Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2005 ПЕДИАТРИЯ

Коррекция микроэкологии кишечника у детей


Л.А. Харитонова

Коррекция микроэкологии кишечника у детей

Пищеварительный тракт – сложная экологическая система, включающая в себя несколько различных по биологическим характеристикам мест обитания микроорганизмов (биотопов). Состав нормальной микрофлоры каждого биотопа (полость рта, пищевод, желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишка) различен и специфичен. Кроме того, микробный пейзаж находится в постоянном динамическом равновесии с разнообразными факторами внешней среды, собственного организма и факторами естественной резистентности. Качественное и/или количественное изменение состава микрофлоры пищеварительного тракта приводит к нарушению гомеостаза и в ряде случаев манифестирует клинически в виде различных микроэкологических нарушений – дисбиозов.   

Что такое дисбиоз?
   
В настоящее время в отечественной литературе под термином "дисбактериозы" ("дисбиозы") понимают любые количественные или качественные изменения типичного для данного биотопа нормофлоры человека и животных, возникающие в результате воздействия на макро- и микроорганизм различных факторов экзогенного и эндогенного характера, влекущие за собой выраженные клинические проявления со стороны макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. При этом дисбаланс может затрагивать любых представителей нормального микробиоценоза: бактерии, грибы, вирусы, простейшие или их комплекс.
   Под дисбактериозом кишечника понимают качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, влекущие за собой выраженные клинические реакции макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. Это симптомокомплекс, а не самостоятельная нозология (болезнь), он всегда вторичен и опосредован основным заболеванием. На микроэкологию кишечника влияют несколько факторов:
   • моторика пищеварительного тракта, обеспечивающая прохождение химуса через толстую кишку;
   • рН среды, содержание в ней кислорода;
   • ферментный состав кишечника;
   • уровень секреторного иммуноглобулина А, железа и др.
   Следовательно, коррекция дисбиотических нарушений должна проводиться с учетом всех этих нарушений и основного заболевания.   

Коррекция дисбиоза
   
Применение пробиотиков и пребиотиков приводит к одному и тому же результату – увеличению числа молочнокислых бактерий, естественных обитателей кишечника. И те и другие могут применяться для коррекции дисбиозов как у взрослых, так и в детской практике. Однако способ, дозы, длительность, очередность их введения должны контролироваться врачом.
   Пробиотики – живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии, иногда дрожжи), относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека. Препараты-пробиотики, изготовленные на основе этих микроорганизмов, широко используются в качестве биологически активных добавок к пище в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через ЖКТ и при хранении. Пробиотики не являются лекарственными препаратами и рассматриваются как средства, полезно влияющие на состояние здоровья людей.
   К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Пребиотики содержатся в большом количестве в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, бананах и других продуктах. Они оказывают стимулирующее влияние на рост бифидо- и лактобактерий в кишечнике. В настоящее время существует ряд лекарственных средств, относящихся к пребиотикам.
   Однако в определенных случаях лактоза может быть причиной нарушения микроэкологии кишечника. Лактоза – углевод, широко распространенный в пищевых продуктах. Значительное количество его присутствует в молоке. Достигая толстой кишки, лактоза гидролизуется ее микроорганизмами: кишечные палочки, лактобациллы, бифидобактерии, клостридии и др. продуцируют высокоактивный фермент – лактазу, который расщепляет лактозу до моносахаридов – глюкозы и галактозы. Микробная биотрансформация поступающей с пищей лактозы осуществляется не только в толстой кишке, но и в верхних отделах пищеварительного тракта под влиянием молочной кислоты. Представители индигенной микрофлоры в свою очередь также продуцируют лактозу. Лактоза микробного происхождения помогает утилизировать повышенные концентрации поступающей с пищей лактозы.
   У детей первого года жизни этот сложный механизм утилизации лактозы достаточно часто нарушается. В возрасте 1,5–2 мес возникает физиологический дефицит лактазы. Поступление лактозы с грудным молоком и молочными смесями приводит к нарушению ее ферментирования в тонкой и толстой кишке и как следствие этого активируется рост условно-патогенной (бактерии рода протея, сульфитредуцирующие клостридии и др.) и патогенной (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.) микрофлоры. Присутствие повышенного содержания этих микроорганизмов в кишечнике отражается на самочувствии детей, вызывая метеоризм и боли в животе.
   Учитывая, что микробная биотрансформация поступающей с пищей лактозы осуществляется под влиянием молочной кислоты, среди пребиотиков предпочтительнее назначение хилак форте. Содержащаяся в нем молочная кислота способствует утилизации лактозы. Биотрансформированная лактоза микробного происхождения является селективным субстратом для роста и активации более чем 500 видов полезных микроорганизмов. В связи с этим хилак форте стимулирует регенерацию всего спектра физиологической флоры, создает неблагоприятные для патогенных микроорганизмов условия. Препарат назначают по 15–30 капель 3 раза в сутки внутрь до или во время еды до улучшения состояния (2–4 нед); затем первоначальную дозу уменьшают наполовину.

Пребиотики, применяющиеся в педиатрической практике

Препарат

Состав и механизм действия

Дюфалак

Содержит синтетический дисахарид – лактулозу, не встречающийся в природе, служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий, стимулирует рост лактобактерий

Лизоцим

Вещество белковой природы. Обладает муколитическими и бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов

Нормазе

Синтетический дисахарид, способствует понижению рН кишечника, снижению концентрации гнилостных бактерий, усиливает рост бифидобактерий

Памба

Парааминобензойная кислота. Способствует росту бифидобактерий и кишечных палочек

Хилак форте

Содержит молочную кислоту, концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкой и толстой кишки, образующих лактозу. Способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника за счет нормализации рН в ЖКТ в границах физиологической нормы


   Хилак форте можно применять и при синдроме избыточного бактериального роста тонкой кишки как на фоне антибактериальной терапии, так и после нее. Однако не следует назначать его на фоне терапии фагами, поскольку бактериофаги работают в щелочной среде. Их одномоментное назначение нивелирует эффективность фагов и может приводить к усилению метеоризма, появления срыгиваний и др., что является ошибочным поводом для трактовки этих состояний в пользу нежелательных эффектов от применения хилак форте.
   Не менее важной проблемой, способствующей формированию дисбиотических нарушений, являются нарушения процессов пристеночного пищеварения, обусловленные снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы у детей раннего возраста. В этих случаях ребенка беспокоят боли в животе, появляется частый (7–8 раз в сутки) жидкий пенистый стул с зеленью и неприятным запахом. При копрологическом исследовании в кале отмечается большое количество нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот, крахмала. Микробный пейзаж представлен наличием в фекалиях условно-патогенных бактерий, обусловленных в большинстве случаев Staphyllococcus aureus на фоне угнетения роста лакто- и бифидобактерий. Терапевтическая тактика, направленная на восстановление микробной флоры, в этих случаях имеет также свои особенности. Лечение лучше начинать с назначения фагов в сочетании с ферментами поджелудочной железы (креон). Следующим этапом является назначение пребиотиков и энтеросорбентов. И только на третьем этапе целесообразно проводить заместительную терапию пробиотиками, содержащими бифидо- и лактобактерии.

Хорошо известно, что характер вскармливания ребенка первого года жизни оказывает существенное воздействие на состав кишечной флоры. В кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, доминируют бифидобактерии и присутствуют в небольших количествах энтеробактерии, в то время как у детей, вскармливающихся искусственно, его населяют бактероиды, клостридии и стрептококки. Грудное молоко содержит вещества, которые прямо влияют на становление облигатной микрофлоры:
• бифидусфактор стимулирует рост Bifidobacterium bifidum;
• лактоза способствует росту бактерий, способных ее расщеплять до моносахаров;
• при ферментировании лактозы до уксусной кислоты в кишечнике повышается рН, стимулируется рост индигенной микрофлоры и подавляется колонизация многих патогенных организмов.

   Пребиотическая коррекция может проводиться любым из указанных пребиотиков. Однако лизоцим усиливает атопические реакции, нормазе и лактулоза усиливают диарею. Препаратами выбора являются хилак форте и памба. Благодаря наличию в них летучих жирных кислот восстанавливается энергетический субстрат поврежденных эпителиоцитов, устраняются атрофические и воспалительные процессы в эпителии кишечника, улучшаются физиологические свойства слизистой оболочки ЖКТ.
   Достаточно часто дисбактериоз кишечника выявляется при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori. Одним из факторов, способствующих нарушениям МЭК у этой группы детей, является назначение антибиотиков с целью эрадикации Helicobacter pylori. Дисбактериоз в этих случаях обусловлен подавлением облигатной флоры. Отмечается снижение количества полноценной E. coli, дефицит лактобацилл и бифидобактерий. Несмотря на то что коррекцию дисбиотических нарушений в этих случаях логично начинать с заместительной терапии пробиотиками (препаратами, содержащими штаммы лиофилизированных лакто- и бифидобактерий, кишечной палочки), лечение будет более эффективным при назначении совместно с эрадикационной терапией пребиотика – хилак форте, с последующим подключением препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии. Хилак форте в отличие от других пребиотиков не снижает активность используемых для эрадикации лекарственных средств и в то же время является стимулятором роста индигенной микрофлоры. Кроме того, под действием хилак форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К, всасывание минералов, восстанавливается пищеварительная антиоксидантная и синтетическая функция микрофлоры, улучшаются процессы пищеварения. Достоинством хилак форте является возможность его назначения одновременно с пробиотиками и антибиотиками. Его назначают по 30–40 капель 3 раза с сутки внутрь до или во время еды 2–4 нед.
   Диспепсические расстройства (понос, запор и др.) – постоянные спутники заболеваний билиарного тракта. Заболевания гепатобилиарной зоны у детей занимают значительное место в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Ведущее место среди них занимают аномалии развития желчных путей, желчнокаменная болезнь, сочетающиеся с дисфункциями сфинктера Одди и желчного пузыря. Все эти состояния сопровождаются явлениями холестаза и диспепсическими расстройствами. Между тем известно, что в свою очередь микрофлора кишечника определяет энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот и тем самым способствует как нормализации, так и нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения. Бактероиды, клостридии, некоторые представители лактобацилл и энтеробактерий, являясь источником b-глюкуронидазы в пищеварительном тракте, деконъюгируют билирубин, связанный с глюкуронидом или сульфатом. Наиболее активно этот процесс идет в слепой кишке и близлежащих отделах тонкой и толстой кишки. Свободный билирубин подвергается реабсорбции или дальнейшей метаболизации под действием кишечных микроорганизмов с образованием уробилиногенов. При дисбалансе микроэкологии кишечника уровень билирубина в печени и желчи может измениться таким образом, что литогенность желчи возрастет, что в свою очередь приведет к возникновению пигментных желчных камней. Часто возникающие нарушения кальциевого обмена при микроэкологическом дисбалансе в кишечнике способствуют формированию камней в общем желчном протоке и желчном пузыре.
   Восстановление эубиоза проводится на фоне базисной терапии препаратами желчных кислот и гепатопротекторами. Традиционная схема предполагает назначение короткого курса терапии (5–7 дней) специфическими или комбинированными бактериофагами. Далее назначается заместительная терапия пробиотиками, содержащими споровые анаэробы (споробактерин, бактиспорин и др.), лактобактерии (ацилак, аципол, линекс и др). Завершают лечение назначением пребиотиков, представленных низкомолекулярными углеводами, – фруктозоолигосахаридов (инулин); галактолигосахаридов (лактулоза, лактиол), хилак форте. Если в качестве пребиотика использовать хилак форте, то пребиотическую терапию можно проводить одновременно с заместительной терапией. Хилак форте – один из немногих пребиотиков, который не способствует выведению индигенной микрофлоры и может назначаться уже на этапе заместительной терапии. Такая схема коррекции дисбиотических нарушений пищеварительного тракта обусловлена способностью хилак форте, содержащего продукты обмена лактобацилл, Esherichia coli и других микроорганизмов, формировать оптимальный рН кишечного содержимого для восстановления нормального микробиоценоза. Симптоматическое лечение ферментными препаратами (мезим-форте, креон и др.), витаминами (В1, В6, РР и др.), спазмолитиками (дротаверин, мебеверин, дебридат и др.) закрепляет терапевтический эффект.
   Таким образом, коррекция микроэкологических нарушений пищеварительного тракта – сложный и пока еще недостаточно изученный процесс. Подбор лекарственных средств, пищевых добавок, продуктов питания должен проводится с учетом этипатогенетических факторов заболевания, с одной стороны, и механизма действия и фармакокинетики лекарственного средства – с другой. Следует обращать особое внимание на взаимное влияние различных групп препаратов: их синергизм, снижение активности, нивелирование эффектов. Наиболее безопасным и эффективным при описанных патологических состояниях является из группы пребиотиков хилак форте. Его преимуществами перед существующими аналогами является возможность:
   • одномоментного применения с пробиотиками, антибиотиками и синбиотиками
   • использования при непереносимости углеводов, в частности лактозы
   • наличие детской официнальной формы в виде капель, позволяющей назначать его детям раннего возраста.



В начало
/media/provisor/05_02/13.shtml :: Wednesday, 29-Jun-2005 23:15:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster