течение 3–5 дней, при рецидивирующем тонзиллите – 60 мг/кг.
   Американская кардиологическая ассоциация рекомендует современные макролиды в качестве препаратов первичной профилактики ревматизма у детей с хроническим тонзиллитом и угрозой данного осложнения, поскольку макролиды более активны в отношении стрептококка группы А, чем феноксиметилпенициллин. Эти данные должны быть приняты к сведению педиатрами, проводящими у детей с хроническим тонзиллитом и ревматизмом ежегодную антибиотикопрофилактику.   

Почему в последние годы возросла частота использования макролидов при инфекциях верхних дыхательных путей?
   
С 50-х годов прошлого века и до настоящего времени макролиды применяются с высокой эффективностью именно при патологии верхних дыхательных путей, интерес к их использованию в клинике в последние годы значительно возрос. По частоте применения макролиды занимают третье место среди всех классов антибиотиков, а в терапии тонзиллитов конкурируют с пенициллинами. Это связано с рядом причин:
   • Увеличение частоты атипичных возбудителей в этиологии острых и рецидивирующих тонзиллофарингитов, аденоидитов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов.
   • В отличие от грамположительных микроорганизмов не выявляется развитие устойчивости к макролидным антибиотикам у M. catarrhalis и атипичных возбудителей – M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumofila.
   • Незначительное количество побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками.
   • Отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки, умеренный противогрибковый эффект.
   • Высокий диапазон безопасности, позволяющий увеличить вдвое дозу макролида для достижения бактерицидного эффекта.
   • Удобство лечения [короткие курсы (азитромицин) и прием препарата 1–2 раза в день (азитромицин, мидекамицин)].
   • Активность некоторых макролидов против H. Influenzae (азитромицин, кларитромицин).
   • Эффективность макролидов против специфических возбудителей тонзиллитов (N. meningitidis, N. gonorrhoea, Tr. pallidum, L. pneumoniae, L. monocytogenes, C. diphteriae).
   • Высокая активность макролидов не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки, активность против ряда анаэробов, что позволяет применять макролиды при рецидивирующих и осложненных тонзиллитах.
   • Иммуномодулирующий эффект.
   • Муколитический эффект.



В начало
/media/provisor/05_02/11.shtml :: Wednesday, 29-Jun-2005 23:15:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster