Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Выбор антибиотика для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей


Р.И. Елагин

кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова

  Понятие “осложненные инфекции мочевыводящих путей” (осложненные ИМП) объединяет достаточно широкий круг ИМП, развивающихся на фоне анатомических аномалий мочевыводящих путей (камни почек, опухоли, гиперплазия предстательной железы, кисты), метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь), иммунодефицита (состояния после пересадки органов, врожденные или приобретенные иммунодефициты), при инфицировании атипичными устойчивыми микроорганизмами (грибами, внутрибольничной или полирезистентной флорой).
   Ни возраст пациента, ни его пол не входят в определение понятия осложненных ИМП. В настоящее время пациентов с осложненными ИМП принято разделять на две группы:
   • пациенты, у которых могут быть устранены факторы риска развития осложненных ИМП в процессе лечения (например, удаление конкрементов, уретрального катетера и т. д.);
   • пациенты, у которых данные факторы не могут быть полностью устранены (например, нейрогенный мочевой пузырь, некоторые аномалии развития почек, постоянный катетер, фрагменты конкрементов).
   Если осложняющие факторы могут быть устранены, то первоначально проводится антибактериальная терапия острого эпизода или обострения осложненных ИМП, а затем – мероприятия, направленные на устранение осложняющего фактора (оперативное восстановление пассажа мочи, удаление катетеров, камней почек и т.д.). Если осложняющие факторы устранить невозможно, основной целью антибиотикотерапии является купирование клинических проявлений ИМП, предупреждение развития осложнений и поражения паренхимы почек.
   Цели лечения осложненных ИМП:
   • Профилактика рецидива заболевания
   • Профилактика развития септических осложнений
   • Предупреждение развития повреждения почечной ткани.
   Основное отличие осложненных ИМП – высокая частота рецидивирования и сложность проведения эффективной антимикробной терапии, что обусловлено:
   • более широким спектром возбудителей (этиологическая роль E.coli уменьшается до 60–70%, при этом возрастает доля синегнойной палочки, грамположительной кокковой флоры);
   • большей частотой выделения резистентных форм бактерий (часто встречаются полирезистентные штаммы);
   • высоким риском развития осложнений.

Микробиологические особенности осложненных ИМП
   
Escherichia coli является основным возбудителем (по частоте выделения), однако в развитии осложненных ИМТ также играют свою роль Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis и бактерии родов Klebsiella, Citrobacter и Pseudomonas. Особым фактором, осложняющим выбор антибиотикотерапии, является высокая частота выделения резистентных и полирезистентных штаммов бактерий.

Когда болезнь не поддается лечению
   
Одной из причин неудач в антимикробной терапии осложненных ИМП является высокая частота формирования микробных биопленок на слущенных клетках уроэпителия, инородных телах (катетеры, камни). Биопленка состоит из нескольких слоев микроорганизмов, покрытых общей слизистой капсулоподобной оболочкой. Описанный слой эффективно защищает микроорганизмы от бактерицидных факторов организма человека. Подавляющее большинство входящих в биопленку микроорганизмов находится в “спящем” состоянии (не размножаются), благодаря чему резко повышается их устойчивость к антибактериальным препаратам. Мочевые катетеры также облегчают проникновение бактерий в мочевыводящие пути. К сожалению, современная медицина обладает ограниченным числом антибиотиков, способных накапливаться в биопленках. К ним относятся фторхинолоны и макролиды. Однако макролидные антибиотики не обладают активностью в отношении возбудителей осложненных ИМП.
   Условия успешной антибиотикотерапии при осложненных ИМП:
   • Выбор антибиотика с учетом данных бактериологического исследования мочи и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам
   • При невозможности выполнить соответствующие исследования или при экстренном начале терапии, антибиотик назначается эмпирически
   Требования к эмпирически назначаемым антибиотикам:
   • Высокая активность антибиотика в отношении основных уропатогенов, низкий уровень резистентности в регионе
   • Активность антибиотика в отношении полиустойчивых уропатогенов
   • Способность создавать бактерицидные концентрации в моче
   • Минимальное побочное действие на микрофлору кишечника и влагалища. Необходимо избегать антибиотиков с плохим всасыванием из желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (ампициллин, тетрациклин) и ведущим к быстрому развитию дисбактериоза кишечника   

Фторхинолоны – рациональный выбор
   
Фторхинолоны – наиболее изученная и широко применяемая для лечения осложненных ИМП группа антибиотиков. Фторхинолоны характеризуются широким антимикробным спектром и обладают высокой активностью против основных возбудителей осложненных ИМП.
   Фторхинолоны характеризуются высокой биодоступностью при приеме внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные концентрации препаратов в моче и необходимые терапевтические концентрации препаратов в паренхиме почек, слизистой оболочке мочевыводящих путей. Фармакокинетические свойства фторхинолонов обеспечивают высокую эффективность препаратов при применении внутрь.
   Важной особенностью фторхинолонов является медленное развитие устойчивости по сравнению с другими классами антибиотиков. Фторхинолоны часто активны в отношении штаммов, устойчивых к другим классам антимикробных препаратов, в том числе и к традиционно применяющимся в урологической практике.
   В настоящее время из группы фторхинолонов для лечения осложненных ИМП хорошо зарекомендовал себя ципрофлоксацин (ципринол). Ципринол активен против возбудителей, характерных для осложненных ИМП, он обладает возможностью применения 2 раза в сутки и выпускается компанией “КРКА” в двух лекарственных формах: пероральной и парентеральной. Ципринол обладает высоким профилем безопасности у взрослых, хорошо переносится больными и не обладает нефротоксичностью.    

Особенности антимикробной терапии осложненных ИМП
   
Осложненные ИМП требуют более длительных курсов антимикробной терапии по сравнению с неосложненными. В случае инфекций нижних отделов мочевыводящих путей (циститы, уретриты) рекомендуются курсы от 7 до 14 дней. Терапия короткими курсами (3–5 дней), а тем более одной дозой препарата в случае осложненных ИМП противопоказана. Принято выделять 3 основных подхода, определяющих длительность и выбор дозы при терапии осложненных ИМП – эрадикационная, профилактическая и супрессивная терапия.
   Терапия, направленная на эрадикацию (полное уничтожение возбудителя) возбудителя, или эрадикационная антибиотикотерапия – современный подход в использовании антибиотиков. Эрадикационная терапия обычно проводится относительно короткими курсами – 2–3–4 нед. Целями являются эрадикация возбудителя, вызывающего в настоящий момент инфекцию, купирование симптомов инфекции и предотвращение осложнений.
   Профилактическая антибиотикотерапия назначается для предупреждения рецидивов инфекции. В этом случае антибиотик применяют в дозе, ниже средней терапевтической (например, Ципринол 100 мг) на достаточно длительный промежуток времени (например, в течение 6 мес и более).
   Супрессивная терапия – это длительное (месяцы и даже годы) назначение антибиотика в терапевтической дозе при наличии инфекции и невозможности провести эрадикацию возбудителя в течение обычного курса терапии. Целями супрессивной терапии являются предупреждение развития клинически выраженной ИМП и поражения паренхимы почек. Например, супрессивную терапию применяют у мужчин с рецидивирующим циститом, если источник инфекции локализуется в предстательной железе.
   Лечение осложненных ИМП – сложный и длительный процесс, требующий совместных усилий специалистов многих специальностей: урологов, бактериологов, клинических фармакологов. Учитывая особенности фармакокинетики, спектра активности, профиля антибиотикорезистентности в России, в качестве препаратов выбора для терапии осложненных ИМП можно рассматривать фторхинолоны. При лечении осложненных ИМП в условиях поликлиники необходимо использовать пероральные формы наиболее безопасных препаратов, таких как Ципринол.



В начало
/media/provisor/05_02/26.shtml :: Wednesday, 29-Jun-2005 23:15:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster