Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Противовоспалительная терапия острого и хронического подагрического артрита


И.А. Якунина, В.Г. Барскова


Подагра – это заболевание суставов, которое обусловлено отложением солей мочевой кислоты (моноурата натрия – МУН). Болеют подагрой преимущественно мужчины. Заболевание обычно проявляется после 40 лет у мужчин и после менопаузы у женщин. Подагра поражает любые суставы: пальцев, кистей, локтей, коленей, ступней.
   В норме мочевая кислота, которая является конечным продуктом жизнедеятельности клеток, попадает в кровь и выводится почками с мочой. В некоторых случаях концентрация мочевой кислоты в крови может значительно увеличиваться. Избыточные количества кислоты могут кристаллизоваться и откладываться в суставах, что вызывает воспаление и сильную боль.
   Чаще всего от подагры страдают суставы пальцев ступни. Имея в своей основе несомненную и бесспорную микрокристаллическую суть, подагра, особенно первичная, имеет ярко выраженный "метаболический" лик. По своей сути образование кристаллов МУН является исходом супернасыщения сыворотки крови мочевой кислотой. Таким образом, первичная подагра – яркий пример ассимиляции микрокристаллического воспаления и метаболических нарушений, что и обусловливает трудности лечения, вызванные необходимостью коррекции одного и второго компонентов, взаимовлияющих друг на друга. Особенности течения подагры таковы, что поначалу она протекает "доброкачественно", с редкими вспышками артрита, легко купирующегося доступными противовоспалительными средствами. Однако неуклонно прогрессирующее течение приводит к тому, что к ревматологу больной подагрой обращается за помощью уже тогда, когда обычно применяемые им нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) неэффективны. По нашим данным, в целом диагноз подагры ставится поздно, на 6–8-й год болезни, и специфическое антигиперурикемическое лечение длительно не проводится.
   Для успешной терапии подагры необходимо различать периоды болезни, так как терапевтические подходы в зависимости от этого существенно различаются. Принципиально на выбор терапевтической тактики влияет наличие в момент обращения воспалительных явлений в суставах. Именно наличие таковых заставляет большинство больных обращаться впервые к ревматологу, в связи с чем первой задачей является купирование артрита. Лишь после этого можно приступать к реализации долгосрочных задач: предотвращение рецидивов артрита и осложнений, связанных с ГУ, а также профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, которые в свою очередь способствуют оптимизации противоподагрической терапии.   

Лечение острого и хронического подагрического артрита
   
Известны три основные противовоспалительные линии, используемые для лечения подагры: колхицин, НПВП или глюкокортикоиды (ГК). Трудности, с которыми сталкивается ревматолог при выборе линии, обусловлены как индивидуальными особенностями больного, так и гетерогенностью собственно заболевания, протекающего с поражением многих органов и систем организма.

Колхицин
   
Исторически первой является терапия колхицином. Колхицин подавляет фагоцитарную активность нейтрофилов и выброс провоспалительных энзимов. Основной причиной редкого применения колхицина в настоящее время является высокая частота серьезных побочных эффектов. В связи с этим основным условием назначения колхицина является возможность тщательного мониторинга таких больных. При отсутствии такового к назначению колхицина необходимо подходить с осторожностью. В частности, назначение внутривенных форм терапии амбулаторным больным считается медицинской ошибкой. Важно также напомнить, что эффект колхицина прямо пропорционален времени назначения от начала артрита: наибольшую эффективность препарат оказывает в первые часы. Преимуществ колхицина перед НПВП в сравнительных работах не было обнаружено.   

НПВП
   
На современном этапе терапия НПВП занимает первое место в лечении как острого приступа, так и хронического подагрического артрита. Считается, как и в случае с колхицином, что при раннем назначении НПВП (до 48 ч от начала артрита) выбор препарата не имеет значения. Рекомендуется назначение НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25–50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25–50 мг 4 раза в день) и т.д. К сожалению, использование НПВП ограничено вызываемыми ими побочными эффектами, которые включают гастро- и нефропатию, дисфункцию печени и ЦНС и т.д., особенно у пожилых больных. Выявление факторов риска является особо актуальным у больных с подагрой, которая практически облигатно сопровождается широким спектром метаболических нарушений, поражением почек, печени, что может увеличивать количество побочных эффектов.
   В Институте ревматологии было проведено открытое контролируемое исследование (56 больных, возраст от 35 до 79 лет) по эффективности и безопасности препарата “Нимесил®” (нимесулид) при остром и хроническом подагрическом артрите. Особенностью набора являлось включение больных с хроническим артритом (14 больных), полиартритом (7 больных), предварительно безуспешно леченных другими НПВП (23 больных), т.е. тот контингент больных, который обычно исключается из исследований по изучению эффективности НПВП при подагре. Это и понятно, так как возможное отсутствие или недостаточность эффекта может больше относиться к тяжести самой болезни, чем к эффективности препарата.
   Длительность терапии нимесилом зависела от динамики клинических проявлений и определялась врачом. Учитывая мнение экспертов о длительности противовоспалительной терапии, больным рекомендовался прием препарата до полной резолюции артрита и далее несколько дней. Для профилактики быстро наступающего последующего обострения у больных с затяжными рецидивами или хроническим течением артрита, которые составили большинство включенных в исследование, нами был рекомендован 2-недельный прием препарата. При сохранении воспалительных явлений лечение продлевалось еще на 1 нед. Тем не менее 4 больных самостоятельно прекратили прием препарата на 2–4-й день вследствие полного купирования артрита.
   Динамическое наблюдение показало быстрое наступление эффекта. Так, на 5-й день терапии отмечено уменьшение воспалительных и болевых явлений не менее чем в 2 раза. У всех больных с острым артритом к 14-му дню и, что более важно, у всех больных с хроническим артритом к 21-му дню было достигнуто полное купирование такового. Настоящее исследование представляет интерес в связи с оценкой состояния функции печени у больных, принимающих нимесулид. Больные, включенные в исследование, могут рассматриваться как группа лиц с высоким риском развития гепатотоксических реакций. Прием алкоголя, алиментарные нарушения, метаболические расстройства, свойственные больным подагрой, являются факторами, оказывающими негативное влияние на состояние печени. Использование нимесулида не привело к отрицательной динамике биохимических показателей, характеризующих состояние гепатоцитов. Лишь у 1 больного, исходно имевшего повышение уровня печеночных ферментов, уровень АЛТ в конце исследования удвоился.
   Оценка функции почек у больных подагрой при применении НПВП имеет большое значение по нескольким причинам. Во-первых, поражение почек является частым признаком у больных подагрой. Генез поражения обусловлен рядом причин: собственно гиперурикемией и образованием тофусов, возрастом, сосудистыми факторами риска, в частности гипертриглицеридемией и гипертензией. Во-вторых, хорошо известно влияние НПВП на почечную функцию, особенно у пожилых больных. Динамический контроль уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не выявил значимых изменений у больных подагрой, принимающих нимесил.

Факторы, обусловливающие увеличение частоты подагры и неуклонный рост использования ГК
1Увеличение продолжительности жизни, а значит, удельного веса пожилых больных
2.Увеличение частоты артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца
3.Применение антикоагулянтной терапии и терапии диуретиками
4.Рост посттрансплантационной (циклоспорининдуцированной) подагры


   Побочные эффекты, потребовавшие отмены препарата, отмечены у 3 больных: у 1 – аллергическая реакция в виде кожной сыпи, у 1 – развитие гипертонического криза, однако окончательно связать его с действием нимесулида не представлялось возможным, так как больной самостоятельно отменил прием антигипертензивных препаратов, которые он предварительно длительно принимал, у 1 – отек лица и голеней.
   Безусловно, мы не проводили рандомизированное сравнение с другими НПВП. Однако исследование показало эффективность нимесулида для купирования подагрического воспаления, а также относительную безопасность применения 2- и 3-недельных курсов у больных острым и хроническим подагрическим артритом.   

ГК
   
Другим перспективным методом лечения является применение ГК. У пожилых больных в связи с наличием выраженной полиморбидности и больных с рефрактерным подагрическим артритом применение ГК является практически единственным методом купирования артрита. Определению "рефрактерный подагрический артрит" соответствует полиартикулярное поражение, затяжное течение артрита (более месяца), при этом часто выявляется недостаточная эффективность НПВП. Важно, что причины роста распространенности подагры практически совпадают с НПВП-факторами риска, что свидетельствует о грядущем неуклонном росте использования ГК как важной противовоспалительной линии в лечении подагры.
   По нашему наблюдению, внутривенное введение ГК в течение 2–3 дней в средних дозах 250–500 мг является безопасным методом. Для предупреждения или своевременной коррекции побочных эффектов ГК рекомендуется усилить контроль над уровнем АД у больных с АГ в эти дни.



В начало
/media/provisor/05_02/24.shtml :: Wednesday, 29-Jun-2005 23:15:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster