Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Боль в спине


Ш.Эрдес, О.М.Фоломеева

ГУ Институт ревматологии РАМН

Одним из наиболее распространенных клинических синдромов является боль в нижней части спины (БНС), которая локализуется между XII парой ребер и ягодичной складкой. Нередко в это понятие включают и боль в вышележащих отделах спины, а невропатологи указывают на возможность иррадиации боли из пояснично-крестцовой области в ягодицы и ноги. По различным данным, до 80% людей испытывают боль в спине разной продолжительности хотя бы однажды в течение жизни, а показатель ежегодной заболеваемости синдромом БНС составляет 15–20% (поражается каждый пятый взрослый житель страны!).

  БНС условно разделяется по длительности на острую – симптомы сохраняются до 6 нед, подострую – от 6 до 12 нед и хроническую – более 12 нед.
   Более чем в 90% случаев БНС является первичной, или доброкачественной. Первичный синдром БНС разрешается самостоятельно, как правило, в течение 4–6 нед, хотя имеет склонность к рецидивированию.
   Считается, что не менее 60% пациентов с остро возникшей или обострившейся БНС возвращаются к труду в течение 1 мес и до 90% – в течение 3 мес. При нетяжелых формах БНС заметное улучшение наступает, как правило, в течение первых недель.   

Основные причины первичной БНС:

   Первичный синдром БНС чаще всего носит характер механической мышечной боли, локализующейся только в спине. При раздражении или сдавлении нервных корешков он может сопровождаться радикулопатией и/или ишиалгией (ишиасом). Во всех подобных случаях общепринятая консервативная терапия оказывается достаточно эффективной.
   Непосредственной причиной, вызывающей или усиливающей БНС, обычно являются физические факторы в виде подъема тяжелого груза, резкого нефизиологического движения, длительного пребывания в фиксированной неудобной позе, травм спины, переохлаждения и др. В этой связи известную роль в развитии синдрома БНС, в том числе хронического, играют профессиональные факторы (работа шахтеров, шоферов, грузчиков, спортсменов и балерин, сидячая канцелярская, включая многочасовую работу за компьютером, и т.п.).
   Понятно, что важнейшее место в диагностике, распознавании возможных причин развития и характера синдрома БНС имеет тщательный сбор анамнеза болезни и жизни пациента.
   Значительно реже, чем так называемый первичный, доброкачественный, синдром БНС оказывается вторичным по отношению к другой, иногда весьма серьезной патологии. В целом считается, что у 4% больных БНС может быть связана с компрессионными переломами тел позвонков различного генеза, у 3% – со спондилолистезом, у 0,7% – со злокачественным процессом, у 0,3% – с анкилозирующим спондилитом и у 0,1% – с остеомиелитом позвоночника.
   Кроме того, БНС может быть связанной с серьезными сосудистыми процессами, например аневризмой брюшной аорты, забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях и др. Боль в спине может носить характер иррадиирующей при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др).
    Естественно, что врачу, к которому обратился пациент по поводу БНС, необходимо, попытавшись прежде всего ослабить болевые ощущения последнего с помощью достаточно эффективных и максимально безопасных средств, разобраться в причине и характере возникшего (или усилившегося) болевого синдрома. Врач как минимум должен понять, имеет ли он дело с “обычным” первичным синдромом БНС? Когда он в этом удостоверился, тогда и он, и пациент могут быть относительно спокойными и уверенными в выздоровлении или по крайней мере в значительном улучшении состояния в течение ближайших недель или даже дней, особенно при соблюдении больным рекомендаций по режиму и лечению.
   Однако совсем другой врачебной тактики требуют пациенты, у которых БНС, имеет характер вторичного синдрома. Здесь необходимы серьезные, подчас срочные, мероприятия, направленные на выяснение первопричины развития синдрома БНС и проведение адекватного терапевтического или хирургического лечения, которое обычно осуществляет соответствующий специалист.
   При подтверждении или обоснованном подозрении на наличие у пациента одной из специфических причин развития вторичного БНС врач общей практики должен направить его к соответствующему специалисту, причем при таких заболеваниях, как онкологические, инфекционные (в том числе туберкулез), неврологические (синдром "конского хвоста" и др.), сосудистые (аневризма брюшной аорты и др.), травматологические и ортопедо-хирургические (перелом позвоночника, большие грыжи межпозвоночного диска), ревматические (анкилозирующий спондилит и др.), незамедлительно.
   Но даже в этих случаях на этапе первичного обследования пациенту с синдромом БНС должна быть оказана первая симптоматическая помощь, направленная на ликвидацию (уменьшение интенсивности) боли.   

Лечение БНС
   
Лечение БНС складывается из:

   Общепризнано, что в период появления (усиления) БНС больного следует перевести на щадящий домашний режим. Однако пребывание в постели не должно превышать 2–5 дней, ибо доказано положительное влияние ранней двигательной активации пациента, возобновление им обычного объема физиологических движений, приводящего к существенно более раннему восстановлению пациента по сравнению с тем, если бы он продолжал соблюдать постельный режим или только лежа выполнял упражнения, направленные на укрепление мышц спины.
   На ранних этапах лечения в домашних условиях возможно местное применение умеренного сухого тепла или ( в случаях остро возникшей механической БНС) – холода (грелка со льдом на поясницу до 15–20 мин 4–6 раз в день). Обезболиванию может также способствовать фиксация нижней половины туловища (с помощью плотной круговой повязки или поясничного бандажа, однако последним не следует "увлекаться" в связи с опасностью нежелательного снижения тонуса и даже атрофии мышц поясницы).
   В период острой боли обязательно подключение медикаментозных препаратов. Среди них кроме ненаркотического безрецептурного анальгетика парацетамола (дозировка для взрослого по 600–1000 мг 3–4 раза в день) в первую очередь применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
   В начале лечения остро возникшей БНС нередко практикуется – в течение максимум 2 дней – парентеральное введение таких НПВП, как вольтарен (75 мг в 1 ампуле глубоко внутримышечно 1–2 раза в сутки), кеторол ( кеторолак) (по 30 мг в 1 ампуле внутримышечно до 2–3 раза в сутки.) и др.
   Сохраняющаяся интенсивность боли и необходимость ее скорейшего снижения может потребовать также назначения анальгетиков центрального действия.
   После или совместно с указанными выше формами препаратов с ожидаемым достаточно быстрым и выраженным эффектом, применяемыми, как правило, в первые дни развития БНС, широко и обычно достаточно продолжительно используются различные пероральные НПВП, а также миорелаксанты (см. таблицу).

Основные НПВП и миорелаксанты для лечения БНС

Препарат

Разовая доза, мг per os

Cуточная доза,мг

Кратность приема в сутки

НПВП

Аспирин

500–1000

4000–5000

4–5

Вольтарен

25–50 мг, ретардная форма–100 мг

150–200

2–4

Ибупрофен

400–600

3200

3–4

Индометацин, метиндол

25–50

200

2–4

Кеторол, кеторолак

10–30

120

4

Напроксен

250–500

1000

2

Нимесил, Нимулид, Найз

100

200–400

2–4

Пироксикам

1–4

20

4–5

Миорелаксанты

Баклофен

5

20–25

4–5

Клоназепам

0,5–2,0

4

2– 4

Мидокалм

150

450

3

Сирдалуд

2–4

12–16

3–4


   Естественно, что при назначении как НПВП, так и миорелаксантов в каждом конкретном случае необходимо учитывать известные противопоказания и ограничения к их применению и проводить тщательный мониторинг возможных нежелательных явлений и осложнений. В этой связи особую осторожность следует проявлять при назначении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах или индометацина как препаратов с максимальной опасностью развития осложнений, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно у лиц старшего возраста. И наоборот, длительное лечение при затянувшейся или хронической БНС таким препаратом, как Вольтарен и некоторыми другими, чревато меньшим числом осложнений, включая серьезные.
   Удобной лекарственной формой для ряда больных с БНС являются суппозитории (например, свечи с Вольтареном). Однако необходимо помнить, что системное действие ректально вводимых НПВП, в частности на ЖКТ, такое же, как при приеме препаратов per os.
   Большие проблемы для врача, как отмечалось выше, могут создавать пациенты (чаще – пациентки) с так называемой функциональной, или невыясненной, БНС, при которой главенствующую роль играют психосоциальные факторы. Больные этой категории обычно не отвечают адекватно на анальгетики, НПВП, миорелаксанты, средства для местной терапии и т.п. При их ведении может потребоваться консультация психолога или даже психиатра, помощь психотерапевта. У них же чаще, чем в при обычной, но торпидной к терапии механической БНС, имеются относительные показания к назначению антидепрессантов (например, амитриптилина до 75–150 мг/сут) и антиконвульсантов (например, карбамазепин или финлепсин – до 1,0 г /сут). Имеются наблюдения, что в некоторых случаях острейшие,"стреляющие "боли в области поясницы и нижних конечностей успешнее поддаются лечению антиконвульсантами по сравнению с анальгетиками и НПВП.
   Особого внимания заслуживают больные с системным остеопорозом (ОП), число которых ввиду известных негативных демографических процессов постоянно увеличивается, приобретая масштабы "тихой эпидемии". ОП – сложная междисциплинарная проблема. Однако семейному врачу общей практики, обслуживаемые контингенты которого имеют, как правило, значительную прослойку женщин в постменопаузальном периоде, а также лиц пожилого и старческого возраста, т.е. лиц с высокими факторами риска развития ОП, ежедневно приходится решать практические проблемы своих пациентов, связанные с этой патологией. Одной из них является боль в спине, обусловленная ОП позвоночника и часто компрессионными переломами тел позвонков. Не останавливаясь на вопросах диагностики ОП, укажем, что при лечении болевого синдрома при ОП-спондилопатии помимо названных выше симптоматических препаратов необходимо применение антиостеопоротических средств.
    По мере стихания остроты боли и расширения двигательной активности пациента подключают ЛФК, массаж. Больным с хронической или часто рецидивирующей БНС рекомендуют бальнео- и грязелечение, применение других санаторно-курортных физических факторов, хотя последние нередко требуют серьезного научного обоснования своей эффективности.
   В комплекс лечения и профилактики обострений БНС должно входить обучение больного правильному стереотипу движений, исключающему резкие повороты, наклоны, односторонние нагрузки, неподготовленный подъем тяжестей, длительное неподвижное сидение и т.п., при обязательном сохранении целесообразной физической активности. Естественна рекомендация по возможности избегать переохлаждений. При наличии плоскостопия показано ношение специально подобранных (изготовленных) супинаторов.
   Выше отмечалось, что в целом так называемый синдром первичной мышечно-скелетной БНС относится к разряду доброкачественных, склонных к саморазрешению патологических состояний. Однако далеко не всегда полное излечение происходит даже на фоне адекватного лечения. При этом причины обострений или, что наиболее неблагоприятно, хронизации процесса часто бывают непонятными и могут потребовать длительного и сложного диагностического процесса.
   У ряда пациентов с хроническим или часто обостряющимся синдромом БНС и наличием неблагоприятных профессиональных факторов приходится ставить вопрос о смене рода занятий или даже о прекращении трудовой деятельности. Такую ситуацию, однако, следует рассматривать как крайнюю и маложелательную, ибо она усугубляет психологические, социальные, семейные и финансовые проблемы пациента и закрепляет его статус хронического инвалида.
   Сложный вопрос о хирургическом лечении БНС требует квалифицированного решения (после тщательного обследования) с участием невропатологов, нейрохирургов, ортопедов, а также ревматологов и терапевтов. В качестве показаний к оперативному лечению должны рассматриваться, в частности, грыжи межпозвонковых дисков с постоянным или часто рецидивирующим выраженным болевым синдромом, нарастающей неврологической симптоматикой и неэффективностью консервативной терапии.
   Из вышесказанного должно стать ясным, что вопросы сущности БНС и ее лечения могут представляться простыми и даже банальными только при поверхностном подходе к ним. На самом деле, при появлении такого больного врач должен одновременно решать две задачи: во-первых, уменьшить страдания пациента, т.е. снять болевой синдром, и, во-вторых, не пропустить потенциально опасные состояния.



В начало
/media/provisor/05_03/15.shtml :: Wednesday, 19-Oct-2005 22:04:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster