Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2005 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Контрацепция: стремление к совершенству


Известно, что современные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) почти со 100% эффективностью предупреждают беременность и при умелом использовании благоприятно влияют на здоровье. Тем не менее очень многие женщины прекращают прием КОК и по каким-то причинам переходят на другие, зачастую менее эффективные методы контрацепции. Разъяснить ситуацию мы попросили Андрееву Елену Николаевну, доктора мед. наук, зав. отделом репродукции ГУ ЭНЦ.   
   - Почему и врачи, и пациентки до сих пор относятся к гормональным контрацептивам с недоверием?
   
Многие старые врачи вообще боятся слова “гормон”. Дело в том, что первым гормональным препаратом, используемым в медицине, был преднизолон, который назначали по разным поводам (далеко не всегда оправданно). Он вызывал много побочных эффектов, в том числе резкую прибавку массы тела. Первые контрацептивы содержали высокие дозы гормональных компонентов и оказывали негативные побочные эффекты. Однако на сегодняшний день гормональная контрацепция значительно усовершенствована: заметно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой надежности метода.
   Случается, что негативное отношение к КОК высказывает лечащий врач (например, терапевт или окулист), потому что до сих пор далеко не все врачи в достаточной степени осведомлены о преимуществах и недостатках этого метода. Нередко даже от дипломированного специалиста можно услышать высказывания от “вы растолстеете и покроетесь волосами” до “никогда не родите”, и зачастую женщины прекращают прием контрацептивов, даже не уведомив об этом своего гинеколога.   
   - Елена Николаевна, скажите, пожалуйста, много ли женщин отказывается от КОК в первые месяцы приема?
   
Согласно результатам исследований, недавно проведенных в США и Европе, приблизительно 11% женщин прекращают прием КОК после первого месяца, около 4% – после второго, в течение дальнейших 6 мес ряды сторонников этого метода редеют еще на 3% каждый месяц.   
   - По каким причинам происходит прекращение приема КОК?
   
Если женщина отказывается от того или иного метода контрацепции, значит, ей что-то не нравится. Что может не нравиться? По большей части это побочные эффекты, иногда – отсутствие необходимости регулярной контрацепции. Часть женщин не устраивает сложность метода, ведь таблетки нужно принимать каждый день, есть вероятность пропустить очередной прием. К слову, если пациентке объяснить, что упаковку контрацептивов нужно положить рядом с зубной щеткой, и нет ничего проще, чем почистить зубы на ночь, выпить таблетку и лечь спать, то трудностей не возникает. Теперь о побочных эффектах. Некоторые женщины, использующие КОК, могут испытывать меньшее количество циклических симптомов, чем женщины, предохраняющиеся другими методами. Однако некоторые симптомы, в частности те, что связаны с задержкой воды и изменениями настроения, могут усилиться в связи с употреблением некоторых КОК. Несмотря на то что низкодозированные формы переносятся гораздо лучше, они также могут оказывать нежелательное действие в этом отношении, особенно в первые месяцы приема. У части женщин наблюдаются также тошнота, некоторая прибавка в массе тела, что особенно неприятно. Большие неприятности доставляют и проблемы с молочными железами – масталгия, мастодиния, головные боли, колебания настроения вплоть до депрессии.    
   - Каким требованиям, в таком случае, должен отвечать идеальный контрацептив?
   
К сожалению, идеального контрацептива пока не придумано. Однако можно определить, чего хочет женщина, с учетом того, что многие современные КОК обладают рядом дополнительных положительных качеств:
   • чтобы не было проблем с внешностью, не появлялись прыщи, не становились жирными или не выпадали волосы,
   • масса тела не увеличивалась,
   • предменструальный синдром был бы забыт, как дурной сон,
   • сам контрацептив обладал бы 100% надежностью, обратимостью и безопасностью.
   Цель любой фармацевтической компании, разрабатывающей КОК, – максимально приблизиться к этому идеалу.    
   - И как к нему приблизиться, если говорить о КОК?
   
С момента появления первых пероральных контрацептивов ведется постоянный поиск возможностей уменьшения дозы гормональных компонентов, входящих в комбинацию, для снижения риска развития побочных эффектов. Нужно сказать, что здесь можно действовать в нескольких направлениях – либо в сторону уменьшения дозировки эстрогенного компонента, либо совершенствовать гестагенный компонент, стараясь заполучить от него полезные для женщины свойства. Эстрогенный компонент во всех современных КОК один и тот же (этинилэстрадиол), разница только в дозе – от 0,2 до 0,3 мг, а гестагены различаются между собой, у каждого из них есть какая-то своя специфическая активность. Используя тот или иной гестаген, можно добиться необходимого положительного эффекта. Например, препарат “Диане-35” содержит ципротерона ацетат, обладающий выраженным антиандрогенным эффектом.
   Тем не менее существует только один “идеальный” гестаген – естественный прогестерон, который имеет биологическое значение и не оказывает множественных системных побочных эффектов. Но, к сожалению, его использование в КОК невозможно по фармакокинетическим причинам (метаболизм в печени, короткий период полувыведения). Все синтетические прогестагены более активны и менее селективны по сравнению с природным прогестероном и обладают побочными эффектами эндогенного тестостерона. Для того чтобы преодолеть большинство негативных эффектов, был разработан КОК, содержащий 3 мг дроспиренона в комбинации с 30 мг этинилэстрадиола – препарат Ярина. Биохимические свойства дроспиренона, обладающего одновременно антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием, максимально приближены к свойствам прогестерона, поэтому дроспиренон выгодно отличается от других используемых в оральных контрацептивах синтетических прогестинов. Одним из наиболее приятных свойств этого КОК является тенденция к снижению массы тела при приеме этого препарата.   
   - За счет чего происходит снижение массы тела при использовании Ярины?
   Это происходит за счет антиминералокортикоидного эффекта. Антиминералокортикоидные свойства дроспиренона связаны с тем, что его структура сходна со спиронолактоном – мочегонным, блокирующим альдостерон, усиливающим выделение натрия и воды и ослабляющим выделение калия. Спиролактон также дает положительные результаты при использовании для лечения предменструальных симптомов (ПМС), снижая задержку жидкости и ослабляя психологические симптомы. Необходимо подчеркнуть, что это Ярина – не препарат для похудания, но он лучше переносится и не вызывает разочарования у женщин. Более того, у пациенток, за которыми мы наблюдали, улучшается настроение на фоне приема Ярины за счет хорошей регуляции цикла, отсутствия задержки жидкости и хорошего состояния кожи и волос.    

Гинеколог должен знать эту табличку наизусть и на ее основании выбирать женщине подходящий контрацептив

 

Фармакологические характеристики прогестагенов

Прогестаген

Активность

прогесте- роновая

андро- геновая

антиандро- геновая

антиминерало- кортикоидная

глюкокортико- идная

Дроспиренон

+

-

+

+

-

Прогестерон

+

-

(+)

+

-

Ципротерона ацетат

+

-

+

-

(+)

Дезогестрел

+

(+)

-

-

-

Диеногест

+

-

+

-

-

Гестоден

+

(+)

-

(+)

-

Левоноргестрел

+

(+)

-

-

-

   - Почему при приеме КОК так часто наблюдаются повышение аппетита и изменения в массе тела в сторону увеличения?
   Дело в том, что все эстрогенсодержащие препараты повышают аппетит, и это относится не только к контрацептивам. Но если у женщины обмен веществ здоровый – она на фоне КОК не прибавит ни грамма – будет есть пирожные каждый день и ничего страшного не произойдет. А кому-то достаточно “посмотреть” на торт и уже начнется прибавка массы тела. И если женщина, склонная к полноте, перестает себя контролировать, не отходит от холодильника, она начинает поправляться. Ярина, как и все КОК, также содержит эстрогенный компонент, но за счет того, что в комбинацию входит “хороший” гестаген, прибавки в массе тела нет. Однако подчеркну, что при подборе контрацептива очень важен индивидуальный подход.   
   - Как происходит индивидуальный подбор контрацептива?
   
Начнем с того, что у каждой женщины должен быть свой гинеколог, которому она доверяет. Не нужно принимать КОК по совету подруг: что идеально подходит одной, то совсем не показано другой. За выбором контрацепции нужно прийти к врачу. Врач должен рассказать пациентке обо всех преимуществах и недостатках того или иного метода контрацепции, о возможных побочных эффектах, например, о межменструальных кровянистых выделениях. Учитывая все плюсы и минусы препаратов, должен собрать анамнез: сколько времени пациентка планирует предохраняться, ведет ли она регулярную половую жизнь или это происходит эпизодически? Есть ли заболевания как половой сферы (миома матки, эндометриоз и пр.), так и экстрагенитальные? Зная ответы на эти вопросы, в том числе имея информацию о перенесенных женщиной заболеваниях, рекомендуется тот или иной метод контрацепции. Если доктор приходит к выводу, что пациентке можно рекомендовать КОК, появляются следующие вопросы. Есть ли избыточное оволосение, угревая сыпь? Есть ли боль и напряженность молочных желез во второй половине цикла? Отекает ли она перед месячными? Есть ли проблемы с избыточной массой тела, склонность к полноте? Например, при склонности к полноте нужно изначально отказаться от высоких доз эстрогенов в контрацептивах. Если правильно подобрать КОК, частоту побочных эффектов можно свести к минимуму, а удовлетворенность пациентки будет максимальной.
   В заключение хотелось бы сказать, что нет плохих контрацептивов, есть неправильно подобранная контрацепция. У каждого КОК – своя ниша, в которой он отлично работает. Например, если у пациентки эндометриоз, ей показан КОК, содержащий диеногест, входящий в препарат “Жаннин”, уменьшающий пролиферацию эндометрия и препятствующий рецидиву эндометриоза. У больных с синдромом поликистозных яичников, с повышенным уровнем тестостерона лучше использовать диане-35.
   КОК “Ярина” хорош для тех женщин, которые отмечают повышение массы тела и появление отеков перед менструацией, агрессивность или депрессию, масталгию (предменструальный синдром), тяжело переносят “критические дни”, хотят улучшить состояние своей кожи и волос.



В начало
/media/provisor/05_02/32.shtml :: Wednesday, 29-Jun-2005 23:15:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster