Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Выбор оптимального препарата для длительной терапии артериальной гипертензии


Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, А.В. Маренич, Т.М. Стеценко, И.Ю. Щеглова

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 25–40% взрослого населения многих промышленно развитых стран мира. Среди лиц пожилого возраста частота ее обнаружения превышает 50%. АГ является одним из основных факторов риска развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, а также сердечной и почечной недостаточности. Более того, благодаря доступности большого числа эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов контролировать АГ гораздо легче, чем другие потенциально обратимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Антигипертензивная терапия особенно эффективна в качестве средства для первичной или вторичной профилактики мозгового инсульта, вероятность развития которого напрямую зависит от уровня АД.    

Цели антигипертензивной терапии
   
Конечная цель антигипертензивной терапии заключается в том, чтобы снизить у больных с АГ повышенный риск развития мозгового инсульта, а также инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности и по возможности предотвратить преждевременную смерть от сердечно-сосудистых причин. Чтобы достигнуть этой цели, необходимо с помощью эффективных антигипертензивных препаратов снизить АД по меньшей мере до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. и поддерживать его на таком уровне в течение многих лет. Поэтому антигипертензивная терапия должна быть не только эффективной, но и безопасной.
   В настоящее время несколько классов антигипертензивных препаратов используется при длительной терапии АГ:
   • тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики;
   • b-адреноблокаторы;
   • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
   • антагонисты кальция;
   • блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов;
   • a1-адреноблокаторы;
   • агонисты I1-имидазолиновых рецепторов;
   • агонисты центральных a2-адренергических рецепторов;
   • симпатолитики центрального действия;
   • блокаторы альдостероновых рецепторов.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
   
Особенно показаны для длительного лечения АГ у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или сахарным диабетом, а также у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Они полезны также при лечении изолированной систолической гипертензии у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, тиазидные диуретики, обладающиеся кальцийсберегающим действием, полезны при лечении АГ у больных с остеопорозом (пожилые люди или женщины в менопаузе), а также у больных с мочекаменной болезнью (нефролитиазом). С другой стороны, диуретики в качестве монотерапии не подходят для лечения АГ у больных с хроническими заболеваниями почек, а также у перенесших инфаркт миокарда (рекомендации экспертов США, 2003).    

Блокаторы b-адренорецепторов
   
В отличие от диуретиков данные о влиянии b-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ на отдаленный прогноз у больных с АГ противоречивы. Не вызывает никаких сомнений способность b-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ предотвращать развитие инсульта у больных с АГ. Ведь все эти три класса сердечно-сосудистых препаратов являются эффективными антигипертензивными средствами. Из b-адреноблокаторов без вазодилатирующих свойств и ВСА для длительной терапии АГ наиболее подходят b1-селективные препараты, которые в меньшей степени, чем неселективные b-адреноблокаторы, повышают ОПСС по крайней мере в начале терапии. Среди b-блокаторов с вазодилатирующими свойствами отдельное место занимает неселективный b-блокатор с a-блокирующим действием карведилол. Благодаря наличию у него сбалансированного a- и b-адренолитического эффекта, применение карведилола позволяет избежать многих нежелательных явлений, связанных как с применением b-блокаторов, так и вазодилататоров.   

Антагонисты кальция
   
По фармакологическим эффектам антагонисты кальция разделяют на две основные группы – кардиоселективные (верапамил и дилтиазем) и вазоселективные (нифедипин и другие производные 1,2-дигидропиридина). Кроме того, принципиальное значение имеет длительность антигипертензивного действия антагонистов кальция и в особенности дигидропиридинового ряда, в связи с чем различают препараты короткого и длительного действия. Первые назначают 3 или 4 раза в день, вторые – 1 или 2 раза в день.
   Считается, что антагонисты кальция особенно показаны для длительного лечения АГ у больных ишемической болезнью сердца, а также у больных с сахарным диабетом или с другими факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС).   

Ингибиторы АПФ
   
Из более чем десятка доступных ингибиторов АПФ для продолжительного лечения АГ следует использовать препараты длительного действия, которые эффективны при приеме 1–2 раза в день. Круглосуточный и равномерный контроль за уровнем АД при приеме всего лишь 1 раз в день обеспечивают лишь три или четыре ингибитора АПФ, а именно: лизиноприл, спираприл, трандолаприл и цилазаприл (Инхибейс). Такие ингибиторы длительного действия, как беназеприл, зофеноприл, периндоприл, рамиприл и фозиноприл, иногда требуют двукратного приема. Квинаприл, моэксиприл и эналаприл при назначении в качестве монотерапии следует принимать 2 раза в день, а каптоприл – 2 или 3 раза в день.
   Антигипертензивное действие Инхибейса продолжается более 24 ч и может сохраняться до 36–48 ч. Поэтому именно этот ингибитор АПФ рекомендуется в первую очередь назначать больным, которые не хотят или забывают регулярно принимать антигипертензивные препараты, а такие больные составляют до 1/3 всех больных с АГ.
   Для усиления антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. Целесообразно шире использовать фиксированные комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков или ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.   

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
   
Как и ингибиторы АПФ, АТ1-блокаторы являются препаратами первого ряда для лечения АГ у больных с ХСН или систолической дисфункцией левого желудочка. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторы способны предупреждать возникновение и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии, однако в отличие от ингибиторов АПФ они более эффективны у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Менее доказано ренопротективное действие АТ1-блокаторов у больных с сахарным диабетом 1-го типа и у больных с недиабетическими заболеваниями почек. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов можно рассматривать в качестве эффективных средств для первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта у больных с АГ наряду с тиазидными (и тиазидоподобными), диуретиками-антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. К сожалению, из-за высокой стоимости их использование по этим показаниям ограничено. Для усиления антигипертензивного эффекта блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. Целесообразно шире использовать фиксированные комбинации АТ1-блокаторов и диуретиков.   

Симпатолитики центрального и периферического действия
   
В настоящее время этот класс антигипертензивных препаратов по существу представлен одним препаратом – резерпином, а также алкалоидами раувольфии (раунатин). В последние годы резерпин незаслуженно редко используется при лечении АГ. Редкое использование резерпина, как правило, объясняют его недостатками, которые были обнаружены в исследованиях, выполненных в 60-е и 70-е годы прошлого столетия, когда резерпин часто назначали в высоких дозах (до 1 мг/сут) и в качестве монотерапии. Действительно, при назначении в высоких дозах резерпин часто вызывает такие побочные эффекты, как сонливость и заложенность в носу. Он может вызывать обострения язвенной болезни и бесплодие у женщин и развитие гинекомастии и импотенции у мужчин. Все эти побочные эффекты резерпина встречаются довольно редко, если препарат назначают в рекомендованных в настоящее время низких доза (0,05–0,25 мг/сут). Действительно, в качестве монотерапии резерпин оказывает слабое антигипертензивное действие, при длительном применении снижая АД в среднем всего на 3/5 мм рт. ст. Это объясняется тем, что резерпин способствует задержки жидкости, что ослабляет его антигипертензивное действие. Иное дело, когда резерпин назначают в комбинации с тиазидным диуретиком. В такой комбинации резерпин снижает АД в среднем на 14/11 мм рт. ст. Комбинация низких доз резерпина и диуретика оказывает достаточное антигипертензивное действие, которое продолжается до 24 ч после приема внутрь и редко вызывает существенные побочные эффекты. Низкая стоимость комбинации резерпина и диуретика – ее бесспорное достоинство, когда речь идет о длительной терапии АГ у больных с низкими доходами. Гидралазин потенцирует антигипертензивное действие комбинации резерпина и диуретика. Это обстоятельство послужило основанием для создания тройных комбинаций – резерпин, гидрохлортиазид и гидралазин (Адельфан-эзидрекс).    

Блокаторы альдостероновых рецепторов
   
Спиронолактон и другие калийсберегающие диуретики (спироренон, эплеренон), действующие в качестве конкурентных антагонистов альдостерона, в последние годы рассматриваются как особый класс сердечно-сосудистых средств, которые в литературе описываются под названием блокаторы альдостероновых (минералокортикоидных) рецепторов. Из двух доступных блокаторов альдостероновых рецепторов лишь селективный блокатор эплеренон (в России не зарегистрирован) подходит для длительного лечения АГ из-за низкой частоты эндокринных побочных эффектов. При АГ эплеренон назначается в дозе 50–100 мг/сут.
   Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что с помощью монотерапии целевой уровень удается поддерживать примерно у 40–60% всех больных с АГ или у 70% больных с мягкой АГ. Во всех остальных случаях приходится прибегать к комбинированию двух или трех антигипертензивных препаратов. Комбинация двух препаратов эффективна примерно у 70–90% больных с АГ, у которых целевое АД составляет ниже 140/90 мм рт. ст. Комбинация трех препаратов обычно используется при лечении тяжелой АГ, а также у больных с сахарным диабетом или недиабетической нефропатии, у которых требуется поддерживать АД на уровне ниже 130/85 мм рт. ст.



В начало
/media/provisor/05_02/21.shtml :: Wednesday, 29-Jun-2005 23:15:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster